崔艷秋，費(fèi)丁家，謝娟娟，錢蝶蝶，顧掌生，張立秀*

1.湖州師范學(xué)院醫(yī)學(xué)院護(hù)理學(xué)院，浙江 313000；2.湖州市中心醫(yī)院

隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的快速發(fā)展及不良生活方式蔓延，慢性腎臟病（chronic kidney disease，CKD）作為一種不可逆、高發(fā)病率和死亡率的疾病[1]，逐漸成為人類健康的嚴(yán)峻挑戰(zhàn)。已有研究顯示，全球約有5 億多例CKD病人[2]。血液透析是CKD 晚期的主要治療手段，對(duì)改善內(nèi)環(huán)境和保持體液平衡具有重要作用。但維持性血液透析（maintained hemodialysis，MHD）過程中，病人也會(huì)出現(xiàn)一系列癥狀，如疲勞、睡眠質(zhì)量下降、穿刺疼痛等，常見治療方法包括藥物治療和非藥物治療。非藥物治療屬于補(bǔ)充醫(yī)學(xué)范疇，比藥物更安全、副作用更少。芳香療法（aromatherapy）作為一種廉價(jià)、快速、有效的改善疾病相關(guān)不適癥狀的補(bǔ)充和替代療法，在臨床得到較廣泛應(yīng)用[3-5]，其主要通過使用植物材料或芳香植物精油，以吸入、按摩、沐浴等方法作用于機(jī)體，以達(dá)到減輕壓力、緩解疼痛、調(diào)節(jié)心智等作用。目前，已有研究者將芳香療法用于MHD 病人，但結(jié)論存在爭議。本研究采用Meta 分析方法就芳香療法對(duì)血液透析病人的疲勞、睡眠質(zhì)量、穿刺疼痛及焦慮的干預(yù)效果進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià)，以期為臨床實(shí)踐提供循證依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 研究類型 隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)。

1.1.2 研究對(duì)象 納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥18 歲；接受血液透析治療≥3 個(gè)月，每周至少2 次；無香味過敏史；無嗅覺障礙；無認(rèn)知功能障礙。排除標(biāo)準(zhǔn)：接受腎移植治療；孕婦；藥物成癮；使用鎮(zhèn)靜劑、抗焦慮藥物等；患有呼吸系統(tǒng)疾病。

1.1.3 干預(yù)措施 試驗(yàn)組采用芳香療法，包括吸入精油或精油按摩，精油為橄欖、薰衣草、香橙、杏仁、玫瑰；對(duì)照組使用常規(guī)護(hù)理或以與試驗(yàn)組同樣的方式給予蒸餾水。

1.1.4 結(jié)局指標(biāo) ①疲勞：采用疲勞嚴(yán)重程度量表（Fatigue Severity Scale，F(xiàn)SS）、疲勞簡易量表（Brief Fatigue Inventory，BFI）、Piper 疲勞量表（Piper Fatigue Scale，PFS）、Rhoten 疲勞量表（Rhoten Fatigue Scale，RFS）評(píng)價(jià)。②睡眠質(zhì)量：采用匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表（Pittsburgh Sleep Quality Index，PSQI）評(píng)價(jià)。③動(dòng)靜脈瘺穿刺疼痛：采用視覺模擬量表（Visual Analogue Scale，VAS）、疼 痛 數(shù) 值 評(píng) 定 量 表（Numeric Rating Scale，NRS）評(píng)價(jià)。④焦慮：采用貝克焦慮量表（Beck Anxiety Inventory，BAI）、狀態(tài)-特質(zhì)焦慮量表（State-Trait Anxiety Inventory，STAI）、漢密爾 頓焦慮量表（Hamiton Anxiety Rating Scale，HAMA）、醫(yī)院焦慮抑郁 量 表（Hospital Anxiety and Depression Scale，HADS）、抑郁焦慮壓力量表（Depression Anxiety Stress Scale-21，DASS-21）評(píng)價(jià)。

1.1.5 排除標(biāo)準(zhǔn) 重復(fù)發(fā)表、數(shù)據(jù)不可靠或通過各種方式無法獲得全文的文獻(xiàn)。

1.2 檢索策略 計(jì)算機(jī)檢索The Cochrane Library、PubMed、EMbase、Web of Science、CINAHL、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫、中國知網(wǎng)、萬方和維普數(shù)據(jù)庫中有關(guān)芳香療法應(yīng)用于MHD 病人的文獻(xiàn)。檢索時(shí)限為建庫至2020 年7 月31 日。中文檢索詞為“芳香療法/芳香精油/芳香按摩/吸入性芳香”“血液透析/MHD”；英文檢索詞為“aromatherapy/aromatic essential oil/aromatic massage/inhalational aroma”“hemodialysis/maintenance hemodialysis”，采用主題詞與自由詞結(jié)合的方式進(jìn)行檢索。

