李琳 蔡春雨 酒曉盈 曾憲煥

1南陽市第二人民醫(yī)院護理部 473000；2南陽市第二人民醫(yī)院神經(jīng)外科 473000

高血壓腦出血(Hypertensive Intracerebral Hemorrhage，HICH)為高血壓病常見并發(fā)癥之一，具有較高病死率、致殘率〔1-2〕。目前我國HICH患者約有600～800萬人，巨大的疾病負(fù)擔(dān)已構(gòu)成我國公共衛(wèi)生問題〔3〕。資料顯示，HICH患者通常存在明顯軀體障礙，正常生活能力較發(fā)病前明顯下降，且心理社會適應(yīng)能力顯著降低，多數(shù)出院患者仍需要醫(yī)務(wù)人員提供護理服務(wù)〔4-5〕。居家護理為院內(nèi)護理的延伸，可有效銜接急性病治療與慢性疾病康復(fù)過程，促進患者建立規(guī)律、健康的生活方式，幫助患者克服長期治療過程中所產(chǎn)生的懈怠情緒，增強自我效能〔6〕。但常規(guī)居家護理常忽略照顧者的具體照護需求，致使護理工作中信息提供與接收出現(xiàn)偏差，影響護理效果。國外學(xué)者于2007年提出時機理論，將疾病分為診斷期、穩(wěn)定期、準(zhǔn)備期、實施期及適應(yīng)期5個節(jié)段，為慢性病延伸護理提供新的理論支撐及研究契機，國內(nèi)已將其應(yīng)用于腦卒中、急性心肌梗死等人群〔7-8〕，但在HICH患者護理中還未見涉及。本研究首次將基于時機理論的居家護理應(yīng)用于老年HICH出院患者，以分析其對患者自我效能及跌倒發(fā)生率的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年5月至2020年2月南陽市第二人民醫(yī)院老年HICH患者98例作為研究對象，依據(jù)入院時間順序分為觀察組和對照組各49例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)頭顱MRI或CT檢查證實腦實質(zhì)出血，②首次發(fā)病，③高血壓病史，④年齡≥60歲，⑤患者或家屬知情本研究并簽署同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往有軀體功能障礙史者，②重大臟器功能損害者，③顱腦損傷、動靜脈畸形、動脈瘤破裂等其他疾病所致腦出血者，④雙側(cè)腦疝者，⑤伴有意識障礙或精神問題者，⑥照顧者或患者語言理解、表達(dá)能力低下者。兩組患者的年齡、體質(zhì)量指數(shù)、性別、出血量、照顧者文化水平、出血部位、吸煙情況比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性。見表1。

1.2 方法

1.2.1對照組護理人員于患者出院前對其進行健康教育，主要內(nèi)容包括規(guī)律生活、必要的飲食指導(dǎo)、定期對血壓進行監(jiān)測及出院后康復(fù)訓(xùn)練等，通過微信、電話隨訪等方式要求患者出院后積極執(zhí)行，同時定期解答患者疑問。

