田瑋 張欣娜 王新立 王炯 吳宇飛 崔利軍

電休克治療是用短暫適量的電流刺激大腦，引起患者意識(shí)喪失，皮層廣泛性腦電發(fā)放和全身性抽搐，以達(dá)到快速控制精神癥狀的一種治療方法[1]。無抽搐電休克治療（MECT）又稱為改良電痙攣治療，是在通電治療前，先注射適量的麻醉劑、肌肉松弛劑，然后再進(jìn)行電休克治療的一種方法。高危藥品指因使用不當(dāng)會(huì)對患者造成嚴(yán)重傷害或死亡的藥品，其特點(diǎn)是出現(xiàn)的差錯(cuò)可能不常見，而一旦發(fā)生則后果非常嚴(yán)重[2]。我院目前使用的麻醉劑是依托咪酯、肌肉松弛劑是氯化琥珀膽堿，均為醫(yī)院的高危藥品目錄內(nèi)藥品。FOCUS-PDCA是由美國醫(yī)院組織于20世紀(jì)90年代創(chuàng)造的一項(xiàng)持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)模式，即焦點(diǎn)管理循環(huán)，是PDCA循環(huán)的進(jìn)一步延伸和發(fā)展[3]，旨在更仔細(xì)地了解和分析程序中的環(huán)節(jié)，特別是在制訂改進(jìn)計(jì)劃之前，更加重視對問題的澄清和分析[4]。醫(yī)院應(yīng)用FOCUS-PDCA模式對無抽搐電休克治療室高危藥品進(jìn)行管理，效果滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

我院于2018年6月開始對無抽搐電休克治療室高危藥品實(shí)施FOCUS-PDCA管理，在實(shí)施前后分別對護(hù)士100名、患者100例進(jìn)行滿意度調(diào)查，對實(shí)施前后高危險(xiǎn)藥品管理合規(guī)率進(jìn)行調(diào)查（數(shù)量與當(dāng)月進(jìn)行MECT人次相同）。

1.2 管理方法

FOCUS-PDCA管理模式分為發(fā)現(xiàn)問題（find）、成立小組（orgnaze）、明確現(xiàn)狀(clarify)、分析原因（understand）、方案選擇（select）、計(jì)劃（plan）、實(shí)施（do）、檢查（check）和處理（act）9個(gè)階段對無抽搐電休克治療室高危藥品管理情況進(jìn)行改進(jìn)。

1.2.1 發(fā)現(xiàn)問題（find） 調(diào)查醫(yī)院無抽搐電休克治療所用依托咪酯、氯化琥珀膽堿兩種藥品的領(lǐng)取、使用、退藥、存儲(chǔ)等管理方面的規(guī)范情況。（見圖1）。合規(guī)是指高危藥品設(shè)置專門的存放藥柜、存放藥柜標(biāo)識(shí)醒目、設(shè)置黃色警示牌提醒、調(diào)配、發(fā)放及使用要實(shí)行雙人核對。合規(guī)率是指符合高危藥品管理要求患者例數(shù)/使用高危藥品相關(guān)患者數(shù)，因?yàn)槊课恢委熁颊咚酶呶Ｋ幤窋?shù)量是固定的，所以在此用患者例數(shù)進(jìn)行比較。

圖1 原MECT室高危藥品領(lǐng)取流程

（1）領(lǐng)取高危藥品存在漏洞增加患者風(fēng)險(xiǎn)：治療前護(hù)士需要帶患者到藥房取藥，取藥時(shí)會(huì)出現(xiàn)未下醫(yī)囑、醫(yī)囑開具不規(guī)范等情況，護(hù)士需要再與醫(yī)師聯(lián)系詢問醫(yī)囑情況，并與發(fā)藥人員交涉等，導(dǎo)致患者等候時(shí)間長，增加了患者擅自離院、高危藥品流失等風(fēng)險(xiǎn)，會(huì)引起患者滿意度降低、護(hù)士工作量增加等造成諸多不滿，調(diào)查患者滿意度為87%，護(hù)士滿意度為89%。領(lǐng)用過程中未嚴(yán)格落實(shí)雙人核對制度及登記，易出現(xiàn)領(lǐng)用品種及數(shù)量錯(cuò)誤。