1.3 文獻(xiàn)篩選和資料提取 由2 名研究者以互盲形式，按照納入與排除標(biāo)準(zhǔn)獨(dú)立篩選文獻(xiàn)。若有分歧，由第3 名研究者仲裁或由小組討論決定。納入文獻(xiàn)信息包括作者、年份、國家、樣本量、干預(yù)措施、干預(yù)頻率及時(shí)長、測量工具、結(jié)局指標(biāo)等。

1.4 質(zhì)量評(píng)價(jià) 由2 名研究者按照Cochrane 系統(tǒng)評(píng)價(jià)手冊(cè)5.1.0 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)納入文獻(xiàn)進(jìn)行獨(dú)立評(píng)價(jià)。評(píng)價(jià)項(xiàng)目包括隨機(jī)分配方法、分配方法隱藏、對(duì)研究對(duì)象及干預(yù)者實(shí)施盲法、對(duì)結(jié)果測評(píng)者實(shí)施盲法、結(jié)局指標(biāo)數(shù)據(jù)的完整性、選擇性報(bào)告偏倚的可能性和其他偏倚來源。文獻(xiàn)質(zhì)量分為A、B、C 3 個(gè)等級(jí)。A 級(jí)：低度偏倚，完全滿足上述質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)；B 級(jí)：中度偏倚，部分滿足上述質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)；C 級(jí)：高度偏倚，完全不滿足上述質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用RevMan 5.3 軟件進(jìn)行Meta分析。定量資料采用均方差（MD）或標(biāo)準(zhǔn)化均方差（SMD）及95%置信區(qū)間（95%CI）表示，定性資料采用相對(duì)危險(xiǎn)度（RR）及95%CI 表示。通過χ2檢驗(yàn)和I2值判斷各研究間是否存在異質(zhì)性，若異質(zhì)性可以接受（P＞0.1，I2＜50%），則采用固定效應(yīng)模型合并效應(yīng)量；若異質(zhì)性較大（P≤0.1，I2≥50%），則采用隨機(jī)效應(yīng)模型合并效應(yīng)量。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果 通過數(shù)據(jù)庫初檢獲得文獻(xiàn)398篇，采用NoteExpress 剔除重復(fù)文獻(xiàn)后獲得文獻(xiàn)254篇，經(jīng)閱讀文題和摘要，排除不符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)222 篇，查找全文，通過閱讀剩余文獻(xiàn)32 篇，進(jìn)一步剔除無法獲取數(shù)據(jù)、非隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)、干預(yù)方法不符合、結(jié)局指標(biāo)不符合、無法獲得全文、數(shù)據(jù)重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)13 篇，最 終 納 入 文 獻(xiàn)19 篇[6-24]，其 中，英 文 文 獻(xiàn)18篇[6-14，16-24]，中 文 文 獻(xiàn)1 篇[15]。文 獻(xiàn) 篩 選 流 程 及 結(jié) 果見圖1。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果

2.2 納入文獻(xiàn)的基本特征 最終納入的19 篇文獻(xiàn)[6-24]中，試驗(yàn)組均采用芳香療法，2 篇[8，24]采用芳香按摩，17 篇[6-7，9-23]采用芳香吸入，精油包括橄欖、薰衣草、香橙、杏仁、玫瑰。詳見表1。

表1 納入文獻(xiàn)的基本特征

2.3 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià) 本研究納入的19 篇文獻(xiàn)[6-24]中，1 篇文獻(xiàn)[24]質(zhì)量評(píng)價(jià)等級(jí)為A 級(jí)，18 篇文獻(xiàn)[6-23]質(zhì)量評(píng)價(jià)等級(jí)為B 級(jí)。所有研究均描述了失訪情況且都比較了試驗(yàn)組和對(duì)照組的年齡、性別等基線資料，結(jié)果均顯示兩組基線可比（P＞0.05)。17 篇文獻(xiàn)[6-21，24]提及“隨機(jī)分組”，其 中12 篇文獻(xiàn)[6，8-9，13-15，17-21，24]描 述了隨機(jī)分配方法，即2 篇文獻(xiàn)[6，15]采用隨機(jī)數(shù)字表進(jìn)行分組，2 篇文獻(xiàn)[13，18]采用計(jì)算機(jī)生成的隨機(jī)數(shù)字進(jìn)行分組，8 篇文獻(xiàn)[8-9，14，17，19-21，24]采用隨機(jī)抽樣進(jìn)行分組；4 篇文獻(xiàn)[9-10，21，24]描述了分配方案隱藏；1 篇文獻(xiàn)[24]對(duì)研究對(duì)象、干預(yù)者及結(jié)果測評(píng)者實(shí)施盲法。詳見表2。

