羅武強(qiáng) 黃建忠 肖 信 李麗麗 孔 旻

(廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院視光科，南寧市 530021，電子郵箱：lwq820@126.com)

瞳孔檢查是各種屈光手術(shù)[1-2]、角膜塑形術(shù)[3]的必要檢查步驟，也是診斷多種眼病(如Adie瞳孔[4]、弱視[5]等)的輔助指標(biāo)。雖然臨床醫(yī)生非常注重觀察病理狀態(tài)下瞳孔大小、形態(tài)以及對(duì)稱情況的變化[6]，但生理狀態(tài)下瞳孔大小的正常參考值以及瞳孔不等正常參考值甚少有人關(guān)注。為此，本研究采用手持式客觀驗(yàn)光儀對(duì)南寧市4～12 歲兒童進(jìn)行橫斷面調(diào)查，以了解該年齡段兒童瞳孔大小發(fā)育規(guī)律及瞳孔不等的患病情況，為臨床提供參考。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 于2014 年4～7月,采用整群隨機(jī)抽樣法，隨機(jī)抽取南寧市5所學(xué)校，共1 448名兒童作為研究對(duì)象。實(shí)際完成檢查者1 381名，受檢率為95.4%。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)年齡4～12歲；(2)家長(zhǎng)簽署知情同意書(shū)，兒童能配合完成所有檢查者。剔除自身免疫病、先天性全身綜合征以及影響瞳孔大小的全身性疾病患兒。受檢的1 381名兒童中有4例因存在全身性疾病被剔除，最終1 377名兒童納入分析。其中男童736名(53.45%)，女童641 名(46.55%)；年齡4～12[7.90(6.00,10.40)]歲；等效球鏡為-6.91～4.21[0.47(-0.05,0.86)]D。

1.2 方法 所有受檢兒童均接受視力、屈光度、瞳孔大小、屈光介質(zhì)、眼底和眼位檢測(cè)。視力測(cè)定采用標(biāo)準(zhǔn)對(duì)數(shù)視力表(廣州視加公司，型號(hào)：SJ-LED-01)，檢測(cè)距離為5 m。屈光介質(zhì)采用手持裂隙燈檢測(cè)，眼底檢測(cè)采用直接檢眼鏡，采用角膜映光法、交替遮蓋和遮蓋-去遮蓋法檢查眼位，瞳孔直徑和屈光度采用手持式驗(yàn)光儀(德國(guó)PlusoptiX公司，型號(hào)：A09)進(jìn)行檢測(cè)。瞳孔直徑和屈光度檢測(cè)環(huán)境設(shè)在半暗室內(nèi)，所有受檢者先在半暗室適應(yīng)5 min后進(jìn)行檢測(cè)，檢測(cè)由同1名醫(yī)師完成。瞳孔不等定義為雙眼瞳孔直徑差值≥0.4 mm[7]。

2 結(jié) 果

2.1 等效球鏡 1 377例受檢兒童中，右眼和左眼的等效球鏡分別為[0.45(-0.07，0.85)]D和[0.54(-0.01，0.93)]D，左眼和右眼的等效球鏡值呈正相關(guān)(rs=0.859，P<0.001)。雙眼的等效球鏡值均與年齡呈負(fù)相關(guān)(rs右眼=-0.678，rs左眼=-0.681，均P<0.001)，但與性別不存在相關(guān)性(rs右眼=0.121，P右眼=0.251；rs左眼=0.119，P左眼=0.263)。

2.2 瞳孔直徑 右眼和左眼的瞳孔直徑分別為(5.87±0.72)mm和(5.82±0.73)mm，左、右眼瞳孔直徑呈正相關(guān)(r=0.929，P<0.001)，且兩者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=6.903，P<0.001)。雙眼的瞳孔直徑與年齡均呈正相關(guān)(rs右眼=0.232，P右眼=0.009；rs左眼=0.241，P左眼=0.007)，但與性別不存在相關(guān)性(rs右眼=0.033，P右眼=0.437；rs左眼=0.045，P左眼=0.381)。

2.3 瞳孔不等 所有受檢兒童兩眼瞳孔直徑差值為[0.17(0.08，0.31)] mm，瞳孔不等最大值為1.5 mm。瞳孔直徑差值<0.4 mm、0.4～0.9 mm和>0.9 mm的人數(shù)分別為1 187、187和3人，分別占總受檢人數(shù)的86.2%、13.6和0.2%，瞳孔不等患病率為13.8%(190/1 377)。見(jiàn)圖1。

圖1 PlusoptiX A09手持式驗(yàn)光儀的屈光度、瞳孔直徑和瞳距測(cè)量結(jié)果

3 討 論

隨著瞳孔檢查在屈光手術(shù)、角膜塑形術(shù)、生理性瞳孔不等大、定量相對(duì)性瞳孔傳入障礙和描繪視野等領(lǐng)域的應(yīng)用[6]，其臨床重要性逐漸被臨床醫(yī)生所認(rèn)識(shí)。以往臨床上常規(guī)應(yīng)用直尺、半圓板和瞳孔測(cè)量尺檢查瞳孔，但存在測(cè)量可重復(fù)性差、精確度低、容易引起近反射導(dǎo)致測(cè)量結(jié)果偏小等不足[8]。近年來(lái)以計(jì)算機(jī)為基礎(chǔ)的紅外線技術(shù)為瞳孔檢查帶來(lái)了新變革，出現(xiàn)了諸多瞳孔測(cè)試儀[9-10]。PlusoptiX A09作為一種手持式驗(yàn)光儀，既能同時(shí)測(cè)量雙眼屈光度，又能檢查眼位和瞳孔大小(見(jiàn)圖1)，在小兒眼病篩查及診斷中具有廣闊的應(yīng)用前景[11]。

