賀媛媛，呂艷紅，李玲霞，喬谷媛

(空軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科，陜西 西安 710032)

妊娠期胃癌是指懷孕期間及產(chǎn)后1年以內(nèi)發(fā)生的胃癌[1]，發(fā)病率為0.016%～0.67%[2]。妊娠期相關(guān)消化系統(tǒng)癥狀往往延誤胃癌的診斷。大部分妊娠期胃癌診斷時(shí)已是進(jìn)展期，治療困難，預(yù)后極差，其1年生存率為18%～33.3%[2-3]。消化道腫瘤種植盆腔可引起流產(chǎn)，妊娠期因消化道腫瘤導(dǎo)致的庫(kù)肯勃瘤(Krukenberg tumor)更為罕見(jiàn)[4]。本文結(jié)合空軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院產(chǎn)科收治的3例妊娠期胃癌病例，復(fù)習(xí)國(guó)內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)，分析妊娠期胃癌的臨床特征，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，探討診治措施。

1臨床資料

病例1，28歲，孕2產(chǎn)1，孕26周，間斷上腹部疼痛9個(gè)月，加重1周，于2018年4月25日入院。患者9個(gè)月前間斷上腹部疼痛，未在意，妊娠早期惡心、嘔吐明顯，孕期偶有間斷低熱，口服“美林”對(duì)癥治療，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院定期產(chǎn)檢，1周前上腹部疼痛加重，外院診斷胃癌，患者要求引產(chǎn)入院。入院查體：體重45kg，一般狀態(tài)欠佳，營(yíng)養(yǎng)不良，慢性病容，右側(cè)腋窩觸及一大小約1cm質(zhì)硬結(jié)節(jié)，與周?chē)M織邊界尚清，觸痛陽(yáng)性，活動(dòng)可，右上腹可觸及一大小約10cm×8cm質(zhì)硬包塊，壓痛陽(yáng)性，活動(dòng)差，宮底平臍。輔助檢查：胃鏡下活檢病理提示胃體低分化癌，伴壞死；幽門(mén)螺旋桿菌(HP)(-)。入院診斷：①孕26周，孕2產(chǎn)1；②胃癌。治療經(jīng)過(guò)：于2018年4月26日行B超監(jiān)測(cè)下依沙吖啶羊膜腔內(nèi)注射+宮頸擴(kuò)張球囊引產(chǎn)術(shù)，2018年4月27日00∶05經(jīng)陰道排出胎兒及其附屬物。產(chǎn)后予以縮宮、抑酸、回奶等治療?；颊咭a(chǎn)產(chǎn)后恢復(fù)可。完善胸腹部增強(qiáng)CT顯示胃竇部及胃體部進(jìn)展期胃癌，周?chē)案鼓ず笊⒃谀[大淋巴結(jié)，鄰近肝左外葉肝實(shí)質(zhì)不均勻強(qiáng)化，受累可能。于2018年5月2日在本院消化外科擬行胃癌根治術(shù)，術(shù)中見(jiàn)胃竇幽門(mén)部一巨大質(zhì)硬腫塊，腫塊固定，侵透漿膜層，與肝臟粘連緊密不易分離，周?chē)馨徒Y(jié)融合腫大，抬起胃后壁，見(jiàn)胃竇后壁腫塊侵犯胰腺漿膜層及后腹膜，向患者家屬告知術(shù)中情況后放棄行胃癌根治術(shù)，僅行胃空腸吻合+網(wǎng)膜及胃周部分淋巴結(jié)切除術(shù)，手術(shù)時(shí)間2小時(shí)5分鐘，術(shù)中出血20mL，術(shù)后予以抗炎、補(bǔ)液、糾正貧血和低蛋白血癥、營(yíng)養(yǎng)等治療。術(shù)后病理回報(bào)：大網(wǎng)膜及胃壁結(jié)節(jié)切除標(biāo)本，淋巴結(jié)(5)(1/1)、(6)(2/2)查見(jiàn)轉(zhuǎn)移性低分化腺癌，送檢(網(wǎng)膜)未查見(jiàn)癌組織?；颊哂谛g(shù)后第6天出院，術(shù)后6個(gè)月死亡。

