覃菊玲 張 銘 馬 玲 李 莉 史 蕾

武漢大學(xué)中南醫(yī)院(430071)

胚胎移植是體外受精-胚胎移植技術(shù)(IVF-ET)的關(guān)鍵環(huán)節(jié)之一。如何模擬人體輸卵管和子宮內(nèi)部環(huán)境，創(chuàng)造一個安全、穩(wěn)定但卻高效的胚胎移植環(huán)境一直研究重點。研究證實，人體輸卵管和子宮內(nèi)存在透明質(zhì)酸，其與胚胎種植關(guān)系密切[1]。透明質(zhì)酸移植液是富含高濃度透明質(zhì)酸和其他營養(yǎng)物質(zhì)的移植液[2]。與常規(guī)培養(yǎng)液相比對臨床結(jié)局的影響報道不一。因此本研究通過檢索不同移植液在移植過程中的應(yīng)用并進行meta分析，探討富含透明質(zhì)酸移植液與常規(guī)培養(yǎng)液，對臨床結(jié)局的影響。

1 資料與方法

1.1 文獻納入與排除標(biāo)準

納入標(biāo)準：隊列研究或病例對照研究；不孕癥患者通過IVF獲得胚胎并進行移植。主要結(jié)局指標(biāo)包括臨床妊娠率、種植率、活產(chǎn)率、分娩率、流產(chǎn)率、多胎妊娠率、異位妊娠率或出生體重中的一項或幾項。排除標(biāo)準：研究類型不符合、資料不完整、無法提取原始數(shù)據(jù)、數(shù)據(jù)來源不清晰的研究；無對照組的病例研究、綜述、會議、meta分析、重復(fù)發(fā)布或低質(zhì)量文獻；研究非中、英文或失訪人數(shù)>20%的研究。

1.2 方法

1.2.1檢索策略計算機初檢，檢索中國生物醫(yī)學(xué)文獻(CBM)、中國知網(wǎng)(CNKI)、維普(VIP)、萬方等中文數(shù)據(jù)庫以及PubMed、Cochrane Library、EMbase等英文數(shù)據(jù)庫，檢索時限為建庫至2020年4月，同時手工檢索會議資料以及追溯納入文獻的參考文獻。中文檢索詞包括：體外受精-胚胎移植、輔助生殖技術(shù)、卵胞漿內(nèi)單精子顯微注射、透明質(zhì)酸、胚胎移植等。英文檢索詞包括In vitro fertilization-embryo transfer(IVF-ET) 、Assisted Reproduction Technology(ART)、intracytoplasmic sperm injection、ICSI、Hyaluronan、Hyaluronic acid(HA)、Embryo Glue等，以及主題詞與自由詞結(jié)合的方式組合檢索。檢索限中文和英文。

1.2.2文獻篩選和質(zhì)量評價資料提取與質(zhì)量評價篩選由2位信息員獨立進行，意見不一致時提交第三方討論決定。檢索中英文數(shù)據(jù)庫后初篩得到相關(guān)文獻139篇，通過文獻管理軟件NoteExpress剔除重復(fù)文獻后再閱讀標(biāo)題和摘要，剔除明顯不相關(guān)文獻、綜述性文獻、病例報道、單純性文章共113篇，剩余26篇文獻下載并閱讀全文。經(jīng)篩選及評估后，剔除無法獲得原始數(shù)據(jù)、數(shù)據(jù)不能提取及會議文獻5篇，最終納入文獻21篇(10854個周期)。文獻確定后根據(jù)紐卡斯?fàn)?渥太華量表(NOS)[3]行方法學(xué)質(zhì)量評價，NOS滿分為9分，≥6分為高質(zhì)量文獻。對符合質(zhì)量要求的文獻進行信息提取，包括作者姓名、發(fā)表年份、研究類型、干預(yù)方式和數(shù)據(jù)結(jié)果等。見表1。

