周紅霞 楊雄濤 唐媛 張燕 李丹 肖麗平

氣管切開(kāi)術(shù)是一 種搶救患者生命的急救手術(shù)，主要目的是解除喉梗阻，保證呼道通暢，抽吸下呼吸道分泌物和進(jìn)行輔助呼吸，術(shù)后可改善由于各種原因引起的呼吸困難[1]。研究證明，氣管切開(kāi)留置時(shí)間<5 d時(shí)肺部感染率為6.6%，而>5 d時(shí)肺部感染率為21%[2]。氣管切開(kāi)后由于氣管套管與呼吸道黏膜的摩擦，增加患者的不適感，同時(shí)影響其言語(yǔ)功能[3]。因此，當(dāng)治療完畢或氣管切開(kāi)病因去除后應(yīng)及時(shí)拔除氣管套管，恢復(fù)患者的發(fā)音功能及氣道的正常生理功能[4]。在拔管前需試行堵管，幫助患者恢復(fù)經(jīng)口鼻呼吸的呼吸模式，患者持續(xù)24~48 h無(wú)呼吸困難，能自行經(jīng)口咳痰且生命體征無(wú)異常的情況下堵管成功，可拔除氣管套管[5-6]。目前臨床上所使用的氣管套管均無(wú)配套堵管器材，醫(yī)護(hù)人員多采用自制堵管器進(jìn)行堵管。臨床常用的有木塞、橡膠瓶塞、輸液器莫非氏滴管等[7-9]，這些堵管器存在型態(tài)、舒適度、制作時(shí)間、是否無(wú)菌、美觀以及取材是否方便等諸多可控因素。我科自2017年先后使用膠布纏繞無(wú)菌空針的針頭帽及無(wú)菌空針活塞頭上膠塞做堵管器，為氣管切開(kāi)患者進(jìn)行全堵管，對(duì)比分析兩種不同堵管器的臨床應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取我院頭頸外科住院氣管切開(kāi)患者為研究對(duì)象，其中2017年1月—2018年6月34例作為對(duì)照組，2018年7月—2019年8月40例作為觀察組。對(duì)照組中男24例，女10例；年齡31~74歲；喉部腫瘤14例，口腔腫瘤20例；氣管切開(kāi)時(shí)間29.6±3.7 d。觀察組中男28例，女12例；年齡29~71歲；喉部腫瘤18例，口腔腫瘤22例；氣管切開(kāi)時(shí)間29.2±3.8 d。兩組患者性別、年齡、疾病類(lèi)型、氣管切開(kāi)時(shí)間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05)）。納入條件：氣管切開(kāi)患者；喉部腫瘤或口腔腫瘤；滿足堵管指征；患者及家屬同意參加本研究并簽署知情同意書(shū)。排除條件：研究開(kāi)始前患者有肺部感染；研究開(kāi)始前患者有吞咽功能障礙。氣管套管堵管指征[10]：患者意識(shí)清楚、生命體征穩(wěn)定、情緒穩(wěn)定；患者能自主呼吸，呼吸功能良好，血氧飽和度>95%以上；患者具備良好的咳嗽反射功能；患者無(wú)痰或痰液稀薄可自行咳出、吞咽，且量不多；肺部感染已控制；肺部聽(tīng)診痰鳴音消失，CT檢查示無(wú)氣道梗阻及喉頭水腫等情況。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 干預(yù)方法

對(duì)照組采用膠布纏繞無(wú)菌空針帽自制堵管器進(jìn)行堵管。

觀察組采用無(wú)菌空針活塞頭上膠塞進(jìn)行堵管。堵管期間由責(zé)任護(hù)士嚴(yán)密觀察并記錄堵管患者呼吸情況、是否發(fā)生感染、堵管器脫落情況，堵管成功后在拔管前記錄堵管時(shí)間，出院前1 d采用自制醫(yī)護(hù)、堵管患者滿意度調(diào)查表進(jìn)行滿意度調(diào)查。