病例2，26歲，孕1產(chǎn)0，孕34+1周，產(chǎn)檢發(fā)現(xiàn)盆腔包塊19天，于2018年5月9日入院?；颊呷焉镌缙趷盒?、嘔吐明顯，未特殊治療，孕期食納差，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院定期產(chǎn)檢，2018年4月20日超聲提示：雙側(cè)卵巢腫瘤。入院查體：體重67kg，一般狀態(tài)尚可，前胸、背部見(jiàn)局限性分布淡紅色丘疹，腹部、雙下肢見(jiàn)散在瘀點(diǎn)、瘀斑，壓之不褪色，腹膨隆，宮高29cm，腹圍101cm，胎心139次/分鐘。輔助檢查：產(chǎn)科超聲顯示單胎，存活，孕婦右下腹見(jiàn)10.4cm×8.2cm×7.2cm實(shí)性低回聲，左下腹見(jiàn)11.4cm×7.4cm×9.6cm實(shí)性低回聲，形態(tài)不規(guī)則，邊界不清，可見(jiàn)豐富血流信號(hào)，大量腹水；盆腔核磁共振顯示雙附件區(qū)腫塊，多考慮雙側(cè)卵巢來(lái)源上皮性腫瘤，漿液性腺癌可能性大，腰3～骶3椎及雙側(cè)髂骨異常信號(hào)影，多考慮骨轉(zhuǎn)移。腫瘤標(biāo)記物顯示甲胎蛋白為219.1ng/mL，CA125為323.7IU/mL；血常規(guī)顯示紅細(xì)胞計(jì)數(shù)為2.8×1012/L，血紅蛋白為74g/L，血細(xì)胞比容為0.236，血小板為65×109/L；凝血功能顯示D-二聚體為17.49mg/L。入院診斷：①孕34+1周，孕1產(chǎn)0，右枕后位；②雙側(cè)卵巢腫瘤；③貧血。治療經(jīng)過(guò)：入院后給地塞米松促胎肺成熟治療，2018年5月10日因胎心監(jiān)護(hù)提示胎心變異差、胎心減速，予以吸氧后無(wú)好轉(zhuǎn)，夜間急診行子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)，新生兒Apgar評(píng)分10分，術(shù)中探查見(jiàn)淡黃色腹水，量約3 600mL，盆腔腹膜廣泛轉(zhuǎn)移性病灶結(jié)節(jié)，直徑為0.2～2.0cm，膀胱反折呈盔甲樣；右側(cè)卵巢包塊約10cm×8cm×7cm，左側(cè)卵巢包塊約11cm×7cm×10cm，形態(tài)不規(guī)則，囊實(shí)性，包膜均完整，行腹膜病灶活檢，并留取腹水送病理檢查，手術(shù)順利，術(shù)中失血約200mL?；颊哂谛g(shù)后第2天肛門(mén)排氣，術(shù)后第5天解少許柏油樣大便。血常規(guī)提示紅細(xì)胞計(jì)數(shù)為2.02×1012/L，血紅蛋白為54g/L，血細(xì)胞比容為0.170，血小板計(jì)數(shù)為49×109/L，予以輸紅細(xì)胞2IU、冷沉淀7.5IU。盆腹腔引流液量多，出現(xiàn)難以糾正的貧血，皮膚表面瘀斑較前增大，患者術(shù)后第9天至術(shù)后第15天血紅蛋白維持在66～79g/L，見(jiàn)表1、圖1。病理初步回報(bào)：低分化腺癌，考慮其他組織來(lái)源轉(zhuǎn)移癌。術(shù)后第6天胃鏡提示胃竇潰瘍，癌可能性大，消化道出血，消化道黏膜貧血相。因患者惡心致胃及口腔內(nèi)大量血凝塊，未取活檢，予以胃腸減壓，胃管內(nèi)使用去甲腎上腺素及云南白藥并靜脈予以人纖維蛋白原、生長(zhǎng)抑素等止血，擬行介入治療，行經(jīng)皮腹腔干、腸系膜上動(dòng)脈造影，未見(jiàn)外溢征象，未行栓塞。術(shù)后第10天，病理回報(bào)：腹膜惡性腫瘤，免疫組化支持胃腸道轉(zhuǎn)移而來(lái)的腺癌(庫(kù)肯勃瘤)。繼續(xù)予以輸血、糾正低蛋白血癥、營(yíng)養(yǎng)、補(bǔ)液等，2018年6月1日于本院消化外科行剖腹探查、大網(wǎng)膜結(jié)節(jié)活檢術(shù)，術(shù)中探查見(jiàn)腹腔腹膜及網(wǎng)膜廣泛轉(zhuǎn)移病灶結(jié)節(jié)，直徑為0.2～0.5cm，盆腔多發(fā)轉(zhuǎn)移灶，雙側(cè)卵巢腫大，胃竇及胃體可觸及巨大包塊，胃壁全層增厚、變硬，堅(jiān)如皮革，術(shù)后予以糾正貧血、低蛋白血癥及營(yíng)養(yǎng)支持等治療，術(shù)后病理提示：網(wǎng)膜結(jié)節(jié)查見(jiàn)低分化腺癌。患者于術(shù)后第5天出院，于外院行姑息性治療。患者術(shù)后5個(gè)月死亡。新生兒出生后于本院兒科進(jìn)一步治療，預(yù)后良好。