（2）領(lǐng)用人員資質(zhì)參差不齊：從實(shí)地調(diào)查發(fā)現(xiàn)護(hù)送患者進(jìn)行無抽搐電休克治療的人員大部分為低年資護(hù)士和護(hù)工，對高危藥品的管理缺乏相應(yīng)的知識(shí)及經(jīng)驗(yàn)，未認(rèn)識(shí)到高危藥品管理的重要性。易造成藥品流失及損壞。其原因一方面是醫(yī)院缺乏相應(yīng)資質(zhì)的要求，另一方面是對員工培訓(xùn)不到位。

（3）高危藥品存儲(chǔ)不規(guī)范：高危藥品與其他備用藥品混放，未分區(qū)分類單獨(dú)放置，高危藥品外包裝無警示標(biāo)識(shí)，在取用藥品時(shí)會(huì)由于護(hù)士匆忙、粗心，出現(xiàn)拿錯(cuò)藥品等情況，進(jìn)而導(dǎo)致臨床中用藥錯(cuò)誤等意外事件的發(fā)生；臨床無交接使用記錄，導(dǎo)致藥品管理混亂及丟失的事件發(fā)生；由于藥品放置不規(guī)范未按效期管理，導(dǎo)致藥品過期不能及時(shí)處置，造成醫(yī)院經(jīng)濟(jì)損失及威脅患者的身體健康，引起醫(yī)療安全不良事件的發(fā)生[5]。實(shí)施前不良事件發(fā)生率為6.7%。

（4）退藥不及時(shí)：不符合治療標(biāo)準(zhǔn)未進(jìn)行治療，需進(jìn)行退藥處理，護(hù)士返回病房可能由于其他臨時(shí)性工作而忘記退藥，也可能由于護(hù)士未認(rèn)識(shí)到高危藥品管理的重要性所以不及時(shí)退藥，還會(huì)因?yàn)榱鞒虖?fù)雜而不去退藥。以上原因?qū)е伦o(hù)士退藥不及時(shí)違反制度要求。

1.2.2 成立小組（orgnaze） 無抽搐電休克治療高危藥品的使用，是一個(gè)由病房、藥房、無抽搐電休克治療室等多部門的聯(lián)合，涉及醫(yī)療、護(hù)理、藥師等多人員參與，包括取用、交接、使用、存儲(chǔ)等諸多環(huán)節(jié)。因此，本階段成立了由藥劑科、無抽搐電休克治療室、護(hù)理部、臨床科室等多個(gè)部門人員組成的質(zhì)量管理小組，共6人，其中組長1人，由護(hù)理部主任擔(dān)任，負(fù)責(zé)全面協(xié)調(diào)改進(jìn)事宜，推進(jìn)質(zhì)量管理小組活動(dòng)進(jìn)展；組員5人，包括MECT室主任、護(hù)士長各1人，藥劑科副主任1人，病區(qū)護(hù)士長2人。見表1。

表1 活動(dòng)小組分工

1.2.3 明確現(xiàn)狀(clarify) 調(diào)查醫(yī)院2018年6月份依托咪酯、氯化琥珀膽堿管理情況。2018年6月，涉及MECT相關(guān)高危藥品的患者357例次，高危藥品符合管理要求的256例次，合規(guī)率為71.71%。造成不符合規(guī)范的主要原因有退藥不及時(shí)、病區(qū)儲(chǔ)存不規(guī)范、調(diào)配發(fā)放時(shí)未落實(shí)雙簽字制度、無醫(yī)囑領(lǐng)藥等。其中，前兩項(xiàng)占80.41%,所以將前兩項(xiàng)作為本次活動(dòng)的改善重點(diǎn)。