1.2.2觀察組 予以基于時機理論的居家護理，組建專業(yè)性居家護理小組，由居家護理小組負(fù)責(zé)制定并實施干預(yù)措施，并根據(jù)時機理論中5個不同時期制定針對性護理干預(yù)計劃，具體如下：(1)診斷期：從HICH事件發(fā)生或該病診斷明確開始，該時期最為關(guān)注的問題為“這是什么疾病”“該疾病危險程度”，因此，護理人員主要進行相關(guān)信息傳遞及情感疏導(dǎo)兩方面的干預(yù)，具體內(nèi)容包括：①疾病相關(guān)信息：護理人員通過口頭講述、發(fā)放宣傳手冊、播放相關(guān)視頻等形式告知患者及其家屬HICH的發(fā)病原因、臨床癥狀、治療方法、常見并發(fā)癥及后遺癥等情況，糾正其對該病的錯誤認(rèn)知，提高患者及其家屬對HICH的認(rèn)知程度。②情感疏導(dǎo)：護理人員積極與患者及其家屬交流，注意語氣溫和、態(tài)度和藹，關(guān)愛患者及家屬，及時為其提供幫助，與患者及其家屬建立良好護患關(guān)系；幫助家庭地位較高或較冷靜家屬發(fā)揮家庭領(lǐng)導(dǎo)作用，以減輕突發(fā)事件負(fù)性影響；及時告知患者及其家屬病情程度，減輕其焦慮、恐懼等負(fù)性情緒。③照顧技能：護理人員以床旁示范法向患者及其家屬示范、講解臥床休息與活動、床旁儀器使用注意事項、患者心理疏導(dǎo)方法及飲食要求等。該時期考慮患者病情不穩(wěn)定，干預(yù)對象主要為患者家屬。(2)穩(wěn)定期：從HICH患者決定手術(shù)至術(shù)后病情穩(wěn)定時期，該時期患者及其家屬最為關(guān)注導(dǎo)致HICH發(fā)生手術(shù)相關(guān)信息及當(dāng)前護理需要，患者家屬在這一時期內(nèi)希望可參與患者康復(fù)過程，并得到患者可能康復(fù)程度的合理估計，因此，護理人員主要進行手術(shù)相關(guān)信息、情感疏導(dǎo)、培訓(xùn)內(nèi)容3方面的干預(yù)，具體內(nèi)容包括：①手術(shù)相關(guān)信息：護理人員結(jié)合圖譜、視頻等向患者詳細(xì)講解HICH手術(shù)操作過程、手術(shù)風(fēng)險、術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)后注意事項等，并引導(dǎo)患者及其家屬與同類疾病手術(shù)成功患者交流，鼓勵其說出內(nèi)心疑慮，由成功案例進行回答，護理人員稍做補充，消除患者及其家屬對手術(shù)治療擔(dān)憂。②情感疏導(dǎo)：護理人員及時告知患者及其家屬關(guān)于HICH康復(fù)程度的合理估計，以減輕患者及其家屬的焦慮情緒；鼓勵患者及其家屬積極面對術(shù)后早期康復(fù)及護理，樹立信息。③培訓(xùn)內(nèi)容：術(shù)后照顧技能，護理人員通過床旁講解與示范告知患者及其家屬術(shù)后體位、病情觀察要點、飲食飲水要求、床旁基本護理注意事項(排泄、翻身、被動活動等)；術(shù)后康復(fù)指導(dǎo)，護理人員結(jié)合宣傳手冊、圖譜對患者及其家屬進行床旁示范，示范如何進行早期功能鍛煉，保持良好體位，進行被動運動、創(chuàng)傷運動及日常生活能力訓(xùn)練(運動方式、持續(xù)時間、強度等)，并講解康復(fù)注意事項。(3)準(zhǔn)備期：從HICH患者即將結(jié)束治療至出院時期，該時期患者及其家屬最為關(guān)注出院后注意事項，家屬越來越關(guān)注回歸家庭后提供照顧的能力，因此，該時期護理人員主要進行相關(guān)信息、情感疏導(dǎo)、培訓(xùn)內(nèi)容及評價反饋4方面的干預(yù)，具體內(nèi)容包括：①后續(xù)治療信息：護理人員結(jié)合健康手冊對患者詳細(xì)講解HICH復(fù)發(fā)危險因素及如何預(yù)防、HICH復(fù)發(fā)時癥狀識別、飲食要求與注意事項、復(fù)診必要性、復(fù)查時間、藥物調(diào)整過程、藥物副作用觀察及處理方法等。②情感疏導(dǎo)：護理人員肯定家屬照顧能力，增強其照顧自信；幫助患者順利完成角色轉(zhuǎn)換，適應(yīng)家屬角色轉(zhuǎn)換，鼓勵患者回家后積極進行康復(fù)訓(xùn)練，提高自我護理能力。③培訓(xùn)內(nèi)容：護理人員分別就康復(fù)期運動功能訓(xùn)練、感覺功能訓(xùn)練、言語障礙訓(xùn)練、失用綜合征的康復(fù)等方面內(nèi)容予以指導(dǎo)、示范。④評價反饋：護理人員主要就患者自我護理能力與家屬的照顧能力予以評價與反饋。(4)調(diào)整期：從患者出院回歸家庭至HICH后3個月，該時期患者及其家屬最為關(guān)注如何管理與疾病相關(guān)日?；顒?、如何運用在醫(yī)院所學(xué)技能等，因此，該時期主要進行相關(guān)信息、情感疏導(dǎo)、培訓(xùn)內(nèi)容及評價反饋等4方面的干預(yù)，具體內(nèi)容包括：①相關(guān)信息：護理人員為患者及其家屬提供復(fù)查時間、方法、獲取疾病及照護相關(guān)信息途徑、如何改造家庭環(huán)境以利于患者安全(如：衛(wèi)生間安裝扶手、去除臺階、門檻等)、居家照顧知識等信息，其中居家照顧知識包括良好生活方式的建立與適應(yīng)、戒煙限酒方法、飲食指導(dǎo)及定期測量血壓等。②情感疏導(dǎo)：護理人員為患者及其家屬搭建交流平臺，如微信群、QQ群等，鼓勵其分享照顧經(jīng)驗，并通過電話、微信及時解答患者及家屬疑問，為其提供支持。③培訓(xùn)內(nèi)容：護理人員為患者進行家庭康復(fù)訓(xùn)練示范與講解，內(nèi)容包括正確擺放各種體位、床上被動活動、坐位訓(xùn)練、站立訓(xùn)練及日常生活活動能力訓(xùn)練、手指鍛煉操等。④評價反饋：護理人員于患者出院3個月時對患者自護能力及家屬照顧能力進行評價反饋。⑤適應(yīng)期：患者HICH后3～6個月時期，該時期患者及其家屬最關(guān)注的如何重新融入社會活動，因此，該時期主要進行疾病預(yù)防、社會指導(dǎo)及尋求社會幫助等3方面的干預(yù)，具體內(nèi)容包括：疾病預(yù)防：護理人員結(jié)合健康手冊向患者及其家屬講解飲食、運動、情緒調(diào)節(jié)等方式預(yù)防疾病的方法；回歸社會指導(dǎo)：護理人員結(jié)合患者及其家庭具體情況，幫助患者調(diào)整生活節(jié)奏，提供個體化指導(dǎo)，如家庭活動，指導(dǎo)患者家屬組織聚餐、釣魚家庭活動，鼓勵患者積極參與其中，與家庭關(guān)系更為緊密；社交活動，指導(dǎo)家屬引領(lǐng)患者參與廣場舞、太極拳等公園群體活動，鼓勵患者融入社會。尋求社會幫助：護理人員幫助患者及家屬充分利用已有資源，關(guān)注政府有關(guān)高血壓相關(guān)疾病防治政策及提供醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)熱線等。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1跌倒發(fā)生率 比較兩組住院期間、居家護理期間跌倒發(fā)生率。

