梁日朝 陳銘 林懷忠

摘要：目的：探討Ⅰ型和Ⅱ型子宮瘢痕妊娠的診治臨床效果。方法：回顧性分析2019年6月～2020年6月收治的被診斷為Ⅰ型或Ⅱ型子宮瘢痕妊娠194例，A組54例選擇甲氨蝶呤聯(lián)合清宮術(shù)治療，B組89例選擇宮腔鏡下妊娠物電切術(shù)聯(lián)合清宮術(shù)治療，C組51例選擇高強(qiáng)度聚焦超聲聯(lián)合宮腔鏡下妊娠物電切術(shù)治療，對(duì)比三組患者臨床療效。結(jié)果：三組患者治療方案中出血量分別為（50.32±6.34）、（26.21±5.87）、（12.45±4.83） ml;手術(shù)時(shí)間分別為（18.84±2.97）、（46.38±6.91）、（31.47±5.69）min;住院時(shí)間分別為（7.74±0.87）、（4.21±0.68）、（4.53±0.29）d;妊娠物殘留率分別為12.96%、7.87%、0.00%;不良反應(yīng)和并發(fā)癥發(fā)生率9.26%、4.49%、3.92%，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。其中C組術(shù)中出血量最少，妊娠物殘留率最低，住院時(shí)間較短，治療不良反應(yīng)和并發(fā)癥發(fā)生率也最低，并且無嚴(yán)重并發(fā)癥出現(xiàn)。結(jié)論：高強(qiáng)度聚焦超聲聯(lián)合宮腔鏡下妊娠物電切術(shù)治療Ⅰ型或Ⅱ型子宮瘢痕妊娠效果顯著，妊娠物清除率較高，且治療更具安全性，有助于患者快速康復(fù)。

關(guān)鍵詞：子宮瘢痕妊娠;高強(qiáng)度聚焦超聲;宮腔鏡;超聲引導(dǎo)下清宮;甲氨蝶呤

子宮瘢痕妊娠（CSP）疾病危害較大，其發(fā)病率1：2216～1：1800[1]，且發(fā)生率隨著剖宮率升高而增加，是一個(gè)限時(shí)性定義，僅限于早孕期（≤12周），如果沒有及早發(fā)現(xiàn)及干預(yù)，繼續(xù)妊娠極易發(fā)展為胎盤前置狀態(tài)、胎盤植入、兇險(xiǎn)性前置胎盤，并發(fā)子宮破裂、大出血、盆腔臟器損傷等不良結(jié)局，進(jìn)而影響患者生命安全。以往常用清宮術(shù)治療，但對(duì)患者機(jī)體損傷較大，出血較多，且妊娠物清除率較差，不利于患者預(yù)后。隨著醫(yī)療技術(shù)發(fā)展，高強(qiáng)度聚焦超聲（HIFU）微創(chuàng)治療及宮腔鏡下妊娠物電切術(shù)逐漸應(yīng)用于臨床，且取得了較好的效果。本研究回顧性分析2019年6月～2020年6月我院住院行手術(shù)治療的Ⅰ型或Ⅱ型CSP患者194例，并探討CSP采用三種治療方案的臨床效果。現(xiàn)報(bào)道如下：

1資料和方法

1.1 一般資料

選取2019年6月～2020年6月在東莞市婦幼保健院婦科住院診斷為Ⅰ型或Ⅱ型CSP并治療的194例患者病例資料。A組54例選擇甲氨蝶呤（MTX）聯(lián)合清宮術(shù)治療，B組89例選擇宮腔鏡下妊娠物電切術(shù)聯(lián)合清宮術(shù)治療，C組51例選擇高強(qiáng)度聚焦超聲（HIFU）聯(lián)合宮腔鏡下妊娠物電切術(shù)治療。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）參考2016年中國《剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠診治專家共識(shí)》[1]分型，診斷符合Ⅰ型和Ⅱ型CSP的患者。Ⅰ型：妊娠囊部分著床于子宮瘢痕處，部分或大部分位于宮腔內(nèi)，少數(shù)甚或達(dá)宮底部宮腔;妊娠囊明顯變形、拉長、下端成銳角;妊娠囊與膀胱間子宮肌層變薄，厚度>3 mm;多普勒學(xué)流顯像（CDFI）：瘢痕處見滋養(yǎng)層血流信號(hào)（低阻血流）。Ⅱ型：妊娠囊部分著床于子宮瘢痕處，部分或大部分位于宮腔內(nèi)，少數(shù)甚或達(dá)宮底部宮腔;妊娠囊明顯變形、拉長、下端成銳角;妊娠囊與膀胱間子宮肌層變薄，厚度≤3 mm;（4）CDFI：瘢痕處見滋養(yǎng)層血流信號(hào)（低阻血流）。符合CSP手術(shù)指征，并簽署知情同意書和手術(shù)知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：Ⅲ型CSP;根據(jù)超聲核算孕周>12周;子宮頸妊娠;宮內(nèi)妊娠難免流產(chǎn);妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤;宮角妊娠或其他部位異位妊娠;合并其他嚴(yán)重內(nèi)外科疾病。