表1 病例2患者術(shù)后血紅蛋白、血小板、引流及輸紅細(xì)胞情況Table 1 Condition of hemoglobin,platelet,drainage,and red blood cell transfusion after operation of case 2

圖1 病例2患者術(shù)后的血紅蛋白和血小板

病例3，28歲，孕1產(chǎn)0，孕21+4周，上腹部及腰背部疼痛1個(gè)月，于2020年9月28日入院?；颊呷焉镌缙趷盒?、嘔吐明顯，孕期未正規(guī)產(chǎn)檢，1個(gè)月前出現(xiàn)上腹部及腰背部疼痛，食納欠佳，2天前門(mén)診檢查發(fā)現(xiàn)上腹部包塊，胃鏡檢查診斷胃癌，要求引產(chǎn)入院。入院查體：體重52kg，一般情況尚可，營(yíng)養(yǎng)欠佳，急性面容，神志清楚，上腹部可觸及一大小約6cm×5cm包塊，質(zhì)硬，活動(dòng)差，壓痛陽(yáng)性，腹微隆，宮底平臍。輔助檢查：胃鏡下活檢病理顯示胃體低分化癌，傾向低黏附性癌；CT顯示胃壁彌漫性增厚，腹腔及腹膜后多發(fā)腫大淋巴結(jié)，脾略大，胰腺腫大，胰周少量滲出，少量腹盆腔積液。血淀粉酶為920IU/L。入院診斷：①孕21+4周，孕1產(chǎn)0；②胃癌；③急性胰腺炎。治療經(jīng)過(guò)：給予禁食、胃腸減壓、營(yíng)養(yǎng)支持、抑酸等治療，于2020年10月2日行B超監(jiān)測(cè)下依沙吖啶羊膜腔內(nèi)注射引產(chǎn)術(shù)，2020年10月4日20∶06經(jīng)陰道排出胎兒及其附屬物，產(chǎn)后予以縮宮、回奶等治療?；颊弋a(chǎn)后轉(zhuǎn)消化重癥監(jiān)護(hù)病房進(jìn)一步治療，考慮胃癌晚期伴膽道梗阻，建議行經(jīng)皮肝穿刺膽汁引流，患者及家屬放棄治療，于2020年10月9日自動(dòng)出院。術(shù)后隨訪，患者出院后2個(gè)月死亡。

2討論

2.1胃癌的發(fā)病率及其特點(diǎn)

胃癌是全球第5大癌癥，死亡率居第3位[5]。男性的年齡標(biāo)準(zhǔn)化發(fā)病率一般是女性的2倍[1]。基于2000至2015年我國(guó)22個(gè)具有連續(xù)監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)的腫瘤登記處數(shù)據(jù)分析胃癌發(fā)病趨勢(shì)及年齡變化顯示，發(fā)病年齡后移，平均發(fā)病年齡均增大，但從出生隊(duì)列觀察，男性、女性小于30歲組波動(dòng)較大[6]，可能與危險(xiǎn)因素暴露多少有關(guān)。

2.2妊娠期胃癌的特點(diǎn)