表1 納入文獻的基本信息

第一作者 年份國家例數(shù)(T/C)胚胎類型 干預(yù)措施 觀察組 對照組 結(jié)局指標(biāo)*NOS評分劉輝[12]2013中國711/806新鮮;卵裂和囊胚透明質(zhì)酸移植液常規(guī)培養(yǎng)液①②③⑤⑥9Check JH[13]2012美國41/41新鮮和冷凍;卵裂期透明質(zhì)酸移植液常規(guī)培養(yǎng)液①②⑦6Singh N[14]2015印度42/42新鮮;卵裂期透明質(zhì)酸移植液常規(guī)培養(yǎng)液①②④9Hazlett WD[15]2011美國116/107新鮮;卵裂和囊胚透明質(zhì)酸移植液常規(guī)培養(yǎng)液①②8Nakagawa K[16]2012日本158/156新鮮和冷凍;卵裂期透明質(zhì)酸移植液常規(guī)培養(yǎng)液①②⑤8Hambiliki F[17]2010瑞典199/226冷凍;卵裂期透明質(zhì)酸移植液常規(guī)培養(yǎng)液①②⑤⑦8Friedler S[18]2007以色列51/50新鮮;卵裂期透明質(zhì)酸移植液常規(guī)培養(yǎng)液①②④⑤⑥⑦8Urman B[19]2008土耳其639/643新鮮;卵裂和囊胚透明質(zhì)酸移植液常規(guī)培養(yǎng)液①②④⑤9金銳[20]2015中國119/160冷凍;卵裂和囊胚透明質(zhì)酸移植液常規(guī)培養(yǎng)液①②④⑤⑥8呂睿[21]2014中國296/330新鮮;卵裂期透明質(zhì)酸移植液常規(guī)培養(yǎng)液①②③④⑤⑥⑧8韓瑞剛[22]2015中國164/187冷凍;卵裂期透明質(zhì)酸移植液常規(guī)培養(yǎng)液①②④8

1.2.3統(tǒng)計學(xué)分析采用Cochrane協(xié)作網(wǎng)的RevMan 5.3軟件進行meta分析，對提取的數(shù)據(jù)進行定量統(tǒng)計，合并后繪制森林圖。連續(xù)型變量資料采用加權(quán)均數(shù)差(WMD)為效應(yīng)量指標(biāo)，二分類變量采用比值比(OR)為效應(yīng)量指標(biāo)，各效應(yīng)量均提供95%CI。納入的研究結(jié)果間異質(zhì)性檢驗采用χ2檢驗進行分析(檢驗水準為α=0.1)，并結(jié)合I2定量評估異質(zhì)性大小。

1.2.4敏感性分析及偏倚分析I2<50%，提示各研究結(jié)果間同質(zhì)性好，選用固定效應(yīng)模型進行meta分析；I2>50%，提示各研究結(jié)果間存在統(tǒng)計學(xué)差異，則采用隨機效應(yīng)模型進行分析，明顯的臨床異質(zhì)性再進行亞組分析。本文使用漏斗圖的方式從直觀上識別發(fā)表偏倚

2meta分析結(jié)果

2.1 臨床妊娠率

所納入的所有研究均報道了使用富含透明質(zhì)酸移植液組(觀察組)與使用常規(guī)培養(yǎng)液為移植液組(對照組)相比臨床妊娠情況，異質(zhì)性檢驗I2=63%，采用隨機效應(yīng)模型進行meta分析。結(jié)果顯示OR=1.34，95%CI 1.16～1.54，說明觀察組臨床妊娠率較對照組增加。見圖1。

圖1 兩組臨床妊娠率的meta分析

2.2 種植率

有19項研究報道了觀察組與對照組相比胚胎種植率，異質(zhì)性檢驗I2=72%，采用隨機效應(yīng)模型進行meta分析。結(jié)果顯示OR=1.43，95%CI 1.25～1.64，提示觀察組種植率較對照組增加.見圖2。

圖2 兩組組種植率的meta分析

2.3 活產(chǎn)率

有6項研究報道了觀察組與對照組為移植液相比活產(chǎn)率情況，異質(zhì)性檢驗I2=56%，采用隨機效應(yīng)模型進行meta分析。結(jié)果顯示OR=1.08，95%CI 0.84～1.39，兩組相比活產(chǎn)率無差異。見圖3。

圖3 兩組活產(chǎn)率的meta分析

2.4 多胎妊娠率

有14項研究報道了觀察組與對照組相比多胎妊娠率的情況，異質(zhì)性檢驗I2=42%，采用固定效應(yīng)模型進行meta分析。結(jié)果顯示OR=1.50，95%CI 1.27～1.78，觀察組的多胎妊娠率較對照組增加。見圖4。

