陳穎 趙梅

血液透析(hemodialysis，HD)是臨床終末期腎臟病病人主要的腎臟代替療法，有效建立血管通路是確保HD成功的前提條件[1]。自體動(dòng)靜脈瘺(arteriovenous fistula，AVF)是臨床HD治療常用的血管通路，已成為終末期腎臟病病人首選血管通路[2]。然而AVF的建立常常需要一定時(shí)間，由于多重因素的影響致使AVF成熟率不高，而AVF成熟不良無法滿足HD所需的血流量[3]。終末期腎臟病病人開始行HD時(shí)即應(yīng)用成熟的動(dòng)靜脈瘺不僅能降低治療費(fèi)用，同時(shí)還將減少病人感染率及住院率[4]。隨著HD人群發(fā)生變化，老年病人人數(shù)不斷增加，而老年人慢性基礎(chǔ)疾病增多，導(dǎo)致動(dòng)靜脈瘺成熟率降低[5]。陳麗萍等[6]研究報(bào)道，功能鍛煉聯(lián)合遠(yuǎn)紅外線照射治療，可有助于提高透析血流量，縮短內(nèi)瘺成熟時(shí)間。光子治療被廣泛用于糖尿病足、燒傷和壓力性潰瘍的治療，并獲得較好效果[7]。本研究旨在將光子治療聯(lián)合功能鍛煉用于促進(jìn)AVF成熟，并探討更簡(jiǎn)便、有效和科學(xué)的內(nèi)瘺護(hù)理方法?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選取2018年1月至2019年5月在我院行自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺成形術(shù)的60例老年終末期腎病病人。納入標(biāo)準(zhǔn)：所有病人符合終末期腎病診斷標(biāo)準(zhǔn)，估算的腎小球?yàn)V過率(eGFR)<5～20 mL/(min·1.73 m2)，年齡>60歲，擬初次建立腕部頭靜脈-橈動(dòng)脈端側(cè)吻合動(dòng)靜脈瘺，超聲示束臂頭靜脈內(nèi)徑≥1.5 mm、橈動(dòng)脈內(nèi)徑≥1.0 mm且管腔通暢，雙側(cè)上肢動(dòng)脈壓差<20 mmHg，Allen試驗(yàn)示達(dá)標(biāo)，能積極配合且治療依從性好，病人簽署知情同意書，研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：靜脈導(dǎo)管留置時(shí)間>2個(gè)月者，擬行內(nèi)瘺同側(cè)胸部或上頸部手術(shù)者，合并周圍血管疾病、充血性心力衰竭、嚴(yán)重肺基礎(chǔ)疾病、精神異常疾病及晚期惡性腫瘤疾病者，處于哺乳期或妊娠期者。按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組(n=30例)和研究組(n=30例)。對(duì)照組中男20例，女10例，年齡60～85歲，平均(73.60±7.84)歲，合并疾病包括多囊腎2例、腎性高血壓8例、T2DM 9例，服用降壓藥物12例，服用抗凝藥物14例；研究組中男17例，女13例，年齡62～91歲，平均(75.63±9.47)歲，合并疾病包括多囊腎1例、腎性高血壓12例、T2DM 11例，服用降壓藥物16例，服用抗凝藥物10例。2組間一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 治療方法 2組病人均由同一操作者行局部浸潤(rùn)麻醉下前臂腕部橈動(dòng)脈-頭靜脈端側(cè)吻合術(shù)，建立動(dòng)靜脈內(nèi)瘺。研究組予以光子治療聯(lián)合功能鍛煉，持續(xù)時(shí)間為15 d。(1)光子治療：術(shù)前及術(shù)后3 d內(nèi)使用Aladdin-A1型光子治療儀(深圳普門科技有限公司)照射內(nèi)瘺側(cè)肢體，每次30 min，每天2次，手術(shù)3 d后每天1次，持續(xù)照射至首次經(jīng)動(dòng)靜脈內(nèi)瘺行HD治療。(2)功能鍛煉：術(shù)前1～2 d指導(dǎo)病人將術(shù)側(cè)肢體抬高，略高于心臟位置，加速靜脈回流，避免術(shù)后肢體發(fā)生腫脹。術(shù)后第2～3天盡量上抬術(shù)側(cè)肢體，直至與地面垂直，并保留8～10 s，每天上抬練習(xí)3次，術(shù)后第4～6天將術(shù)側(cè)肢體抬高，同時(shí)練習(xí)張開手指-握拳-張開手指等動(dòng)作，每天3～4次，每次約10～15 s。術(shù)后第7～9天指導(dǎo)其自然下垂手臂，手掌捏緊并握壓軟球，每次握壓10 s后再放松，反復(fù)練習(xí)5次，第5次握壓的同時(shí)用力彎曲上臂，再伸直放松，重復(fù)練習(xí)以上動(dòng)作，時(shí)間為15 min，術(shù)后第10～14天指導(dǎo)其練習(xí)外展及內(nèi)旋術(shù)側(cè)手腕關(guān)節(jié)，健側(cè)手指于吻合口上方輕輕按壓靜脈，以靜脈中度擴(kuò)張為宜，每天3次，每次10～15 s。拆線后繼續(xù)練習(xí)術(shù)側(cè)手捏皮球動(dòng)作。對(duì)照組采取功能鍛煉，鍛煉方法同研究組，功能鍛煉時(shí)間為15 d。