胃癌在妊娠期婦女和其他青年人中的發(fā)病率無(wú)太大差別[7]。本組患者的年齡為26～28歲；2例初產(chǎn)婦，1例經(jīng)產(chǎn)婦。從生物學(xué)角度顯示，雌激素可能對(duì)胃癌有保護(hù)作用。流行病薈萃分析發(fā)現(xiàn)，性激素、胎產(chǎn)次與胃癌發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)之間關(guān)系的證據(jù)有限[8]。妊娠期胃癌的發(fā)生可能與某些基因變異有關(guān)[5]。

大多數(shù)早期胃癌患者無(wú)癥狀。本組患者中均表現(xiàn)出惡心、嘔吐等消化道癥狀，2例患者有上腹部疼痛癥狀，容易被妊娠相關(guān)消化系統(tǒng)癥狀掩蓋。由于妊娠期胃癌發(fā)病率低，臨床醫(yī)生在診治疾病過(guò)程中，首先考慮到的是妊娠劇吐、胃腸道感染、膽囊炎、病毒性肝炎等疾?。患又焉锲诜派湫詸z查及內(nèi)鏡檢查的安全性受到醫(yī)患的質(zhì)疑，在疾病發(fā)展到晚期才診斷。當(dāng)孕婦在妊娠9周后首次出現(xiàn)惡心、嘔吐、胃痛等消化道癥狀，持續(xù)較長(zhǎng)時(shí)間，治療效果不佳時(shí)，應(yīng)注意排除其他疾病[9-10]。本組病例均存在孕期的體重減輕，1例患者孕前間斷胃痛，孕中期上腹部可捫及包塊，不排除妊娠前存在胃部病變。因此，臨床醫(yī)生應(yīng)做好育齡女性的宣教工作，備孕期進(jìn)行全面體檢，產(chǎn)檢時(shí)注意全身狀況，重視體格檢查，及時(shí)進(jìn)行超聲、核磁共振等檢查，早診斷，早治療[11]。

Kodama等[12]分析了35例妊娠合并庫(kù)肯勃瘤病例，患者平均年齡為30.4歲，最常見(jiàn)的原發(fā)部位為胃(68.6%)，其次為結(jié)腸(14.3%)。最常見(jiàn)的癥狀是腹部/盆腔疼痛(51.4%)和惡心/嘔吐(48.6%)，其次是男性化(28.6%)、腹脹(22.9%)和高血壓(20.0%)；2/3的腫瘤是雙側(cè)的(65.7%)，平均大小為16.7cm。

2.3妊娠期胃癌的檢查策略及局限性

胃鏡檢查及活檢是胃癌確診的依據(jù)。超聲內(nèi)鏡和胸腹CT是目前局部晚期胃癌的主要分期手段[13]。孕期內(nèi)鏡檢查須有指征，診斷延遲可能比內(nèi)鏡檢查本身更加影響妊娠結(jié)局[11]。孕期內(nèi)鏡檢查的適應(yīng)征如下：嚴(yán)重的消化道出血；影像學(xué)檢查提示惡性病變可能；腹痛嚴(yán)重或難以治療，尤其是合并胃腸道出血或體重減輕時(shí)；難以治療的惡心、嘔吐伴隨明顯腹痛，尤其伴有體重減輕或吞咽困難時(shí)[11]。本組病例均行胃鏡檢查，病理檢查結(jié)果均為低分化腺癌，診斷時(shí)均為胃癌進(jìn)展期。妊娠合并胃癌更容易發(fā)生全胃浸潤(rùn)癌，在Lauren分型里大多為彌漫型，在世界衛(wèi)生組織(WHO)分類(lèi)中多為低分化或印戒細(xì)胞癌[14]。有研究顯示國(guó)內(nèi)患者浸潤(rùn)型(Borrman Ⅲ及Borrman Ⅳ)占89.7%，預(yù)后較差的彌漫型胃癌(低分化腺癌、黏液腺癌、印戒細(xì)胞癌)占91.8%，其中印戒細(xì)胞癌占16.3%[7]。中國(guó)國(guó)內(nèi)妊娠期胃癌患者在確診時(shí)都已是進(jìn)展期，有手術(shù)機(jī)會(huì)的不到半數(shù)，行根治性切除患者更少[2,11]。