本研究應(yīng)用PlusoptiX A09手持式驗(yàn)光儀對(duì)南寧市4～12歲兒童進(jìn)行調(diào)查，發(fā)現(xiàn)南寧市4～12歲兒童雙眼等效球鏡值均與年齡呈負(fù)相關(guān)(均P<0.05)，但與性別均不存在相關(guān)性(均P>0.05)，與既往研究結(jié)果[12]一致，提示4～12歲兒童隨著年齡的增加，屈光度總體趨向于近視化，即遠(yuǎn)視度數(shù)不斷減少，近視度數(shù)逐步增長(zhǎng)。在瞳孔直徑大小方面，南寧市4～12歲兒童的右眼和左眼的瞳孔直徑分別為(5.87±0.72) mm和(5.82±0.73)mm，與Silbert等[11]對(duì)1 306例17歲以下兒童的調(diào)查結(jié)果(右眼為5.75 mm，左眼為5.76 mm)相近，但高于Boev等[13]對(duì)90例1～18歲兒童的調(diào)查結(jié)果(雙眼平均為4.11 mm)，可能原因?yàn)椋罕狙芯考{入的兒童來(lái)自學(xué)校，Silbert等[11]納入的兒童來(lái)自社區(qū)，而B(niǎo)oev等[13]納入的兒童來(lái)自醫(yī)院，前兩者是以人群為基礎(chǔ)的研究，而后者是以醫(yī)院為基礎(chǔ)的研究。

瞳孔大小是否隨著年齡的增長(zhǎng)而變化目前還存在爭(zhēng)議。Usui等[14]發(fā)現(xiàn)成人的瞳孔直徑有隨著年齡的增長(zhǎng)而變小的趨勢(shì)。Boev等[13]對(duì)18歲以下兒童進(jìn)行瞳孔大小檢測(cè)，發(fā)現(xiàn)瞳孔直徑由2歲時(shí)的3.83 mm增加到6歲時(shí)的4.11 mm，再減小到12歲以后的3.83 mm，即瞳孔大小與年齡的變化趨勢(shì)不一致。然而，Silbert等[11]和MacLachlan等[15]的研究表明至少在19歲前瞳孔直徑隨年齡增長(zhǎng)而增大。本研究結(jié)果顯示，瞳孔直徑隨著年齡增長(zhǎng)而增大(P<0.05)，與Silbert等[11]和MacLachlan等[15]的結(jié)論一致，提示4～12歲兒童的瞳孔直徑仍處在逐漸增大的發(fā)育過(guò)程中。同時(shí)本研究結(jié)果還顯示，瞳孔直徑不存在性別差異，這與其他報(bào)道[11]相似。

本研究中，南寧市4～12歲兒童兩眼瞳孔直徑差值為[0.17(0.08，0.31)]mm，瞳孔不等最大值為1.5 mm。參照雙眼瞳孔直徑大小相差≥0.4 mm為生理性瞳孔不等的標(biāo)準(zhǔn)[7]，本研究中瞳孔不等患病率為13.8%(190/1 377)，遠(yuǎn)低于Silbert等[11]報(bào)道的19.07%及Lam等[16]報(bào)道的18.75%，但高于Terveen 等[17]報(bào)道的0.3%?？紤]到Silbert等[11]與Lam等[16]的研究對(duì)象來(lái)自臨床受檢人群，與本研究數(shù)據(jù)的可比性較差。而與Terveen等[17]同樣來(lái)自普通人群的調(diào)查數(shù)據(jù)相比，本研究瞳孔不等患病率為其46倍，提示南寧市4～12歲兒童的瞳孔不等患病率高，其原因有待進(jìn)一步研究探討。

眾所周知，瞳孔直徑測(cè)量容易受到環(huán)境照明[18]、近感知調(diào)節(jié)[18]和暗適應(yīng)[19]等因素的影響。為了減少測(cè)量誤差，本研究的瞳孔直徑檢測(cè)設(shè)在半暗室環(huán)境中，檢測(cè)前讓兒童在半暗室適應(yīng)5 min，且PlusoptiX A09手持式驗(yàn)光儀檢測(cè)距離為1 m，均能有效減少受檢者的近感知調(diào)節(jié)對(duì)瞳孔直徑的影響。然而，受限于現(xiàn)場(chǎng)條件，本研究未能采用照度計(jì)對(duì)環(huán)境照明進(jìn)行量化。此外，國(guó)外諸多研究納入的對(duì)象為0～19歲兒童，而本研究?jī)H納入了4～12歲兒童，因此本研究所得的瞳孔直徑隨年齡變化的結(jié)論具有一定局限性。總之，本研究發(fā)現(xiàn)南寧市4～12歲兒童瞳孔不等的患病率高，值得小兒眼科醫(yī)生、校醫(yī)及婦幼保健人員關(guān)注。