（1）堵管前護(hù)理： ①心理護(hù)理。耐心講解堵管的必要性、堵管期間的注意事項(xiàng)以及在堵管期間可能出現(xiàn)的問(wèn)題，取得患者及家屬的理解，疏導(dǎo)患者緊張與焦慮情緒。②有效咳嗽訓(xùn)練。有效的咳嗽能促進(jìn)患者痰液排出，改善呼吸功能，提高肺通氣量，有效降低呼吸道感染發(fā)生率。③氣管切開(kāi)護(hù)理。為患者行霧化治療，拍背囑患者自行咳出痰液，必要時(shí)行吸痰護(hù)理輔助患者痰液排出，予氣管切口換藥，清洗消毒氣管套管內(nèi)管。

（2）堵管技術(shù)：對(duì)照組采用膠布纏繞無(wú)菌空針帽制作堵管器進(jìn)行堵管。準(zhǔn)備無(wú)菌空針保護(hù)帽1個(gè)、膠布1卷。操作者戴手套，取下內(nèi)套管，根據(jù)氣管套管內(nèi)管大小用膠布從空針保護(hù)帽密封端向中間呈遞增螺旋式纏繞，做成封閉段細(xì)、中間粗的錐形[11]，反復(fù)試驗(yàn)到合適大小，堵于氣管套管內(nèi)管口。安置內(nèi)套管，堵管完成。 觀察組采用無(wú)菌空針活塞頭上膠塞進(jìn)行堵管，根據(jù)患者所佩戴氣管套管型號(hào)，選擇對(duì)應(yīng)大小無(wú)菌空針。操作者戴手套，分離無(wú)菌空針，取下空針活塞頭上膠塞、取下內(nèi)套管，直接將活塞的凹面扣于氣管套管內(nèi)管口處，檢查膠塞與內(nèi)套管是否貼合緊密。將密封好的內(nèi)套管安置于患者外套管上，堵管完成。

（3）堵管期護(hù)理： ①氣管切開(kāi)護(hù)理。患者氣管切口每日換藥1次，氣管套管內(nèi)管不取出消毒；②吸痰護(hù)理。在患者床旁備吸痰護(hù)理盤(pán)，盡量鼓勵(lì)患者自行咳痰，必要時(shí)可經(jīng)鼻或經(jīng)口吸痰；③氣道濕化。加強(qiáng)霧化吸入4~5次/日，稀釋痰液以便患者自行咳出。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）堵管感染發(fā)生率、呼吸困難發(fā)生率、堵管器脫落發(fā)生率：比較兩組患者堵管感染發(fā)生率、呼吸困難發(fā)生率、堵管器脫落發(fā)生率。堵管器脫落指自堵管開(kāi)始到拔管成功記錄有無(wú)堵管器脫落現(xiàn)象，以發(fā)生或未發(fā)生作為記錄項(xiàng)目。

（2）堵管器制作時(shí)間及堵管時(shí)間：堵管器制作時(shí)間以拿空針開(kāi)始至堵管器安置在內(nèi)套管上為止；堵管時(shí)間為記錄堵管開(kāi)始到拔管成功的小時(shí)數(shù)。

（3）滿意度：兩組各抽取醫(yī)護(hù)人員26名進(jìn)行滿意度調(diào)查。出院時(shí)采用我院自行設(shè)計(jì)的患者滿意度調(diào)查表及醫(yī)護(hù)人員滿意度調(diào)查表，調(diào)查表各5個(gè)問(wèn)題，每個(gè)問(wèn)題按照不滿意、一般滿意、滿意、非常滿意4級(jí)評(píng)分，分別賦值1，2，3，4分，總分各20分。分?jǐn)?shù)愈高，說(shuō)明醫(yī)護(hù)人員和患者對(duì)護(hù)理滿意度愈高。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析處理數(shù)據(jù)。正態(tài)分布的計(jì)量數(shù)據(jù)采用“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”描述，組間均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)；非正態(tài)分布計(jì)量資料采用“中位數(shù)（四分位間距）”描述，組間中位數(shù)比較采用秩和檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料組間率的比較采用校正χ2檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者堵管感染發(fā)生率、呼吸困難、堵管器脫落發(fā)生率比較

兩組患者呼吸困難發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05)），觀察組堵管感染發(fā)生率、堵管器脫落發(fā)生率低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩種堵管器堵管感染發(fā)生率、呼吸困難、堵管器脫落比較

2.2 兩組患者堵管器制作時(shí)間、堵管時(shí)間比較

觀察組堵管器制作時(shí)間、堵管時(shí)間短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組堵管器制作時(shí)間及堵管時(shí)間比較

