劉 劍，王 云，付 裕

廣州醫(yī)科大學附屬第五醫(yī)院，廣東 510700

手術部位感染（surgical site infection，SSI）是常見的醫(yī)院感染，約占院感總量的20%[1]，在外科手術病人中發(fā)生率為2%～5%。美國每年有16 萬～30 萬病人罹患手術部位感染[2]。手術部位感染不僅會造成病人發(fā)熱、疼痛等不適，還會延長住院時間（平均23 d）[3]，極大增加了病人額外醫(yī)療費用[4]，更將病人直接死亡風險提高近3 倍[5]。術前進行皮膚消毒是預防手術部位感染的一項重要舉措，氯己定和聚維酮碘是最常見的皮膚消毒劑。美國疾病預防控制中心2017 版手術部位感染預防指南[6]指出，氯己定和聚維酮碘均適用于術前皮膚消毒，可降低手術部位感染發(fā)生風險，但未闡明究竟哪種更具優(yōu)勢。有研究顯示，與聚維酮碘相比，氯己定降低手術部位感染的效果更為顯著[7]；也有研究顯示二者比較差異無統(tǒng)計學意義[8]。本研究采用循證醫(yī)學理論及方法，通過Meta 分析比較氯己定與聚維酮碘術前消毒對預防手術部位感染的效果，以期為臨床感染預防工作提供更為可靠的理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標準

1.1.1 研究類型 臨床隨機對照研究。

1.1.2 研究對象 接受清潔及可能污染手術前皮膚消毒的病人。病人年齡≥18 歲，國籍和種族不限。

1.1.3 干預措施 試驗組病人接受氯己定術前皮膚消毒；對照組病人接受聚維酮碘術前皮膚消毒。

1.1.4 結局指標 手術部位總感染率、表淺手術切口感染率、深部手術切口感染率、器官（或腔隙）感染率。1.1.5 排除標準 重復發(fā)表的文獻；無法獲取全文者；會議論文摘要；無法提供充分的數(shù)據(jù)供統(tǒng)計分析；文獻質量差，存在極大偏倚風險；研究計劃；非中文或英文文獻。

1.2 檢索策略 系統(tǒng)檢索中國知網、萬方數(shù)據(jù)庫、維普網、PubMed、EMbase、The Cochrane Library 等國內外數(shù)據(jù)庫，收集關于氯己定與聚維酮碘消毒預防手術部位感染的隨機對照研究。中文檢索詞包括手術部位感染、手術傷口感染、切口感染、聚維酮碘、聚乙烯吡咯烷酮、氯己定、洗必泰，英文檢索詞包括surgical wound infection、surgical site infection、postoperative wound infections、chlorhexidine、chlorhexidine hydrochloride、chlorhexidine acetate、povidone-iodine、PVP-iodines、polyvinylpyrrolidone iodine。采用主題詞和自由詞組合檢索的方式，檢索時間自建庫之日起截至2020 年7月5 日。同時追溯納入文獻的參考文獻。

1.3 文獻篩選和資料提取 2 名評價員分別按照上述納入及排除標準獨立進行文獻篩選。去除重復題錄后，通過閱讀文獻題目及摘要，排除明顯不符合標準的文獻，并進一步獲取相關文獻進行全文閱讀。若因文獻內容不詳盡而無法做出判斷時，嘗試聯(lián)系作者獲取相關信息。若2 名評價員文獻篩選結果不一致，則協(xié)商解決或由第三者裁決。對于確定納入的文獻，提取作者、發(fā)表年份、國家、隨機方法、手術類型、手術時間、樣本量、年齡、干預措施、隨訪時間、結局指標及方法學要素等信息。

1.4 質量評價 2 名評價者以Cochrane 協(xié)作網制定的系統(tǒng)評價偏倚風險評估工具為標準[9]，分別對納入文獻的方法學質量進行評價。該工具針對隨機序列生成、隨機分配隱藏、受試者與干預者盲法、結局測量者盲法、不完整的結局報道、選擇性報告、其他偏倚7 方面內容提供了方法學質量優(yōu)劣評價標準，每個方面的評價均劃分為“低風險”“不清楚”和“高風險”3 個等級。若納入研究滿足全部標準，則發(fā)生偏倚的風險較低，文獻質量等級評價為A 級；若納入研究滿足部分標準，則發(fā)生偏倚的風險為中度，文獻質量等級評價為B級；若納入研究完全無法滿足以上標準，則發(fā)生偏倚的風險較高，文獻質量等級評價為C 級。2 名評價者獨立評估后交叉核對，如遇分歧則協(xié)商解決或由第三者裁決。