表2 納入文獻(xiàn)的方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)

2.4 Meta 分析結(jié)果

2.4.1 疲勞 7 篇文獻(xiàn)[6-12]報(bào)告了芳香療法對(duì)MHD 病人疲勞的影響。各研究之間異質(zhì)性較大（P＜0.000 01，I2=90%），采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析，結(jié)果顯示：試驗(yàn)組和對(duì)照組MHD 病人疲勞差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[SMD=-0.82，95%CI（-1.36，-0.28），P=0.003]，見圖2。

圖2 兩組病人疲勞比較的森林圖

根據(jù)納入精油種類進(jìn)行亞組分析，4 篇文獻(xiàn)[6-8，11]采用單方精油，各研究間異質(zhì)性可以接受（P=0.64，I2=0%），隨機(jī)效應(yīng)模型Meta 分析結(jié)果顯示：試驗(yàn)組和對(duì)照組MHD 病人疲勞差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[SMD=-0.27，95%CI（-0.46，-0.08），P=0.005]。3 篇文獻(xiàn)[9-10，12]采用復(fù)方精油，各研究間異質(zhì)性較大（P=0.09，I2=59%），隨機(jī)效應(yīng)模型Meta 分析結(jié)果顯示：試驗(yàn)組和對(duì)照組MHD 病人疲勞差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[SMD=-1.85，95%CI（-2.39，-1.32），P＜0.000 01]。見圖3。

圖3 兩組病人疲勞亞組比較的森林圖

2.4.2 睡眠質(zhì)量 5 篇文獻(xiàn)[10，17，22-24]報(bào)告了芳香療法對(duì)MHD 病人睡眠質(zhì)量的影響。各研究之間異質(zhì)性較大（P＜0.000 01，I2=95%），采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析，結(jié)果顯示：試驗(yàn)組和對(duì)照組MHD 病人睡眠質(zhì)量差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD=-4.97，95%CI（-8.34，-1.61），P=0.004]。見圖4。

圖4 兩組病人睡眠質(zhì)量比較的森林圖

2.4.3 動(dòng)靜脈瘺穿刺疼痛 4 篇文獻(xiàn)[13-16]報(bào)告了芳香療法對(duì)MHD 病人動(dòng)靜脈瘺穿刺疼痛的影響。各研究之間異質(zhì)性較大[P＜0.000 01，I2=93%]，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析，結(jié)果顯示，試驗(yàn)組和對(duì)照組MHD 病人動(dòng)靜脈瘺穿刺疼痛差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[SMD=-0.85，95%CI（-1.88，0.18)，P=0.11]。見圖5。

圖5 兩組病人動(dòng)靜脈瘺穿刺疼痛比較的森林圖

2.4.4 焦 慮 7 篇 文 獻(xiàn)[11，15，17-21]報(bào) 告 了 芳 香 療 法 對(duì)MHD 病人焦慮的影響。各研究之間異質(zhì)性較大（P＜0.000 01，I2=87%），采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析，結(jié)果顯示：試驗(yàn)組和對(duì)照組MHD 病人焦慮差異有統(tǒng)計(jì)學(xué) 意 義[SMD=-0.90，95%CI（-1.47，-0.34），P=0.002]。見圖6。

圖6 兩組病人焦慮比較的森林圖

根據(jù)干預(yù)持續(xù)時(shí)間進(jìn)行亞組分析，1 篇文獻(xiàn)[15]每次干預(yù)持續(xù)時(shí)間＜10 min，結(jié)果顯示：試驗(yàn)組和對(duì)照組MHD 病人焦慮差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[SMD=-0.97，95%CI（-1.43，-0.51），P＜0.000 1]。3 篇文獻(xiàn)[11，18，21]每次干預(yù)持續(xù)時(shí)間為10～20 min，各研究間異質(zhì)性較大（P=0.05，I2=67%），采取隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析，結(jié)果顯示：試驗(yàn)組和對(duì)照者M(jìn)HD 病人焦慮差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[SMD=-0.29，95%CI（-0.77，0.20），P=0.25]。3 篇 文 獻(xiàn)[17，19-20]每 次 干 預(yù) 持 續(xù) 時(shí) 間＞20 min，各研究間異質(zhì)性較大（P＜0.000 01，I2=93%），采取隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析，結(jié)果顯示：試驗(yàn)組和對(duì)照者M(jìn)HD病人焦慮差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[SMD=-1.50，95%CI（-3.00，0.00），P=0.05]。見圖7。

圖7 兩組病人焦慮亞組比較的森林圖

2.5 發(fā)表偏倚分析 通過Egger 檢驗(yàn)進(jìn)行發(fā)表偏倚分析，結(jié)果顯示：疲勞、睡眠質(zhì)量、動(dòng)靜脈瘺穿刺疼痛3個(gè)指標(biāo)的研究存在發(fā)表偏倚的可行性較?。ň鵓＞0.05）；焦慮的研究可能存在發(fā)表偏倚（P＜0.05）。

