王懷艷 禹菲菲 李紅

隨著我國(guó)居民生活水平的不斷提升，其對(duì)醫(yī)療服務(wù)的需求也呈現(xiàn)出精細(xì)化、多樣化，確保患者就診服務(wù)質(zhì)量已成為醫(yī)院管理不斷完善的重要目標(biāo)[1]?；純鹤鳛檩^特殊的就診群體，具有年齡小、診治耐受性較差，容易對(duì)一些輔助檢查產(chǎn)生應(yīng)激反應(yīng)；其次，家長(zhǎng)對(duì)患兒存在過度保護(hù)現(xiàn)象，導(dǎo)致護(hù)患、醫(yī)患糾紛發(fā)生率較高，不同程度上阻礙了疾病診療[2]。 卡諾模型最早由東京理工大學(xué)提出，是一項(xiàng)針對(duì)服務(wù)質(zhì)量分類以及優(yōu)先排序的管理工具，包括5個(gè)需求點(diǎn)，即基本、期望、興奮、無差異以及反向需求，能夠?yàn)榉?wù)措施提供優(yōu)化和改進(jìn)作用[3]?？ㄖZ模型在醫(yī)療領(lǐng)域主要用于識(shí)別患者或患兒家長(zhǎng)對(duì)護(hù)理的需求，既往主要用于住院患者，在門診，尤其是患兒門診管理流程的改進(jìn)還鮮有報(bào)道[4]。為進(jìn)一步提升患兒就診的護(hù)理滿意度，我院特需門診將卡諾模型用于兒童門診護(hù)理管理流程改進(jìn)，獲得了良好的效果。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

將2017年2月—2018年8月本院就診患兒及家長(zhǎng)45例作為對(duì)照組，2018年9月—2020年2月本院患兒及家長(zhǎng)45例作為觀察組。納入條件：患兒年齡2~6歲；均由家長(zhǎng)陪同就診；家長(zhǎng)具有初中及以上文化水平；患兒為非精神疾??；語(yǔ)言、認(rèn)知能力基本正常；經(jīng)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。排除條件：已辦理住院的患兒；陪同家長(zhǎng)為非父母；入院時(shí)情緒激動(dòng)、配合度較差。對(duì)照組患兒中男25例，女20例；年齡2~6歲，平均3.89±0.32歲；患兒家長(zhǎng)最高學(xué)歷：初中8例，高中/中專12例，大專/本科20例，研究生5例。觀察組患兒中男27例，女18例；年齡1~6歲，平均3.83±0.29歲；患兒家長(zhǎng)最高學(xué)歷：初中6例，高中/中專13例，大專/本科21例，研究生5例。兩組患兒資料及家長(zhǎng)學(xué)歷比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

1.2 干預(yù)方法

1.2.1 對(duì)照組 實(shí)施常規(guī)門診管理流程。包括設(shè)置跟診護(hù)士，設(shè)置清晰的標(biāo)識(shí)與指路牌；優(yōu)化休息等待區(qū)，增加等候座椅；設(shè)置咨詢分診臺(tái)，增加咨詢崗位；低齡患兒就診時(shí)按一患、一醫(yī)、一護(hù)、一家長(zhǎng)的配置下進(jìn)行；護(hù)士通過口頭鼓勵(lì)，結(jié)合家長(zhǎng)安撫等措施進(jìn)行抽血及注射等疼痛性操作。

1.2.2 觀察組 實(shí)施卡諾模型門診護(hù)理管理流程改進(jìn)措施，具體內(nèi)容如下：

（1）學(xué)習(xí)卡諾模型五變量[5]：①基本需求,即卡諾模型的必備質(zhì)量，指家長(zhǎng)對(duì)門診護(hù)理的基本要求，是必須有的屬性，未滿足需求時(shí)，家長(zhǎng)會(huì)不滿意；滿足時(shí)也可能不會(huì)表現(xiàn)出滿意。②期望需求，即模型的期望質(zhì)量，滿意度與需求滿足情況呈正相關(guān)，未滿足需求時(shí)，基本不影響家長(zhǎng)滿意度，需求得到滿足時(shí)滿意度會(huì)增加。 ③興奮需求，即模型的魅力質(zhì)量，指該需求不會(huì)被家長(zhǎng)過分期望，該需求一旦被滿足，家長(zhǎng)滿意度會(huì)明顯上升；即使未滿足不會(huì)對(duì)家長(zhǎng)滿意度造成影響。④無差異需求，即模型的無差異質(zhì)量，不論是否提供該服務(wù)，對(duì)家長(zhǎng)滿意度均無影響。 ⑤反向需求，即模型的逆向質(zhì)量，多數(shù)患者無相關(guān)需求，提供后反而降低家長(zhǎng)滿意度。