1.3 觀察指標(biāo) (1)一次穿刺成功率：指一次穿刺后血管通路能順利建立及行HD。(2)護(hù)理滿意度：出院時(shí)采用醫(yī)院自制的住院病人體驗(yàn)與滿意度調(diào)查表評(píng)估滿意度，量表內(nèi)容共15條，按5、3、1計(jì)分，未涉及此項(xiàng)目不計(jì)分，總分為75分。(3)動(dòng)靜脈瘺處頭靜脈血管內(nèi)徑及血流量：術(shù)后1個(gè)月采用彩色多普勒超聲儀檢測(cè)，所有超聲檢查均由同一名超聲技師完成。(4)動(dòng)靜脈內(nèi)瘺成熟率：對(duì)病人進(jìn)行為期3個(gè)月隨訪，觀察并記錄2組術(shù)后1、2和3個(gè)月時(shí)動(dòng)靜脈內(nèi)瘺成熟率，成熟判斷標(biāo)準(zhǔn)[8]：動(dòng)靜脈吻合口處物理檢查示震顫良好、瘺體段靜脈粗細(xì)均勻、易穿刺，血管壁彈性良好，穿刺區(qū)域充足，超聲示內(nèi)瘺自然血流量>500 mL/min、靜脈距皮深度<6 mm、靜脈內(nèi)徑≥4 mm，初次穿刺泵控血流量>200 mL/min，每周可行2～3次穿刺。(5)生活質(zhì)量：術(shù)后3個(gè)月采用腎臟病和生活質(zhì)量問卷(KDQOLTM-36)[9]評(píng)估病人的生存質(zhì)量，量表包含癥狀影響、腎病負(fù)擔(dān)、腎病影響、身體功能、社會(huì)功能、精力體力、情感狀況及疼痛度共8個(gè)維度36個(gè)問題，癥狀影響、腎病影響、腎病負(fù)擔(dān)及疼痛度為反向積分，評(píng)分越高即生活質(zhì)量越差，剩余4項(xiàng)為正向積分，評(píng)分越高即生活質(zhì)量越好。

2 結(jié)果

2.1 2組術(shù)后內(nèi)瘺成熟率及一次穿刺成功率比較 研究組術(shù)后1、2個(gè)月內(nèi)瘺成熟率及一次穿刺成功率均明顯高于對(duì)照組(P<0.05)，而2組術(shù)后3個(gè)月內(nèi)瘺成功率比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組術(shù)后內(nèi)瘺成熟率及一次穿刺成功率比較(n，%，n =30)

2.2 2組術(shù)后1個(gè)月時(shí)頭靜脈內(nèi)徑、動(dòng)靜脈瘺血流量及HD時(shí)泵控制血流量比較 研究組術(shù)后1個(gè)月時(shí)頭靜脈內(nèi)徑、動(dòng)靜脈瘺血流量及HD時(shí)泵控制血流量明顯高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組術(shù)后頭靜脈內(nèi)徑、動(dòng)靜脈瘺及HD時(shí)泵控制血流量比較

2.3 2組生存質(zhì)量評(píng)分比較 研究組病人術(shù)后3個(gè)月癥狀影響、腎病負(fù)擔(dān)、腎病影響及疼痛度評(píng)分明顯低于對(duì)照組(P<0.05)，而身體功能、社會(huì)功能、精力體力及情感狀況等維度評(píng)分均明顯高于對(duì)照組(P<0.05)。見表3。