3 討論

3.1 芳香療法對(duì)MHD 病人疲勞的影響 本研究結(jié)果顯示：芳香療法能夠降低MHD 病人疲勞程度。在血液透析病人出現(xiàn)的多種生理和心理癥狀中，疲勞癥狀發(fā)生率最高，為65.6%～91.0%[24]，疲勞不僅嚴(yán)重影響MHD 病人的生活質(zhì)量，還會(huì)增加心血管事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，是病人預(yù)后的重要影響因素。亞組分析顯示：精油的種類可能影響干預(yù)效果。原因可能為復(fù)方精油比單方精油成分更多，作用更明顯，引起機(jī)體生理變化更大。與Bicer 等[25-27]研究結(jié)果一致。芳香精油能促進(jìn)血液流動(dòng)，減輕疼痛，使肌肉放松，通過阻斷大腦沖動(dòng)和內(nèi)啡肽、血清素、多巴胺分泌，降低敏感性和肌肉僵硬，從而減少疲勞。本研究結(jié)果與Bagheri-Nesami 等[7]研究結(jié)果不一致，可能與干預(yù)時(shí)間、劑量和濃度、調(diào)配方式等多種因素有關(guān)。另外，Varaei 等[12]研究表明，芳香精油按摩對(duì)MHD 的效果大于芳香吸入，但該研究結(jié)果可信性還需要進(jìn)一步驗(yàn)證。

3.2 芳香療法對(duì)MHD 病人睡眠質(zhì)量的影響 本研究結(jié)果顯示：芳香療法可以改善MHD 病人的睡眠質(zhì)量。已有調(diào)查顯示，MHD 病人失眠發(fā)病率為30%～80%[28-29]。本指標(biāo)納入的研究中，芳香療法干預(yù)均選用薰衣草精油，薰衣草含有芳樟醇和乙酸芳樟酯，可以刺激副交感神經(jīng)，從而改善睡眠質(zhì)量。但本指標(biāo)研究結(jié)果僅來自5 項(xiàng)研究，各研究之間異質(zhì)性較大，可能與精油濃度、劑量、干預(yù)時(shí)長等因素有關(guān)，研究結(jié)果需要進(jìn)一步驗(yàn)證。

3.3 芳香療法對(duì)MHD 病人動(dòng)靜脈瘺穿刺疼痛的影響 薰衣草精油的主要成分乙酸芳樟酯和芳樟醇具有局部鎮(zhèn)痛作用，能夠刺激邊緣系統(tǒng)，潛在影響中樞神經(jīng)系統(tǒng)并減少對(duì)疼痛刺激的自主反應(yīng)。本研究結(jié)果顯示：芳香療法對(duì)血液透析病人動(dòng)靜脈瘺穿刺疼痛改善效果不顯著，可能與研究納入數(shù)量有限有關(guān)，今后需進(jìn)一步加大樣本量予以研究。

3.4 芳香療法對(duì)MHD 病人焦慮的影響 國外研究顯示，MHD 病人焦慮發(fā)生率為12%～52%[30]；我國研究顯示，MHD 病人焦慮發(fā)生率為25%～77%[31]?？梢?，MHD 病人焦慮發(fā)生率較高。本研究結(jié)果顯示：芳香療法可以改善MHD 病人焦慮情緒。

3.5 局限性 ①本研究僅納入已發(fā)表的中英文文獻(xiàn)，可能存在發(fā)表偏倚；②本研究納入文獻(xiàn)較少，結(jié)果準(zhǔn)確性需進(jìn)一步驗(yàn)證；③研究之間異質(zhì)性較大，精油種類、濃度、使用途徑、測量工具、干預(yù)頻次及持續(xù)時(shí)間均可能是異質(zhì)性來源。

4 小結(jié)

芳香療法作為一種新興的補(bǔ)充替代療法，可以用于改善MHD 病人疲勞、睡眠質(zhì)量及減輕病人焦慮情緒，但其對(duì)降低動(dòng)靜脈瘺穿刺疼痛效果不顯著。未來需進(jìn)行多中心、大樣本、高質(zhì)量的研究進(jìn)一步探索芳香療法對(duì)MHD 病人并發(fā)癥的干預(yù)效果，建議今后研究比較芳香按摩與芳香吸入對(duì)MHD 病人的作用效果，增加關(guān)于精油種類、劑量、濃度、頻次、使用方式及病人性別對(duì)芳香療法療效影響的研究，同時(shí)延長隨訪時(shí)間，探討芳香療法對(duì)MHD 病人并發(fā)癥的長遠(yuǎn)影響，從而為臨床提供更加可靠的證據(jù)。