1.5 統(tǒng)計學方法 采用Cochrane協(xié)作網的RevMan 5.3軟件進行Meta 分析。定性資料采用相對危險度（RR）及其95%置信區(qū)間（CI）分析效應量；定量資料采用均方差（MD）及其95%CI 分析效應量。納入研究間的異質性采用χ2檢驗，并結合I2值判斷。若各研究間異質性可以接受（P＞0.1，I2＜50%），則采用固定效應模型進行定量合并；若各研究間異質性較大（P≤0.1，I2≥50%），則分析異質性來源，根據(jù)可能導致異質性的因素進行亞組分析，若異質性仍然存在，則采用隨機效應模型進行數(shù)據(jù)合并或僅進行描述性分析。若納入研究數(shù)量多于10 篇，則采用漏斗圖分析納入研究的發(fā)表偏倚風險。

2 結果

2.1 文獻檢索結果 在國內外數(shù)據(jù)庫中檢索得到486 篇相關文獻，剔除重復文獻，根據(jù)題目及摘要信息排除不符合標準的文獻，獲得42 篇文獻，進行全文閱讀，最終納入19 篇文獻[10-28]。文獻篩選流程及結果見圖1。

圖1 文獻篩選流程及結果

2.2 納入文獻的基本特征及方法學質量評價 本研究納入19 項隨機對照研究[10-28]，共涉及11 238 例病人。 其 中，4 項 研 究[13，16，22，28]為 清 潔 手 術，9 項 研究[11-12，14，17，21，23，25-27]為 可 能 受 污 染 手 術 ，6 項 研究[10，15，18-20，24]為清潔與可能受污染手術均有。納入文獻的基本特征見表1，方法學質量評價結果見表2。

表1 納入文獻的基本特征

表2 納入研究的方法學質量評價

（續(xù)表）

2.3 Meta 分析結果

2.3.1 總感染率 19 項研究[10-28]均評估了病人使用氯己定或聚維酮碘進行術前皮膚消毒后的手術部位總感染率，各研究間異質性可以接受（I2=18%，P=0.24），故采用固定效應模型進行定量合并，結果顯示：接受氯己定消毒的病人手術部位總感染率低于接受聚維 酮 碘 的 病 人[RR=0.67，95%CI（0.58，0.77），P＜0.000 01]。見圖2。

圖2 氯己定與聚維酮碘消毒對總感染率影響的Meta 分析

2.3.2 表 淺 手 術 切 口 感 染 率 8 項 研 究[10-11，14-16，21，25，27]評估了病人使用氯己定或聚維酮碘進行術前皮膚消毒后的表淺手術切口感染率，各研究間異質性可以接受（I2=0%，P=0.53），故采用固定效應模型進行定量合并，結果顯示：接受氯己定消毒的病人表淺手術切口感染率低于接受聚維酮碘的病人[RR=0.54， 95%CI（0.42，0.70），P＜0.000 01]。見圖3。

圖3 氯己定與聚維酮碘消毒對表淺手術切口感染率影響的Meta 分析

2.3.3 深 部 手 術 切 口 感 染 率 8 項 研 究[10-11，14-16，21，25，27]評估了病人使用氯己定或聚維酮碘進行術前皮膚消毒后的深部手術切口感染率，各研究異質性可以接受（I2=0%，P=0.80），故采用固定效應模型進行定量合并，結果顯示：接受氯己定消毒的病人深部手術切口感染率低于接受聚維酮碘消毒的病人[RR=0.54，95%CI（0.33，0.88），P=0.01]。見圖4。

圖4 氯己定與聚維酮碘消毒對深部手術切口感染率影響的Meta 分析

2.3.4 器官（或腔隙）感染率 6 項研究[10-11，14-15，21，27]評估了病人使用氯己定或聚維酮碘進行術前皮膚消毒后的器官（或腔隙）感染率，各研究間異質性可以接受（I2=0%，P=0.69），故采用固定效應模型進行定量合并，結果顯示：兩組器官（或腔隙）感染率差異無統(tǒng)計學意義[RR=0.90，95%CI（0.56，1.43），P=0.64]。見圖5。