1.2.4 原因分析（understand） 分別對退藥不及時(shí)、儲(chǔ)存不規(guī)范的原因進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)導(dǎo)致退藥不及時(shí)的原因主要是流程復(fù)雜、護(hù)士知識(shí)缺乏、未按制度實(shí)施。導(dǎo)致存儲(chǔ)不達(dá)標(biāo)的原因主要是多人管理、分區(qū)及標(biāo)識(shí)不明確。

1.2.5 方案選擇（select） 根據(jù)找到的原因，質(zhì)量管理小組人員運(yùn)用頭腦風(fēng)暴方法，列出相應(yīng)的對策，并最終確定了3個(gè)改進(jìn)方案，分別為優(yōu)化高危藥品領(lǐng)取流程、將無抽搐電休克治療使用高危藥品進(jìn)行集中管理、規(guī)范高危藥品存儲(chǔ)。

1.2.6 計(jì)劃（plan） 本階段明確了每個(gè)環(huán)節(jié)的責(zé)任部門、具體任務(wù)、完成時(shí)限等，并繪制了甘特圖，用以控制質(zhì)量管理小組的進(jìn)展情況。

（1）流程改進(jìn)：優(yōu)化MECT室高危藥品取藥流程，去掉不必要的環(huán)節(jié)，使流程更加順暢、科學(xué)。

（2）人員培訓(xùn)：由專業(yè)的醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行相關(guān)培訓(xùn)，保證高危藥品的使用、管理、存儲(chǔ)符合規(guī)范。

（3）環(huán)境改進(jìn)：提高高危藥品存儲(chǔ)要求，治療室配備一定基數(shù)的藥品，專人負(fù)責(zé)管理，保證每日治療所需，提供單獨(dú)的存放區(qū)域并粘貼警示標(biāo)識(shí)，保證安全。

1.2.7 實(shí)施（do） 本階段，將前面階段制訂的無抽搐電休克治療所用高危藥品領(lǐng)取流程、對高危藥品進(jìn)行集中管理、明確高危藥品存放管理的監(jiān)管要求3個(gè)方案進(jìn)行實(shí)施，實(shí)施時(shí)間為2018年7—8月。①對全員進(jìn)行高危藥品使用、領(lǐng)取、存儲(chǔ)及相關(guān)制度培訓(xùn)，增強(qiáng)管理意識(shí)，使每個(gè)人員都能正確、規(guī)范管理高危藥品；②優(yōu)化流程，經(jīng)討論決定依據(jù)每日治療人次在無抽搐電休克治療室配備一定基數(shù)的依托米酯、氯化琥珀膽堿這兩種高危藥品供治療時(shí)使用。治療時(shí)病房護(hù)士不再去藥房領(lǐng)取治療所需藥品，直接將患者送到治療室，省去了中間很多環(huán)節(jié)，減少意外事件的發(fā)生。治療室護(hù)士每日治療前及治療后對配備基數(shù)藥品數(shù)量進(jìn)行交接，嚴(yán)格落實(shí)雙人查對制度并記錄。治療時(shí)由書寫護(hù)士核對醫(yī)囑并在電腦確認(rèn)記賬，治療后由經(jīng)過授權(quán)的護(hù)士根據(jù)MECT實(shí)施情況到藥房取藥，對基數(shù)藥進(jìn)行相應(yīng)的補(bǔ)充，保證治療所需；③依托咪酯、氯化琥珀膽堿實(shí)施專人、定時(shí)領(lǐng)取，每日16:30~17:30為領(lǐng)取時(shí)間，由無抽搐電休克治療室高風(fēng)險(xiǎn)操作授權(quán)護(hù)士領(lǐng)取。藥劑科制作了領(lǐng)藥登記表，嚴(yán)格落實(shí)調(diào)配發(fā)放時(shí)雙人核對及雙簽字制度；④無抽搐治療室設(shè)置專區(qū)存放高危藥品并規(guī)范了上述藥品放置位置，每種高危藥品使用單獨(dú)抽屜存放，貼上醒目警示標(biāo)識(shí)，提高風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)，專人保管，每日查對登記[6]。⑤嚴(yán)格效期管理，對有效期在6個(gè)月內(nèi)的藥品在包裝盒及安瓿上粘貼黃色警示標(biāo)識(shí)，有效期在3個(gè)月內(nèi)的藥品粘貼紅色警示標(biāo)識(shí)，嚴(yán)格遵守先進(jìn)先出的原則，以免藥品過期造成患者損害及藥品浪費(fèi)。

