鄭景陸 溫濤 李大剛

腰椎管狹窄癥(Lumbar Spinal Stenosis，LSS)是常見的腰椎退行性疾病[1]，對(duì)于保守治療效果不佳者，常需考慮手術(shù)治療；對(duì)于以老年人居多的退行性腰椎管狹窄癥患者，這類患者往往合并較多內(nèi)科基礎(chǔ)疾病，傳統(tǒng)的切開減壓內(nèi)固定手術(shù)需面對(duì)出血過多、術(shù)口感染、內(nèi)固定失效等風(fēng)險(xiǎn)。因此，如何結(jié)合患者自身病情及術(shù)者技術(shù)優(yōu)勢(shì)，采用何種手術(shù)方式就成為脊柱科醫(yī)生術(shù)前需考慮的問題。近年來，隨著脊柱內(nèi)鏡技術(shù)及器械的不斷進(jìn)步，該技術(shù)在腰椎管狹窄癥的手術(shù)治療中取得了不錯(cuò)的效果[2-3]。筆者跟蹤隨訪自2018年10月至2019年12月在大通道脊柱內(nèi)鏡輔助下，采用單側(cè)椎板間入路雙側(cè)椎管減壓(Unilateral Laminectomy for Bilateral Decompression，ULBD)治療的25例腰椎管狹窄癥患者，發(fā)現(xiàn)其安全有效，現(xiàn)將臨床觀察結(jié)果報(bào)告如下。

1 臨床資料

本組共25例，其中男9例，女16例；年齡65～83歲，平均(67.0±9.8)歲；病程3個(gè)月～8 a，平均(18.7±8.9)個(gè)月。病變節(jié)段：L3～43例，L4～517例，L5S15例。其中23例患者合并有糖尿病、高血壓病等一種或多種內(nèi)科疾病，僅2例無基礎(chǔ)內(nèi)科疾病?；颊吲R床癥狀表現(xiàn)為腰痛伴有間歇性跛行，單側(cè)或雙側(cè)下肢疼痛麻木乏力，經(jīng)過3周以上的系統(tǒng)保守治療后無效；術(shù)前常規(guī)完善腰椎正側(cè)位及動(dòng)力位X線、CT及MRI檢查，確認(rèn)為單節(jié)段腰椎管狹窄；由椎小關(guān)節(jié)增生、肥大及內(nèi)聚，黃韌帶及后縱韌帶增厚、鈣化等壓迫神經(jīng)根及硬膜囊者，排除單純或合并腰椎間孔狹窄及因腰椎間盤大塊突出導(dǎo)致的腰椎管狹窄者；動(dòng)力位X線檢查發(fā)現(xiàn)狹窄節(jié)段存在腰椎不穩(wěn)者；責(zé)任節(jié)段有既往手術(shù)史者；癥狀與影像學(xué)檢查不符者。

2 方法

2.1 手術(shù)方法

采用全麻或者腰麻，取俯臥位，調(diào)整手術(shù)床讓患者盡量曲髖屈膝拱腰使椎板間隙擴(kuò)大，C臂機(jī)透視下確定目標(biāo)椎板間隙，常規(guī)消毒鋪巾，于目標(biāo)椎板間隙癥狀重或狹窄程度高一側(cè)棘突旁開約0.5 cm處作一長(zhǎng)約1.2 cm切口。切開皮膚、皮下及筋膜，插入筆型導(dǎo)桿及舌狀套管探及目標(biāo)間隙上位椎板下緣，插入可視環(huán)鋸并錨定于上位椎體下關(guān)節(jié)突內(nèi)下緣。C臂機(jī)透視確認(rèn)錨定位置良好后安裝大通道脊柱內(nèi)鏡系統(tǒng)，髓核鉗及射頻清除軟組織及止血。內(nèi)鏡直視下使用可視環(huán)鋸及槍鉗依次去除上位椎板下緣骨質(zhì)暴露黃韌帶上止點(diǎn)，同側(cè)下位椎板上緣暴露黃韌帶下止點(diǎn)，同側(cè)下關(guān)節(jié)突內(nèi)緣骨質(zhì)打開側(cè)隱窩，調(diào)整套筒位置及角度，使用半齒可視環(huán)鋸及槍鉗去除棘突下三分之一基底部及棘突中部。槍鉗或鏡下動(dòng)力系統(tǒng)“over the top”去除對(duì)側(cè)上下椎板腹側(cè)及上下關(guān)節(jié)突部分增生、內(nèi)聚骨質(zhì)，打開上下黃韌帶止點(diǎn)及暴露側(cè)隱窩，髓核鉗及藍(lán)剪清除黃韌帶，檢查硬膜囊及雙側(cè)神經(jīng)根是否松解。必要時(shí)插入“鞘內(nèi)鞘”行硬膜及雙側(cè)神經(jīng)根腹側(cè)減壓，射頻充分止血，內(nèi)鏡下俯視術(shù)野檢查無活動(dòng)性出血、神經(jīng)硬膜囊松解后，退出內(nèi)鏡，放置負(fù)壓引流球，關(guān)閉切口。