（2）卡諾模型門診護(hù)理需求分類[6]：經(jīng)過查閱文獻(xiàn)、會(huì)議頭腦風(fēng)暴以及對(duì)患兒家長(zhǎng)護(hù)理需求的質(zhì)性研究后，基于就診環(huán)境、服務(wù)態(tài)度、護(hù)理操作、健康教育4項(xiàng)護(hù)理質(zhì)量評(píng)估指標(biāo)建立了患兒卡諾模型門診護(hù)理需求分類，見表1。

表1 患兒卡諾模型門診護(hù)理需求分類

（3）基于卡諾模型的兒童門診護(hù)理管理流程改進(jìn)：基本需求注意保持，無差異需求取締，主要針對(duì)期望需求、興奮需求進(jìn)行改進(jìn)，停止反向需求。①就診環(huán)境：等待區(qū)、診室墻壁刷具有豐富色彩的壁畫，等待區(qū)設(shè)置簡(jiǎn)易兒童游樂設(shè)備，設(shè)置母嬰間方便哺乳、清潔等。②服務(wù)態(tài)度：遇腦癱、運(yùn)動(dòng)功能障礙等特殊患兒，自入診區(qū)便設(shè)1名專職護(hù)士看護(hù)，陪同完成掛號(hào)、交費(fèi)、就診等。③護(hù)理操作：心理維度誘導(dǎo)配合就診時(shí)事先向家長(zhǎng)了解患兒喜歡的卡通人物、游戲項(xiàng)目等，在就診前著重與患兒交談上述內(nèi)容，轉(zhuǎn)移其注意力。從行為維度誘導(dǎo)配合就診主要通過角色轉(zhuǎn)換進(jìn)行，例如向患兒發(fā)放聽診器模型、溫度計(jì)等，與護(hù)士、家長(zhǎng)角色互換，要求護(hù)士、家長(zhǎng)積極配合，以引導(dǎo)患兒配合就診。代幣法解決患兒疼痛操作困難的難點(diǎn)，制作代幣，告知患者配合完成抽血、打針等會(huì)得到“錢幣”,可通過錢幣向護(hù)士“購(gòu)買”玩具，以此提升患兒配合度。④健康教育：建立患兒電子健康檔案，便于社區(qū)醫(yī)院、轉(zhuǎn)診醫(yī)院進(jìn)行資料共享；根據(jù)患兒患病特點(diǎn)，基于實(shí)際情況通過人體器官卡通模型向患兒進(jìn)行疾病相關(guān)知識(shí)教育，設(shè)置專項(xiàng)疾病公眾號(hào)，定期推送該疾病治療、康復(fù)等健康知識(shí)。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）護(hù)理滿意度：家長(zhǎng)護(hù)理滿意度劃分為十分滿意、滿意、基本滿意以及不滿意4個(gè)等級(jí)。

（2）護(hù)理質(zhì)量評(píng)分：參照宋海燕等[7]文獻(xiàn)，包含就診環(huán)境、服務(wù)態(tài)度、護(hù)理操作、健康教育4個(gè)方面，由護(hù)士長(zhǎng)打分，總分10分，得分越高護(hù)理質(zhì)量越好。

（3）就診期間恐懼情況及依從性：采用兒童醫(yī)療恐懼量表 (CMFS)[8]評(píng)價(jià)恐懼情況，包括操作、人際關(guān)系等 4 個(gè)部分 , 共17 項(xiàng)，護(hù)士根據(jù)患兒表現(xiàn)評(píng)1~3分，總分51分，得分越高恐懼情緒越嚴(yán)重；采用Frankie治療依從性量表（FS）[9]評(píng)價(jià)依從性，根據(jù)患兒配合情況由護(hù)士評(píng)1~4分，1分為完全不配合，4分為主動(dòng)配合，得分越高依從性越良好。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 22.00統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”表示，組間均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)；等級(jí)資料比較采用Wilcoxon秩和檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒家長(zhǎng)護(hù)理滿意度比較