表3 2組生存質(zhì)量不同維度評(píng)分比較分，n=30)

2.4 2組護(hù)理滿意度比較 研究組和對(duì)照組病人護(hù)理滿意度評(píng)分分別為(71.11±2.74)分和(68.97±3.01)分，2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。

3 討論

老年終末期腎病病人由于受到年齡、機(jī)體狀況、基礎(chǔ)疾病及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)等原因影響，極少數(shù)病人選取腎移植手術(shù)，而主要依靠HD來維持生命[10]。血管通路有效安全是確保HD正常進(jìn)行的關(guān)鍵環(huán)節(jié)[11]。自體AVF具有持續(xù)使用時(shí)間較長(zhǎng)、通暢率佳、并發(fā)癥發(fā)生率少且醫(yī)療費(fèi)用低等特點(diǎn)，是目前HD治療病人首選通路[12]。但有研究發(fā)現(xiàn)，自體AVF仍有一定不足，如早期失敗率較高，且成熟時(shí)間較長(zhǎng)。因此臨床尋找有效措施，加速AVF成熟，確保管道暢通，提高血流量對(duì)行HD者非常重要。

光子治療所生成的紅光是經(jīng)濾光片過濾所得的波段為640 nm左右的可見紅色光，屬于弱激光類，臨床治療主要依賴于血管內(nèi)組織吸收紅光生成的光子而產(chǎn)生的生化反應(yīng)[13]。光子治療儀是根據(jù)該原理制作而成的一種紅光治療儀，其作用機(jī)制主要為光生物調(diào)節(jié)，可加速血管內(nèi)皮和成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子生成，促進(jìn)創(chuàng)面肉芽組織生長(zhǎng)及愈合，修復(fù)損傷血管壁[14]。文獻(xiàn)報(bào)道，光子照射能改善行HD時(shí)血管欠佳病人血管內(nèi)徑和彈性，修復(fù)受損血管壁，避免內(nèi)瘺血管狹窄和閉塞，增加透析血流量[15]。此外，適當(dāng)功能鍛煉能有效擴(kuò)張靜脈。有文獻(xiàn)報(bào)道，內(nèi)瘺成功與靜脈擴(kuò)張能力息息相關(guān)[16]。通過握壓彈力球和握拳伸指等手部功能鍛煉不僅可加速血液循環(huán)，提高頭靜脈和橈動(dòng)脈血流量，同時(shí)還能增強(qiáng)前臂和手部肌肉運(yùn)動(dòng)，促進(jìn)內(nèi)瘺成熟，滿足充分透析的需求[17]。

本研究將光子治療聯(lián)合功能鍛煉用于老年終末期腎病病人，并比較兩者在加速肢體AVF成熟及相關(guān)護(hù)理中的應(yīng)用。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，采取光子治療輔以功能鍛煉病人其術(shù)后1個(gè)月、2個(gè)月內(nèi)瘺成熟率、一次穿刺成功率及護(hù)理滿意度均較單純功能鍛煉病人顯著提高。分析其原因?yàn)樽泽wAVF成熟與血管內(nèi)徑及血流量密切相關(guān)，光子治療聯(lián)合功能鍛煉在促進(jìn)AVF成熟的同時(shí)，能進(jìn)一步增加病人頭靜脈內(nèi)徑、動(dòng)靜脈瘺血流量及HD時(shí)泵控制血流量。腎臟病和生活質(zhì)量問卷能有效評(píng)估自體AVF的HD病人預(yù)后生活質(zhì)量，采用光子治療結(jié)合功能鍛煉能有效改善病人癥狀影響、腎病負(fù)擔(dān)、腎病影響、身體功能、社會(huì)功能、精力體力、情感狀況及疼痛度等生存質(zhì)量指標(biāo)。

綜上所述，光子治療聯(lián)合功能鍛煉在行自體AVF成形術(shù)的老年終末期腎臟病病人中應(yīng)用效果較好，不僅有助于改善血管內(nèi)徑和血流量，促進(jìn)動(dòng)靜脈瘺成熟，增加內(nèi)瘺成功率，同時(shí)還能提高病人生存質(zhì)量及護(hù)理滿意度。由于本研究納入樣本量偏少，研究時(shí)間較短，可能對(duì)研究結(jié)果造成偏倚，故后續(xù)研究應(yīng)增加研究樣本量及延長(zhǎng)觀察時(shí)間，進(jìn)一步探討其在老年終末期腎臟病中的應(yīng)用效果。