1.3.2自我效能、自護能力 參照自我效能感(GSES)量表〔9〕、自護能力(ESCA)量表〔10〕評估患者入院時、出院時、出院后3個月、6個月自我效能感、自護能力，GSES量表共10項內(nèi)容，每項分為1～4分，總分10～40分，得分越低，自我效能感越差。ESCA量表包括自我護理責(zé)任感、自我護理技能、自我護理知識及自我概念4個方面組成，共43個條目，總分0～172分，得分越低、自我護理能力越差。

1.3.3獨立生活能力 參照獨立生活能力(FIM)量表〔11〕對患者入院時、出院后6個月獨立生活能力進行評估，該量表包括括約肌控制能力(2個條目)、社會認(rèn)知能力(3個條目)、自我照顧能力(6個條目)、轉(zhuǎn)移能力(3個條目)、行動能力(2個條目)、交流能力(2個條目)6個因子，共18個條目。各條目評分1～7分，總分18～126分，得分越高、獨立生活能力越強。

1.3.4家屬照顧能力 比較兩組入院時、出院時、出院后3個月、6個月家屬照顧能力(FCTI)量表〔12〕評分。FCTI量表內(nèi)容包括適應(yīng)新職務(wù)、應(yīng)變需要與提供協(xié)調(diào)、處理個人情緒、調(diào)整個人生活及滿足照顧需求、評估家人及社區(qū)資源5個維度，共25個條目，各條目分值范圍0～2分，得分越高、照顧者照護職務(wù)承擔(dān)越困難、照顧能力越低。

1.3.5心理社會適應(yīng)情況 參照癥狀自評量表(SCL-90)〔13〕評估患者入院時、出院后6個月心理社會適應(yīng)情況，該量表包括強迫癥狀、抑郁、軀體化、人際關(guān)系敏感、焦慮、敵對、恐怖、偏執(zhí)、精神病性9項，采用5級計分，依照由無到有嚴(yán)重程度分別賦值1～5分，評分越低、心理社會適應(yīng)能力狀況越好。