1.2.8 檢查（check） 調(diào)查FOCUS-PDCA后無抽搐電休克治療室高危藥品管理合規(guī)率、護(hù)士及患者滿意度、不良事件發(fā)生率等情況。

1.2.9 處理（act） 將有效對策在全院正式實(shí)施，明確了無抽搐電休克治療藥品領(lǐng)取使用流程（見圖2）及高危藥品存儲(chǔ)規(guī)范。

圖2 改善后MECT室高危藥品領(lǐng)取流程

1.3 觀察指標(biāo)

（1）高危藥品合規(guī)率：合規(guī)率=符合高危藥品管理要求患者例數(shù)/使用高危藥品相關(guān)患者例數(shù)×100%，因?yàn)槊课恢委熁颊咚酶呶Ｋ幤窋?shù)量是固定的，所以在此用患者例數(shù)進(jìn)行比較。

（2）護(hù)士滿意度調(diào)查表：按照自行設(shè)計(jì)的滿意度問卷進(jìn)行調(diào)查，共10個(gè)條目，每個(gè)條目采用4級(jí)評分，為非常滿意、滿意、基本滿意、不滿意，滿意度=（非常滿意+滿意+基本滿意）/10×100%，≥80%視為滿意，<80%視為不滿意。由護(hù)理部向臨床科室護(hù)士發(fā)放滿意度的調(diào)查問卷，當(dāng)場回收。

（3）患者滿意度調(diào)查表：按照自行設(shè)計(jì)的滿意度問卷進(jìn)行調(diào)查，共10個(gè)條目，每個(gè)條目采用4級(jí)評分，為非常滿意、滿意、基本滿意、不滿意，滿意度=（非常滿意+滿意+基本滿意）/10×100%，≥80%視為滿意，<80%視為不滿意。治療結(jié)束后，由臨床科室護(hù)士向患者發(fā)放滿意度的調(diào)查問卷，讓患者對所接受的服務(wù)進(jìn)行評價(jià)并自行填寫，當(dāng)場回收。

（4）不良事件發(fā)生率：不良事件發(fā)生率=不良事件發(fā)生例數(shù)/總治療例數(shù)×100%，不良事件包括發(fā)藥錯(cuò)誤、藥品損壞、患者外走、患者暴力等事件。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料組間率的比較使用χ2檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 實(shí)施前后無抽搐電休克治療室高危藥品合規(guī)率比較

實(shí)施FOCUS-PDCA管理模式后，高危藥品管理合規(guī)率高于實(shí)施前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

表2 實(shí)施前后高危藥品合規(guī)率比較

2.2 實(shí)施前后護(hù)士滿意度比較

實(shí)施FOCUS-PDCA管理模式后，護(hù)士滿意度明顯高于實(shí)施前 ，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

表3 實(shí)施前后護(hù)士滿意度比較

2.3 實(shí)施前后患者滿意度比較

實(shí)施FOCUS-PDCA管理模式后，患者滿意度明顯高于實(shí)施前 ，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表4。

表4 實(shí)施前后患者滿意度比較

2.4 實(shí)施前后不良事件發(fā)生率比較

實(shí)施FOCUS-PDCA管理模式后，治療過程中藥品損壞、患者擅自離院及暴力攻擊不良事件發(fā)生率明顯低于實(shí)施前 ，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表5。