2.3 兩組醫(yī)護(hù)滿意度比較

觀察組醫(yī)護(hù)滿意度評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組醫(yī)護(hù)滿意度比較（分）

2.4 兩組患者滿意度比較

觀察組堵管患者滿意度高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表4。

表4 兩組患者滿意度比較（分）

3 討論

氣管切開(kāi)術(shù)是搶救急重癥患者的一項(xiàng)重要而有效的措施，多用于解除喉阻塞引起的呼吸困難，增加有效氣體交換量，同時(shí)對(duì)各種原因造成的下呼吸道分泌物潴留所引起的呼吸衰竭也是重要的輔助性治療手段，我科氣管切開(kāi)主要用于喉部腫瘤、口腔腫瘤的治療以及預(yù)防通氣障礙?；颊咴谛袣夤芮虚_(kāi)后，由經(jīng)口鼻呼吸轉(zhuǎn)變?yōu)殚_(kāi)放式呼吸模式，長(zhǎng)時(shí)間帶管會(huì)增加患者肺部感染的風(fēng)險(xiǎn)、減緩疾病康復(fù)、延長(zhǎng)住院時(shí)間，因此，大部分氣管切開(kāi)患者在病情穩(wěn)定后應(yīng)及時(shí)拔除氣管套管。而在拔除氣管套管前，需要為患者進(jìn)行堵管觀察，轉(zhuǎn)換呼吸模式為經(jīng)口鼻呼吸，若患者在堵管期間呼吸肌功能恢復(fù)、能自行咳嗽，將痰液經(jīng)口咳出，且無(wú)胸悶、氣緊、呼吸困難，則能順利拔管。因此，拔除氣套管前，有效堵管尤為重要。

目前臨床上使用的氣管套管都沒(méi)有配置專(zhuān)門(mén)的堵管器，大部分是臨床醫(yī)護(hù)人員在日常工作中利用現(xiàn)有材質(zhì)改裝而成。楊莉[12]報(bào)道常用的為一次性注射器、一次性采血管帽套、瓶塞、肝素帽、一次性引流袋、應(yīng)用貼膜、一次性輸液器、一次性胃管帽、液體軟袋以及一次性呼吸機(jī)延長(zhǎng)管等。型態(tài)、材質(zhì)不一，在使用安全及舒適度方面存在較大差異[13]。我科使用一次性無(wú)菌空針活塞頭上膠塞為氣管切開(kāi)患者行全堵管，降低了堵管感染發(fā)生率和堵管器脫落率，縮短了堵管器制作時(shí)間及堵管時(shí)間，提高了醫(yī)護(hù)滿意度及堵管患者滿意度。

3.1 降低了堵管感染發(fā)生率

對(duì)照組堵管器使用膠布纏繞一次性無(wú)菌空針帽制作，空針帽是無(wú)菌的，但膠布只是清潔用品，達(dá)不到無(wú)菌要求，制作而成的堵管器采用嵌入內(nèi)套管方式堵管，在一定程度上增加了患者堵管感染風(fēng)險(xiǎn)；觀察組堵管器采用一次性無(wú)菌空針活塞頭上膠塞，保證了堵管器材料的無(wú)菌，其次膠塞是帽套形狀，外扣在內(nèi)套管上，不用深入到內(nèi)套管中，有效的降低了堵管感染的發(fā)生率。本研究顯示對(duì)照組堵管感染發(fā)生率為20.59%，觀察組堵管感染發(fā)生率為2.50%，兩組患者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

3.2 減少堵管器脫落，縮短了堵管時(shí)間

患者無(wú)間斷連續(xù)堵管24~48 h，吞咽功能4級(jí)（洼田飲水試驗(yàn)）以上，能自行咳痰，經(jīng)口吐出，平臥休息無(wú)呼吸困難才算堵管成功。在這期間只要堵管器發(fā)生脫落，則需重新進(jìn)行堵管記時(shí)。對(duì)照組堵管器纏繞在空針帽上的膠布遇痰液浸濕軟化，導(dǎo)致堵管器與氣管套管外口貼合不緊密，出現(xiàn)漏氣現(xiàn)象，易致堵管器脫落；觀察組采用無(wú)菌空針活塞頭上膠塞外扣在氣管套管外口進(jìn)行堵管，膠塞是橡膠材質(zhì)，具有收縮性，可與氣管套管外口緊密扣合，固定牢靠，不易脫落。本研究對(duì)照組7例患者發(fā)生堵管器咳出脫落，觀察組無(wú)1例堵管器脫落，兩組患者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。