圖4 兩組多胎妊娠率的meta分析

2.5 流產(chǎn)率

有14項研究報道了觀察組與對照組相比流產(chǎn)率的情況，異質(zhì)性檢驗I2=54%，采用隨機效應(yīng)模型進行meta分析。結(jié)果顯示OR=1.01，95%CI 0.72～1.40，兩組流產(chǎn)率無差異。見圖5。

圖5 兩組流產(chǎn)率的meta分析

2.6 異位妊娠率

有9項研究報道了觀察組與對照組相比異位妊娠率的情況，異質(zhì)性檢驗I2=32%，采用固定效應(yīng)模型進行meta分析。結(jié)果顯示OR=0.52，95%CI 0.36～0.74，觀察組的異位妊娠率較對照組降低。見圖6。

圖6 兩組異位妊娠率的meta分析

2.7 分娩率

有6項研究報道了觀察組與對照組相比分娩率的情況，異質(zhì)性檢驗I2=63%，采用隨機效應(yīng)模型進行meta分析。結(jié)果顯示OR=1.19，95%CI 0.78～1.80，兩組分娩率無差異。見圖7。

圖7 兩組分娩率的meta分析

2.8 出生體重

有2項研究報道了觀察組與對照組相比出生體重的情況，異質(zhì)性檢驗I2=86%，采用隨機效應(yīng)模型進行meta分析。結(jié)果顯示：WMD=0.21，95%CI -0.25～0.67，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.37)，兩組出生體重?zé)o差異。見圖8。

圖8 兩組出生體重(g)的meta分析

2.9 亞組分析

所納入的研究中根據(jù)胚胎體外發(fā)育時間，胚胎類型分為卵裂期胚胎和囊胚；根據(jù)胚胎是否經(jīng)過凍融又分為新鮮周期胚胎和凍融胚胎，根據(jù)胚胎類型在臨床妊娠率和種植率方面又進行了亞組分析，結(jié)果顯示，富含透明質(zhì)酸移植液的使用，可以顯著提高新鮮卵裂期胚胎的臨床妊娠率和種植率，同時提高凍融卵裂期胚胎的種植率；而對于囊胚使用效果不顯著。見圖9，10。

圖9 兩組臨床妊娠率的亞組分析

圖10 兩組種植率的亞組分析

2.10 偏倚分析

如圖11所示，樣本量分布比較集中，呈現(xiàn)較對稱的漏斗狀，表示無明顯發(fā)表偏倚。

圖11 發(fā)表偏倚漏斗圖

3 討論

目前國內(nèi)外移植過程中胚胎的移植液主要分兩種，一種是使用常規(guī)培養(yǎng)液為載體，即挑選出將要移植的胚胎直接從培養(yǎng)液進入宮腔；另一種為富含透明質(zhì)酸的移植液，即將要移植的胚胎由常規(guī)培養(yǎng)液轉(zhuǎn)移到富含透明質(zhì)酸的液體中，再進入宮腔。

研究[4-6]發(fā)現(xiàn)，胚胎移植液對胚胎的種植成功有影響，卵泡液、輸卵管液及子宮液中富含透明質(zhì)酸 (HA)，HA主要分布于宮頸黏液、卵丘、卵泡液和精漿中，在胚胎種植期，輸卵管和子宮內(nèi)的含量顯著增加，故推測它對胚胎的種植起積極作用，因此在常規(guī)培養(yǎng)液的基礎(chǔ)上添加透明質(zhì)酸，以助于改善臨床結(jié)局。HA可能通過以下幾種機制促進胚胎著床：促進細胞-細胞和細胞-基質(zhì)的黏附；促進移植液成分快速自然的擴散到子宮分泌物中，具有更高的黏附性；表面黏附受體CD44，子宮內(nèi)膜也表達該受體。富含HA移植液模仿人體輸卵管和子宮內(nèi)環(huán)境，支持胚胎從游離到種植及在種植過程中所需的營養(yǎng)成分[2]，但其對臨床結(jié)局的影響各研究結(jié)果存在著差異。有學(xué)者研究認為富含HA的移植液能顯著提高臨床妊娠率及種植率[1，7-8]；相反有學(xué)者認為富含HA的移植液對臨床妊娠率及種植率無影響[2，9]，不能提高凍融周期的臨床妊娠率、降低流產(chǎn)率[10]。李微等[11]認為在反復(fù)妊娠失敗的患者中使用該移植液，對妊娠結(jié)局的影響不大。甚至有學(xué)者認為，常規(guī)培養(yǎng)液作為卵裂期胚胎移植液在胚胎流產(chǎn)率和胚胎活產(chǎn)率指標(biāo)方面具有優(yōu)勢[12]；也有學(xué)者研究認為兩組在活產(chǎn)率方面無差異[5，13]。