妊娠合并庫(kù)肯勃瘤的超聲和CT上通常表現(xiàn)為雙側(cè)卵巢腫塊，通常是實(shí)性的，也有囊性的。妊娠合并庫(kù)肯勃瘤起病隱匿，惡性程度高，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)均屬晚期，預(yù)后極差，多數(shù)患者在1年內(nèi)死亡[12]。

2.4妊娠期胃癌的治療及產(chǎn)科處理

本組患者腫瘤分期晚，一般情況差，2例中孕期依沙吖啶引產(chǎn)終止妊娠。1例34周剖宮產(chǎn)早產(chǎn)，新生兒評(píng)分良好。遺憾的是3例患者均產(chǎn)后死亡。目前對(duì)妊娠期胃癌的處理是根據(jù)1993年日本重新界定的流產(chǎn)時(shí)間范圍，對(duì)孕22周前的胃癌患者，建議終止妊娠后行手術(shù)治療；孕23～27周者，根據(jù)孕周和腫瘤分期考慮妊娠期間的化療或延遲治療；孕28周及以后者，先產(chǎn)科處理，然后手術(shù)治療胃癌，以確保胎兒可存活[3,11]。目前，已有中孕期行化療，同時(shí)延長(zhǎng)胎兒孕周，降低早產(chǎn)危害的報(bào)道[15]。與其他腫瘤疾病相似，化療前應(yīng)告知患者，化療藥物對(duì)母胎可能造成的影響及風(fēng)險(xiǎn)，做好監(jiān)護(hù)，盡可能在分娩前3周或孕35周后停止化療，避免在母親骨髓抑制的最低點(diǎn)分娩，也有助于胎兒清除細(xì)胞毒性藥物。妊娠期胃癌的治療應(yīng)評(píng)估胃癌的分期和孕周、胎兒等因素，同時(shí)顧及母親與胎兒的健康和安全，靈活把握治療時(shí)機(jī)，采用多樣性、個(gè)體化的治療方案[2]。在分娩方式上，該類(lèi)孕婦就診時(shí)多為腫瘤晚期，一般情況差，無(wú)法耐受陰道分娩，多以擇期剖宮產(chǎn)術(shù)終止妊娠[11]。

庫(kù)肯勃瘤的治療主要包括化療和手術(shù)治療。手術(shù)盡可能切除原發(fā)病灶和轉(zhuǎn)移灶?；煼桨敢话阋栽l(fā)癌類(lèi)型為主，目前尚無(wú)公認(rèn)的庫(kù)肯勃瘤的標(biāo)準(zhǔn)化療方案[4,12]。本組中患者在常規(guī)產(chǎn)檢中發(fā)現(xiàn)雙側(cè)血流豐富的卵巢實(shí)性包塊，CA125為323.7IU/mL，在患者診治中，應(yīng)吸取經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，不應(yīng)將思維局限于婦產(chǎn)科疾病中，發(fā)現(xiàn)雙側(cè)卵巢腫瘤，應(yīng)盡早完善大便常規(guī)潛血，乳腺、腹部或胃腸超聲檢查，以及胃、腸鏡排查，進(jìn)行胃鏡活檢。避免急診剖宮產(chǎn)，術(shù)中盡可能切除轉(zhuǎn)移病灶，減少腫瘤負(fù)荷，術(shù)后給予化療。

總之，作為產(chǎn)科醫(yī)生不但掌握本專業(yè)疾病，在臨床工作中，要拓展思維，豐富相關(guān)專業(yè)知識(shí)。重視妊娠期消化道癥狀，規(guī)范化查體，警惕妊娠期患胃腸道腫瘤的可能，盡早進(jìn)行內(nèi)窺鏡檢查及影像學(xué)檢查。妊娠期胃癌及庫(kù)肯勃瘤的預(yù)后差，其最佳治療方案缺乏循證醫(yī)學(xué)證據(jù)及指南。因此，需要胃腸外科、腫瘤科、產(chǎn)科及新生兒科等多學(xué)科協(xié)作，根據(jù)患者的孕齡、腫瘤分期、產(chǎn)婦及家屬對(duì)妊娠的態(tài)度，以及母體和胎兒的預(yù)后等因素決定最佳的治療方案。