3.3 縮短堵管器制作時(shí)間

對(duì)照組在制作堵管器時(shí)，醫(yī)務(wù)人員會(huì)根據(jù)氣管套管內(nèi)管大小反復(fù)調(diào)節(jié)膠布纏繞圈數(shù)，耗費(fèi)了時(shí)間和精力。觀察組只需要根據(jù)內(nèi)套管大小選擇不同型號(hào)的無(wú)菌空針活塞，將膠塞取下即可，取材方便，臨床上使用的一次性無(wú)菌空針型號(hào)齊全，有1 ml，2 ml，5 ml，10 ml，20 ml，60 ml等，活塞頭上膠塞相應(yīng)大小齊全，可分別對(duì)應(yīng)不同的氣管套管型號(hào)。實(shí)踐顯示10 ml空針活塞頭上膠塞可對(duì)應(yīng)7號(hào)、8號(hào)氣管套管；20 ml注射器活塞頭上膠塞可對(duì)應(yīng)9號(hào)、10號(hào)、11號(hào)、12號(hào)氣管套管，7號(hào)以下的氣管套管可選擇5 ml空針活塞頭上膠塞。臨床上常用的氣管套管即為5~12號(hào)，都可以和無(wú)菌空針活塞頭上膠塞緊密相扣，不易漏氣、脫落，提高了一次性堵管成功率，縮短了堵管時(shí)間。本研究顯示觀察組堵管器制作時(shí)間、堵管時(shí)間均短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

3.4 提高了醫(yī)護(hù)滿意度

醫(yī)護(hù)滿意度對(duì)堵管安全性、符合醫(yī)院感染管理要求、取材方便、操作簡(jiǎn)捷、成本消耗5個(gè)維度進(jìn)行調(diào)查，無(wú)菌空針活塞頭上膠塞材質(zhì)無(wú)菌，符合醫(yī)院感染管理要求，省去消毒環(huán)節(jié)，減少了醫(yī)護(hù)人員的工作量和堵管患者感染的機(jī)會(huì)；其次橡膠具備伸縮性，與氣管套管內(nèi)管外口緊密結(jié)合，密封效果良好，用具不會(huì)誤入氣管，確保了患者安全；并且一次性無(wú)菌空針型號(hào)齊全，特別是相對(duì)于無(wú)菌空針帽來(lái)說(shuō)，活塞頭上膠塞大小差異明顯，更適合對(duì)應(yīng)不同型號(hào)的氣管套管，臨床取用方便，操作簡(jiǎn)單，節(jié)約成本及耗材。本研究顯示，觀察組醫(yī)護(hù)滿意度評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

3.5 提高了堵管患者滿意度

患者滿意度從堵管器大小、外形、有無(wú)異味、堵管器脫落、日常活動(dòng)影響5個(gè)維度進(jìn)行調(diào)查，對(duì)照組堵管器空針帽較長(zhǎng)，突出于氣管套管外口，影響了患者穿脫衣服、洗臉等日?；顒?dòng)。觀察組堵管器外觀小巧輕便，與氣管套管內(nèi)管口緊密貼合，患者更容易接受；另一方面，無(wú)菌空針活塞頭上膠塞無(wú)異味，無(wú)微粒及纖維刺激呼吸道，減少了刺激性嗆咳的發(fā)生，患者舒適滿意度增加。膠塞經(jīng)濟(jì)適用，安全牢靠，降低了醫(yī)療費(fèi)用。本研究顯示，觀察組患者滿意度高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

4 小結(jié)

綜上所述，應(yīng)用無(wú)菌空針活塞頭上膠塞為氣管切開(kāi)患者行全堵管，得到了醫(yī)護(hù)人員以及堵管患者的一致好評(píng)，提高了醫(yī)護(hù)人員及堵管患者滿意度，且在一定程度上降低了堵管感染率、減少了堵管器脫落的發(fā)生率、縮短了制作堵管器時(shí)間以及堵管時(shí)間，促進(jìn)了患者康復(fù)，加快了出院進(jìn)程。