1.3.6護理滿意度 比較兩組護理滿意度。采用醫(yī)院自制滿意度調(diào)查表進行調(diào)查分析，滿分為100分，>90分為非常滿意，75～90分為滿意，60～74分為一般滿意，45～59分為不滿意，≤44分為非常不滿意，滿意度=(一般滿意+滿意+非常滿意)/總例數(shù)×100%，經(jīng)預(yù)實驗，本問卷評估一致性信度Cronbach α系數(shù)為0.90，效度系數(shù)為0.87。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者跌倒發(fā)生率比較

住院期間兩組跌倒發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；居家護理期間觀察組跌倒發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者跌倒發(fā)生率比較〔n(%)〕

2.2 兩組患者自我效能、自我護理能力比較

入院時兩組GSES、ESCA評分比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)；出院時、出院后3個月、6個月觀察組GSES、ESCA評分高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者的自我效能、自我護理能力比較

2.3 兩組患者的獨立生活能力比較

入院時兩組括約肌控制能力、社會認(rèn)知能力、自我照顧能力、轉(zhuǎn)移能力、行動能力、交流能力評分比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)；出院后6個月觀察組括約肌控制能力、社會認(rèn)知能力、自我照顧能力、轉(zhuǎn)移能力、行動能力、交流能力評分高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)，見表4。

表4 兩組患者的獨立生活能力比較

2.4 兩組患者家屬照顧能力比較

入院時兩組FCTI評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；出院時、出院后3個月、6個月觀察組FCTI評分低于對照組，且觀察組FCTI評分呈逐漸降低趨勢，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)，見表5。

表5 兩組患者家屬照顧能力比較

2.5 兩組患者心理社會適應(yīng)情況比較

入院時兩組心理社會適應(yīng)量表各維度比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；出院后6個月觀察組抑郁、軀體化、人際關(guān)系敏感、焦慮評分低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)，強迫癥狀、敵對、恐怖、偏執(zhí)、精神病性評分與對照組比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)，見表6。

表6 兩組患者的心理社會適應(yīng)情況比較

2.6 兩組患者家屬護理滿意度比較

觀察組家屬護理滿意度93.88%高于對照組77.55%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表7。

表7 兩組患者家屬護理滿意度比較〔n(%)〕

3 討論

第三次全國死因調(diào)查報告數(shù)據(jù)表明，腦血管疾病占我國人群死亡原因的22.45%，位列第一，其中自發(fā)性腦出血占30%～50%，而自發(fā)性腦出血中多數(shù)為HICH〔14-15〕。HICH患者多伴有機體功能障礙，病程較長，康復(fù)緩慢，因國內(nèi)醫(yī)療資源緊張、社區(qū)衛(wèi)生保健及相關(guān)服務(wù)機構(gòu)發(fā)展緩慢，多數(shù)患者無法長期住院康復(fù)治療〔16〕。居家護理已成為HICH患者疾病康復(fù)期主要護理形式，但家庭照護人員因缺乏疾病相關(guān)照護經(jīng)驗、康復(fù)護理知識，居家護理期間易出現(xiàn)各種并發(fā)癥及意外，造成HICH患者的痛苦，同時增加家庭、社會經(jīng)濟負(fù)擔(dān)。因此，醫(yī)務(wù)工作者應(yīng)高度重視照顧者的照護需求，提高照顧者的照護能力，以促進患者恢復(fù)健康，提高生活質(zhì)量。