術(shù)后24 h內(nèi)使用抗菌藥物預(yù)防感染，常規(guī)給予消腫止痛及預(yù)防下肢深靜脈血栓處理。24～48 h內(nèi)拔除術(shù)口引流管，引流管拔除后佩戴硬質(zhì)腰圍起床下地活動(dòng)。術(shù)后第1天開始進(jìn)行股四頭肌等長(zhǎng)收縮、踝泵及直腿抬高功能鍛煉，術(shù)后1個(gè)月內(nèi)臥床休息為主，配合床上腰背肌功能練習(xí)，6個(gè)月內(nèi)禁止重體力勞動(dòng)及劇烈運(yùn)動(dòng)。

2.2 觀察指標(biāo)

收集并分析患者手術(shù)時(shí)間及并發(fā)癥。采用視覺模擬量表(VAS)評(píng)分、Oswestry功能障礙指數(shù)(Oswestry Disability Index，ODI)及改良MacNab評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)來評(píng)價(jià)臨床效果。

2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

3 結(jié)果

25例患者均順利完成手術(shù)，手術(shù)時(shí)間80～145 min，平均(77±28)min；無神經(jīng)根損傷、類脊髓高壓綜合征、術(shù)口感染、術(shù)后手術(shù)節(jié)段失穩(wěn)等并發(fā)癥。1例術(shù)后第2天引流液增多且較為澄清，懷疑存在腦脊液漏，采取抬高床尾、補(bǔ)液等治療后引流液減少，術(shù)口正常愈合。25例病例均得到隨訪，隨訪時(shí)間不少于6個(gè)月。術(shù)后1 d、1個(gè)月、3個(gè)月及6個(gè)月隨訪時(shí)VAS評(píng)分及ODI較術(shù)前持續(xù)降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。術(shù)后12個(gè)月隨訪時(shí)MacNab評(píng)分評(píng)定優(yōu)17例，良6例，可2例，優(yōu)良率達(dá)92.0%。典型病例見圖1。

圖1 患者，女，74歲，腰痛伴左下肢疼痛麻木、間歇性跛行5 a來診，有高血壓病及冠心病病史

表1 患者手術(shù)前后VAS評(píng)分及ODI比較

4 討論

ULBD技術(shù)在1988年由Young[4]提出，其特點(diǎn)是可對(duì)雙側(cè)側(cè)隱窩及中央管進(jìn)行減壓，同時(shí)最大限度地保留腰椎部分關(guān)節(jié)突及后方韌帶復(fù)合體等穩(wěn)定結(jié)構(gòu)。該技術(shù)的出現(xiàn)為腰椎管狹窄癥患者提供了一個(gè)不同于傳統(tǒng)開放減壓內(nèi)固定的術(shù)式，可以在空氣介質(zhì)下完成，如常規(guī)開放、顯微鏡操作條件下完成，而由于脊柱內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，水介質(zhì)的脊柱內(nèi)鏡與ULBD技術(shù)的結(jié)合為脊柱外科醫(yī)師帶來了更加清晰的視野及更精細(xì)操作的體驗(yàn)，同時(shí)也為L(zhǎng)SS患者帶來了更加微創(chuàng)的切口，更加快速的術(shù)后康復(fù)，更適合基礎(chǔ)疾病較多、不能耐受大手術(shù)的老年LSS患者。

既往使用脊柱內(nèi)鏡治療LSS時(shí)多使用椎間孔入路[5-7]，椎間孔入路只能解決單側(cè)椎間孔狹窄及單側(cè)隱窩狹窄或由椎間盤大塊脫出而導(dǎo)致的椎管狹窄，不能解決關(guān)節(jié)突增生內(nèi)聚導(dǎo)致的中央管狹窄及雙側(cè)側(cè)隱窩狹窄，適用范圍有限。且部分研究者使用常規(guī)直徑脊柱內(nèi)鏡ULBD治療LSS[8-9]，由于工作管道直徑大小的限制，只能使用小尺寸的鏡下工具，工作效率低下。大直徑脊柱內(nèi)鏡不同于常規(guī)的脊柱內(nèi)鏡，其工作腔內(nèi)徑更大，長(zhǎng)度較短，可使用接近開放手術(shù)尺寸的鏡下器械，效率更高。本研究中使用大通道脊柱內(nèi)鏡ULBD治療老年LSS手術(shù)耗時(shí)短，術(shù)后優(yōu)良率達(dá)92.0%，且術(shù)后并發(fā)癥少，與國(guó)內(nèi)研究結(jié)果相似[10-11]。