圖5 氯己定與聚維酮碘消毒對器官（或腔隙）感染率影響的Meta 分析

2.4 發(fā)表偏倚風險評價 以總感染率為結局指標繪制漏斗圖，結果顯示：漏斗圖大體對稱，說明納入的19篇文獻發(fā)表偏倚風險較低。見圖6。

圖6 納入文獻的發(fā)表偏倚風險圖

3 討論

3.1 方法學質量評價 納入研究中未見滿足全部質量評價標準的文獻，尚缺乏質量等級為A 級的研究。16 項 研 究[10-18，20-21，24-28]闡 明 了 隨 機 序 列 生 成 方 法；10 項研 究[12，14，16-18，20，23-24，26-27]表 示 對 隨 機 分 配 進 行 隱 藏；所 有研究均未報告受試者、干預者、結局測量者盲法，原因可能為對研究者及病人實施盲法較為困難，建議今后研究可積極開展結局評價者盲法，以進一步降低偏倚發(fā)生風險；全部研究的不完整的結局報道、選擇性報告、其他偏倚風險均較低。建議后續(xù)研究的研究設計應盡量參考臨床試驗報告的統(tǒng)一標準（CONSORT），以提升研究質量。

3.2 氯己定降低手術部位感染的有效性分析 本研究結果表明，應用氯己定進行術前皮膚消毒可更有效地降低手術部位總感染率、表淺手術切口感染率及深部手術切口感染率。氯己定對革蘭陽性菌、革蘭陰性菌均有較強抗菌作用，作為一種陽離子雙胍，氯己定通過與細菌細胞壁表面陰離子相結合，增加細胞壁通透性，導致細胞質泄露，致使細菌死亡[29]；聚維酮碘含有氫基團，可致細菌蛋白質變性，且含有碘載體，可與含氧的官能團結合，攻擊核苷酸、硫基和脂肪酸，通過硫醇氧化和抑制微生物蛋白合成，從而殺滅微生物[11]。雖然氯己定及聚維酮碘均具有較強的殺菌作用，但研究表明，氯己定不僅具有殺菌速度快的優(yōu)勢，還具有快速殺滅皮膚表面細菌、減少定植菌移行的作用[30]；且其抑菌效果持續(xù)時間顯著高于聚維酮碘[31]。另外，氯己定與皮膚表面的親和力較高，不具有染色性，其消毒后干燥速度快，即使在有血清蛋白、血液的情況下依然具有較強的滅菌能力。聚維酮碘在酸性及血液條件下則會失去活性[32]。Meta 分析結果顯示：氯己定與聚維酮碘在器官（或腔隙）感染率方面比較，差異無統(tǒng)計學意義。表明兩者作為局部抗菌藥物對預防器官（或腔隙）感染效果差異尚不能判定。原因可能為這兩種藥物均為皮膚、黏膜外用殺菌藥物，對于降低深部組織感染的效果有限[21]。

3.3 氯己定與聚維酮碘的安全性 Lakhi 等[12，21]對消毒劑應用后的副作用進行評定，結果顯示，應用氯己定和聚維酮碘消毒后，兩組病人均未報告干燥、刺激、脫皮等副作用。賴力等[10]研究后也指出，在整個研究過程中沒有觀察到病人出現(xiàn)明顯不良反應或皮膚不適?？梢?，應用氯己定和聚維酮碘消毒預防手術部位感染較為安全、可行。

4 本研究的局限性

①本研究僅納入了中英文文獻，研究結果可能存在一定程度偏倚；②由于相關研究數(shù)量所限，未將不同濃度及溶質的消毒劑效果分別進行分析。隨著相關研究數(shù)量不斷增多，期待今后開展更多大樣本、多中心的隨機對照研究對本研究結論進一步驗證。

5 小結

綜上所述，與聚維酮碘相比，氯己定能夠更加有效地預防術后手術部位感染總感染率、表淺及深部手術切口感染率；但兩者對于預防器官（或腔隙）感染率的效果差異尚不能確定。受本研究納入文獻質量等影響，未來需進行更多高質量研究對本研究結論加以驗證。