觀察組患兒家長(zhǎng)護(hù)理滿意度高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。

表2 兩組患兒家長(zhǎng)護(hù)理滿意度比較

2.2 兩組護(hù)理質(zhì)量評(píng)分比較

觀察組就診環(huán)境、服務(wù)態(tài)度、護(hù)理操作、健康教育評(píng)分均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表3。

表3 兩組護(hù)理質(zhì)量評(píng)分比較(分)

2.3 兩組患兒恐懼情緒及治療依從性評(píng)分比較

觀察組FS評(píng)分高于對(duì)照組， CMFS評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表4。

表4 兩組患兒恐懼情緒及治療依從性評(píng)分比較(分)

3 討論

卡諾模型是上個(gè)世紀(jì)80 年代誕生的質(zhì)量模型理論， 近年來逐漸由醫(yī)院管理者將該模型用于護(hù)理管理以及護(hù)理實(shí)踐中來，該模型主要特點(diǎn)在于能夠準(zhǔn)確識(shí)別患者或家長(zhǎng)對(duì)護(hù)理服務(wù)的需求。 我們以卡諾模型基本、期望、興奮、無差異以及反向需求等5個(gè)變量為基礎(chǔ)，通過頭腦風(fēng)暴、問卷調(diào)查、質(zhì)性研究等進(jìn)行了針對(duì)性地調(diào)研，真正掌握患者或家長(zhǎng)所需要的護(hù)理服務(wù)，避免了護(hù)理服務(wù)的盲目性改進(jìn)[10]?；純鹤o(hù)理更具特殊性，患兒由于年齡小導(dǎo)致主訴性差，且病情變化快，依從性不及成年人，護(hù)理人員往往承受著更大的身心壓力，極易影響護(hù)理質(zhì)量以及家長(zhǎng)滿意度，因此該類患者在就診期間應(yīng)更加注意門診護(hù)理措施，提升護(hù)理質(zhì)量[11]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組患兒家長(zhǎng)護(hù)理滿意度高于對(duì)照組（P<0.05），護(hù)理質(zhì)量評(píng)分高于對(duì)照組（P<0.05），提示卡諾模型抓住了患兒家長(zhǎng)的護(hù)理服務(wù)需求點(diǎn)，能夠通過門診護(hù)理管理流程改進(jìn)提升護(hù)理滿意度以及護(hù)理質(zhì)量。本研究通過護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)的就診環(huán)境、服務(wù)態(tài)度、護(hù)理操作、健康教育4個(gè)方面進(jìn)行患兒卡諾模型門診護(hù)理需求分類，共總結(jié)出15條需求，其中基本需求注意保持，無差異需求取締，主要針對(duì)期望需求、興奮需求進(jìn)行改進(jìn)，停止反向需求。就診環(huán)境方面豐富色彩的壁畫、兒童游樂設(shè)備等能夠降低患兒的戒備心理[12]；設(shè)置母嬰間方便哺乳、清潔等，提供人性化的服務(wù)。服務(wù)態(tài)度方面，特殊患兒自入診區(qū)便設(shè)1名專職護(hù)士看護(hù)，降低了家長(zhǎng)在辦理相關(guān)手續(xù)期間的照護(hù)任務(wù)[13]。護(hù)理操作方面，心理維度誘導(dǎo)通過交流患兒喜歡的卡通人物、游戲項(xiàng)目等，轉(zhuǎn)移其注意力，提高配合度[14]。行為維度誘導(dǎo)通過與護(hù)士、家長(zhǎng)角色互換，引導(dǎo)患兒配合就診。代幣法能夠通過“交易”提高患兒就診期間的趣味性、積極性以及配合度[15]。健康教育方面，通過人體器官卡通模型的疾病相關(guān)知識(shí)教育能夠趣味性引導(dǎo)患兒了解疾病，緩解其恐懼、緊張心理[16]。因此觀察組FS評(píng)分高于對(duì)照組，CMFS評(píng)分低于對(duì)照組（P<0.05），說明卡諾模型應(yīng)用于門診護(hù)理管理流程改進(jìn)能夠降低患兒對(duì)醫(yī)院環(huán)境的恐懼感，提高依從性。

總之，卡諾模型應(yīng)用于兒童門診護(hù)理管理流程改進(jìn)能夠有效提升患兒家長(zhǎng)滿意度以及患兒依從性，提高就診環(huán)境、服務(wù)態(tài)度等護(hù)理質(zhì)量，降低患兒恐懼感。