到目前為止，尚無研究將富含HA的移植液與常規(guī)培養(yǎng)液進行有效全面客觀地評價，也無循證醫(yī)學(xué)證據(jù)推薦其使用與否，但是臨床工作中卻仍在應(yīng)用，查找文獻發(fā)現(xiàn)其對臨床結(jié)局的影響報道不一，因此本研究檢索不同移植液在移植過程中的應(yīng)用。對文獻進行初步篩選后通過紐卡斯?fàn)?渥太華(NOS)量表進行質(zhì)量分析，挑選質(zhì)量較高文獻進行系統(tǒng)評價，以期為臨床應(yīng)用提供指導(dǎo)。

本meta分析結(jié)果顯示，IVF-ET助孕過程中，富含HA的移植液可以顯著提高臨床妊娠率、種植率，降低異位妊娠率，尤其可改善新鮮周期卵裂期胚胎的妊娠結(jié)局，也會提高凍融卵裂期胚胎的種植率，而對于囊胚使用效果不顯著，同時不會增加流產(chǎn)率，但有增加多胎妊娠率的風(fēng)險，而對活產(chǎn)率及新生兒出生體重?zé)o影響。推測可能的原因是胚胎移植液中的HA能使宮腔內(nèi)分泌物相關(guān)成分進入細胞間隙，與蛋白質(zhì)結(jié)合形成蛋白凝膠，將細胞粘附在一起，保護細胞不受病原菌侵害，并加速胚胎在宮腔內(nèi)的發(fā)育和種植[14]。同時，HA是增殖細胞和遷移細胞胞外基質(zhì)的主要成分，其及降解產(chǎn)物可以對這個過程進行免疫調(diào)節(jié)，促進著床部位血管的生成，從而提高胚胎的種植能力[23]。在胚胎組織中，HA具有抗病毒和抗免疫排斥的作用，保護胚胎在種植過程中免受母體對半異體的免疫排斥。

在提高子宮內(nèi)膜容受性，排除宮腔及盆腔病變以改善胚胎種植環(huán)境，通過選擇性的囊胚移植、胚胎植入前的遺傳學(xué)篩查等技術(shù)提高胚胎植入能力的同時，使用富含透明質(zhì)酸的移植液對提高胚胎種植率并改善妊娠結(jié)局也是行之有效的辦法之一。胚胎的植入過程受多種因素的共同影響，關(guān)于胚胎的自身原因、母體的免疫因素、胚胎種植的宮腔環(huán)境、移植技術(shù)的規(guī)范操作等影響，并針對其相關(guān)因素采取相應(yīng)的治療措施仍需要進一步深入的研究。關(guān)于富含透明質(zhì)酸移植液對母兒的安全性及規(guī)范其臨床應(yīng)用的范圍等問題亦是需要進一步研究、探討和重視的。

本研究同時存在著一定的局限性：①研究結(jié)果的可靠性很大程度依賴于納入文獻的質(zhì)量，本分析中各實驗的研究對象有囊胚，有卵裂期胚胎，有新鮮胚胎，也有凍融胚胎，研究對象之間的一致性相對較差，有一定的選擇性偏倚；②由于所納入的研究有回顧性分析，也有隨機對照實驗，而隨機對照實驗有些未規(guī)范盲法的使用，因此存在一定的測量偏倚，實驗結(jié)果可能缺乏一定的客觀性；③本系統(tǒng)評價僅納入中文或英文發(fā)表的研究，因語言困難未能納入其他語種的文獻故可能產(chǎn)生語言偏倚；④一般情況結(jié)果有顯著差異的研究實驗更易在外文期刊發(fā)表，而未發(fā)表的研究及摘要形式發(fā)表的研究為結(jié)果無顯著性差異的研究可能性更大，因此可能存在發(fā)表偏倚；⑤無一篇文獻估算樣本含量，可能造成統(tǒng)計學(xué)上的檢驗效能低下。因此，在今后的研究中需要進一步開展設(shè)計嚴格的大樣本的隨機對照實驗進行臨床療效的評價。