LSS根據(jù)狹窄部位的不同可分為中央型、側(cè)隱窩型及椎間孔型[12]。目前中央型或者是中央型合并側(cè)隱窩型LSS是使用內(nèi)鏡進(jìn)行ULBD技術(shù)減壓的最佳適應(yīng)類型，對(duì)于存在椎間孔狹窄的病例并不適用，因?yàn)楹舐纷甸g孔減壓需去除較多的關(guān)節(jié)突，破壞脊柱穩(wěn)定結(jié)構(gòu)，如果不同時(shí)行內(nèi)固定融合術(shù)，那么極易造成術(shù)后脊柱失穩(wěn)。單純或合并腰椎間孔狹窄及因腰椎間盤大塊突出導(dǎo)致的腰椎管狹窄者，可使用小直徑椎間孔鏡器械經(jīng)椎間孔入路即可完成椎間孔擴(kuò)大成形或椎管減壓手術(shù)，因此在實(shí)際臨床工作中，對(duì)于不同病理類型的狹窄，減壓范圍有所不同，需根據(jù)具體的狹窄部位選擇合適的內(nèi)鏡手術(shù)方式。

LSS手術(shù)治療的目的是椎管及神經(jīng)根管減壓，擴(kuò)大椎管內(nèi)的有效容積[13]，ULBD整個(gè)操作過程需熟練使用可視環(huán)鋸、槍鉗或者動(dòng)力系統(tǒng)去除骨性壓迫。骨性壓迫解除后，進(jìn)一步切除肥厚增生的黃韌帶，顯露同側(cè)硬膜及神經(jīng)根，在切除對(duì)側(cè)的黃韌帶后能探及對(duì)側(cè)的椎弓根及神經(jīng)根，完成硬膜及神經(jīng)根周圍360°減壓。如何快速安全完成一臺(tái)鏡下ULBD手術(shù)，筆者認(rèn)為有幾下幾個(gè)關(guān)鍵點(diǎn)：1)內(nèi)鏡操作中使用射頻刀頭剝離骨面上的軟組織較為費(fèi)時(shí)費(fèi)力，且不易止血，初學(xué)者容易出現(xiàn)視野模糊甚至迷路可能，穿刺定位后使用鞘管舌狀面對(duì)同側(cè)上位、下位椎板后緣及棘突基底部軟組織進(jìn)行預(yù)剝離可減少軟組織剝離時(shí)間，且骨性標(biāo)志的暴露有助于術(shù)中解剖標(biāo)志的辨認(rèn)，減少迷路可能。2)可視環(huán)鋸鋸入一定深度后可連同內(nèi)鏡鞘管一起使勁，掰斷骨質(zhì)，剩余骨質(zhì)可繼續(xù)使用此法或槍鉗去除，可提高手術(shù)效率及確保不破壞硬脊膜。3)在棘突基底部等貼近硬膜囊的地方去除骨質(zhì)可使用半齒環(huán)鋸，可提高效率且不易損傷硬膜囊及神經(jīng)。4)上下位椎板骨質(zhì)的去除需達(dá)到黃韌帶的上下止點(diǎn)，這樣可以確保椎管有效的減壓及方便黃韌帶的整塊去除，減少術(shù)中操作時(shí)間。5)對(duì)于狹窄的側(cè)隱窩，需減壓探查至椎弓根內(nèi)側(cè)緣，但必須注意盡量保留椎小關(guān)節(jié)，以免造成術(shù)后椎小關(guān)節(jié)源性腰痛及脊柱不穩(wěn)。

大通道脊柱內(nèi)鏡下的ULBD手術(shù)順應(yīng)了現(xiàn)代微創(chuàng)、精細(xì)操作及高效率的潮流，與老年患者不能耐受大手術(shù)、術(shù)后快速康復(fù)的要求契合，其療效滿意，并發(fā)癥少，值得臨床推廣應(yīng)用。當(dāng)然脊柱內(nèi)鏡也存在學(xué)習(xí)曲線較長(zhǎng)、初學(xué)者術(shù)中視野暴露不充分，難以判斷減壓程度等的問題。且本研究樣本量偏小，隨訪時(shí)間較短，缺少對(duì)照組，今后還需對(duì)該組病例進(jìn)行更長(zhǎng)時(shí)間隨訪，總結(jié)發(fā)現(xiàn)其并發(fā)癥，期待日后改善相關(guān)技術(shù)應(yīng)用于臨床。