表5 實(shí)施前后不良事件發(fā)生率比較

3 討論

FOCUS-PDCA應(yīng)用于無抽搐電休克治療室高危藥品管理中，有利于醫(yī)院高危藥品管理的規(guī)范化、科學(xué)化，減少高危藥品風(fēng)險(xiǎn)事故的發(fā)生，不斷提高高危藥品管理質(zhì)量。在具體實(shí)施過程中，有如下體會(huì)：

3.1 優(yōu)化流程

在無抽搐電休克治療室配備一定基數(shù)的依托咪酯、氯化琥珀膽堿兩種高危藥品，由無抽搐電休克治療室統(tǒng)一管理、使用、嚴(yán)格交接。每日治療結(jié)束，根據(jù)治療例數(shù)由專人到藥房領(lǐng)取相應(yīng)數(shù)量的藥品并與藥師雙人核對登記，病房將不用再領(lǐng)取和存儲(chǔ)這兩種高危藥品。這樣病房護(hù)士不用每日治療前帶領(lǐng)患者去藥房領(lǐng)藥，減輕了病房護(hù)士壓力和工作量，節(jié)省了時(shí)間，提高了工作效率，護(hù)士有更多時(shí)間和精力照顧患者；護(hù)士滿意度由89%提高到98%，患者滿意度由88%提高到98%。滿意度是評價(jià)臨床護(hù)理工作成效的重要指標(biāo)之一，也是衡量醫(yī)療機(jī)構(gòu)整體服務(wù)質(zhì)量和綜合實(shí)力的重要指標(biāo)[7]。

3.2 減少不良事件的發(fā)生

FOCUS-PDCA應(yīng)用于無抽搐電休克治療室高危藥品管理中，減少了高危藥品流動(dòng)及流動(dòng)過程中造成的丟失、損壞、傷害等風(fēng)險(xiǎn)；又減少了病房高危藥品存放數(shù)量，提高了安全性[8]；患者治療時(shí)，護(hù)士直接帶領(lǐng)患者到治療室進(jìn)行治療，省去了取藥等候時(shí)間；由于精神疾病患者大部分缺乏自知力往往不配合治療，這樣就減少了等候過程中患者擅自離院、暴力攻擊等意外事件的發(fā)生，不良事件發(fā)生率由6.72%下降到1.88%（P<0.05）。保證及時(shí)為患者提供治療，有效控制患者癥狀，使患者早日康復(fù)。

3.3 提高護(hù)理質(zhì)量

護(hù)理質(zhì)量和安全是醫(yī)院管理的核心和主題，把好了管理和使用關(guān)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)高危藥品管理中存在的問題，并實(shí)施有效的整改措施，不斷提高高危藥品管理質(zhì)量[9]。應(yīng)用科學(xué)的管理方法，使醫(yī)院的高危藥品管理工作由原來的經(jīng)驗(yàn)管理向科學(xué)管理發(fā)展，有效提升醫(yī)院安全，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量及安全的持續(xù)改進(jìn)[10]，將不安全因素降到了最低。真正為患者提供了安全、優(yōu)質(zhì)的護(hù)理服務(wù)。

綜上所述，本管理方法的應(yīng)用優(yōu)化了高危藥品領(lǐng)取流程，提高了管理效率[11]；明確了領(lǐng)取人員資質(zhì)，落實(shí)了高危藥品領(lǐng)取雙人核對登記制度，規(guī)定了高危藥品放置位置并粘貼了明顯的警示標(biāo)識(shí)[12]，使高危藥品存儲(chǔ)及使用更加規(guī)范。對提高患者滿意度、減少醫(yī)療安全不良事件及醫(yī)療糾紛、提高醫(yī)院聲譽(yù)方面起到了重要作用[13]。