目前國內(nèi)外已開發(fā)多種干預(yù)方案幫助照顧者更好地適應(yīng)照護角色，在減輕照顧者負(fù)荷、提高患者生活質(zhì)量方面取得良好效果，但常忽視照顧者照護過程中的需求與體驗動態(tài)變化特點，致使護理干預(yù)效果難以達(dá)到理想預(yù)期〔17-18〕。時機理論將疾病分為診斷期、穩(wěn)定期、準(zhǔn)備期、實施期及適應(yīng)期，每個階段圍繞情感、信息、工具及評價等需求展開，雖是基于腦卒中人群提出，但其框架也可應(yīng)用于其他疾病領(lǐng)域，滿足整個疾病發(fā)展過程中照顧者照護需求的動態(tài)演變〔19-20〕。居家護理目前在國際上尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，為衛(wèi)生系統(tǒng)中廣泛概念，本研究嘗試將時機理論與居家護理相結(jié)合應(yīng)用于老年HICH出院患者，結(jié)果顯示，研究組居家護理期間跌倒發(fā)生率較低。跌倒為腦出血患者居家護理期間主要風(fēng)險事件，輕者影響患者的身體健康與康復(fù)，重者危害其日常生活活動能力，甚至危及患者生命〔21〕。本研究針對老年HICH患者跌倒環(huán)境危險因素，進行預(yù)見性家庭環(huán)境改造，如衛(wèi)生間安裝扶手、去除臺階及門檻等，可減少老年HICH患者跌倒發(fā)生率。梁莉莉等〔22〕研究指出，提高中青年腦卒中患者自我效能，有助于提升其康復(fù)行為，改善預(yù)后結(jié)局。白雪和郭蕾蕾〔23〕研究指出，健康行為自我效能與自我護理能力密切相關(guān)，提升患者自我效能可提高其自我護理能力，進而提高生活質(zhì)量。以往老年HICH患者健康干預(yù)實施主要局限在患者住院期間，但出院后若無及時專業(yè)護理指導(dǎo)，隨著出院后時間推移，照顧者照護需求無法得到滿足，患者改變不良生活方式動力缺乏，自我效能感逐漸減弱，不利于患者機體功能、生活質(zhì)量提升。本研究根據(jù)老年HICH各階段特征進行護理干預(yù)，可滿足患者各個時期護理需求，有助于患者明確各階段自我管理行為目標(biāo)，承擔(dān)其自我管理責(zé)任，減少對醫(yī)務(wù)人員及家屬照顧者依賴，加強自我護理行為，增強疾病自我管理及康復(fù)信心。

隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)展，老年HICH患者生存率顯著提升，但多數(shù)患者出院時仍伴有不同程度功能障礙，患者獨立生活能力較差，不利于其回歸社會，給患者造成生理、心理雙重負(fù)擔(dān)，嚴(yán)重影響其生活質(zhì)量〔24〕。作者通過分析老年HICH患者疾病各階段特征，于準(zhǔn)備期(即將結(jié)束治療至出院時期)進行康復(fù)期運動、感覺、言語等功能訓(xùn)練內(nèi)容培訓(xùn)，于調(diào)整期(出院回歸家庭至HICH后3個月時期)進行家庭康復(fù)訓(xùn)練講解、示范，可促進患者日常行為能力提升，進而改善其獨立生活能力；并在適應(yīng)期(HICH后3～6個月時期)，指導(dǎo)患者家屬組織家庭活動、社交活動，可促進患者重新融入社會，進而改善患者心理社會適應(yīng)情況，有助于提升患者的生活質(zhì)量。楊冬菊和蔣曉蓮〔25〕研究指出，良好照顧能力不但可改善被照顧者健康狀況，還有助于照顧者調(diào)節(jié)自身壓力，維持自身健康。本研究對老年HICH患者主要照顧者照顧能力進行探究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，出院時對照組FCTI評分均較入院時升高，考慮其原因，隨著時間推移，照顧者逐漸適應(yīng)照顧生活，并積累一定照顧經(jīng)驗，而出院后3個月、6個月FCTI評分出現(xiàn)下降趨勢，可能由于出院后照顧者獨自承擔(dān)照護任務(wù)，缺乏及時有效護理指導(dǎo)，照顧者照護知識并未能及時得到更新，照顧模式尚停留于上一階段，致使照顧者出現(xiàn)決策困難，尤其面對出院后3～6個月這一時期，患者身體逐漸康復(fù)，開始面臨回歸社會方面問題，而該時期照顧者雖支持患者回歸社會，但仍擔(dān)心疾病復(fù)發(fā)，缺乏專業(yè)指導(dǎo)情況下，于“放手”與“不放手”之間徘徊，故此階段照顧能力出現(xiàn)下降趨勢。反觀觀察組出院后照護知識根據(jù)照護需求動態(tài)變化持續(xù)更新，此階段并未出現(xiàn)上述情況，且照顧者照護能力呈持續(xù)升高，更凸顯了基于時機理論的居家護理對老年HICH出院患者的重要意義。

綜上所述，基于時機理論的居家護理可提高老年HICH出院患者自我效能及自護能力，改善其獨立生活能力、心理社會適應(yīng)能力，降低跌倒發(fā)生率，提高家屬護理滿意度，為其他慢性疾病居家護理提供借鑒。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突