1.3 治療方法

A組使用MTX聯(lián)合清宮術(shù)治療。臀部肌肉注射50 mg/m2甲氨蝶呤注射液（注冊(cè)證號(hào)H20140205）;3 d后取靜脈血檢查β絨毛膜促性腺激素（β-HCG）水平，如血β-HCG水平下降大于30%則在超聲引導(dǎo)下展開清宮術(shù)治療;若治療后4～7 d血β-HCG下降<15%，則再次應(yīng)用甲氨蝶呤50 mg/m2肌肉注射;在第二次甲氨蝶呤注射后次日，在手術(shù)室通過非氣管插管全麻下行超聲監(jiān)視下清宮術(shù)。手術(shù)過程通過超聲引導(dǎo)手術(shù)器械進(jìn)入宮腔的方向和深度，并觀察病灶位置，然后予300～400 mm Hg的負(fù)壓按順時(shí)針方向吸引宮腔1～2圈，感到宮壁粗糙后下移吸引管至瘢痕妊娠病灶位置予200～300 mm Hg的負(fù)壓清除瘢痕病灶，再通過超聲觀察，確認(rèn)清宮成功。B組展開宮腔鏡下妊娠物電切術(shù)聯(lián)合清宮術(shù)治療?；颊咴谑中g(shù)室通過非氣管插管全麻下行宮腔鏡檢查術(shù)（術(shù)中保持膨?qū)m壓力80～100 mm Hg），確認(rèn)妊娠囊位置及與子宮壁的關(guān)系;在排除禁忌證后子宮頸注射1：1稀釋的垂體后葉素注射液3 IU促進(jìn)子宮收縮;然后立即行超聲引導(dǎo)下清宮術(shù)，清除大部分宮腔內(nèi)及瘢痕妊娠組織物;再次在超聲監(jiān)視下置入宮腔鏡觀察病灶情況，并應(yīng)用電切環(huán)推拉刮出黏附宮壁的胎物組織，辨認(rèn)絨毛殘留及植入位置;予電切環(huán)對(duì)黏連緊密、植入的殘留絨毛、蛻膜樣組織及局部出血點(diǎn)進(jìn)行電切、電凝處理。C組采用高強(qiáng)度聚焦超聲（HIFU）聯(lián)合宮腔鏡下妊娠物電切術(shù)治療。應(yīng)用PRO HIFU2008超聲聚焦子宮肌瘤治療系統(tǒng)（國械注準(zhǔn)20163231424）來源于深圳普羅醫(yī)學(xué)股份有限公司，頻率：50 Hz，加載時(shí)間：≤0.5 s，間歇時(shí)間：≥0.1 s，額定電壓：220 VAC?；颊咴趹?yīng)用HIFU治療子宮瘢痕妊娠病灶;HIFU治療后24 h內(nèi)安排在手術(shù)室行非氣管插管全麻下宮腔鏡下妊娠物電切術(shù)。

1.4 觀察指標(biāo)

對(duì)比三組相關(guān)手術(shù)指標(biāo)，術(shù)后妊娠物殘留例數(shù)，并計(jì)算妊娠物殘留率。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

數(shù)據(jù)采用SPSS23.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用率表示，采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1 三組一般資料比較

三組年齡、停經(jīng)時(shí)間、術(shù)前血β-HCG水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。A、C組剖宮產(chǎn)瘢痕厚度對(duì)比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

2.2 三組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)及妊娠物殘留率比較

妊娠物殘留率分別為12.96%、7.87%、0.00%，妊娠殘留率A組與C組比較、B組與C之間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。A組手術(shù)時(shí)間最短，C組次之，B組手術(shù)時(shí)間最長;A組住院時(shí)間最長，B組次之，C組住院時(shí)間最短;C組術(shù)中出血量最少，B組次之，A組術(shù)中出血量最多，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。較嚴(yán)重手術(shù)并發(fā)癥為：A組出現(xiàn)大出血2例，其中1例予改開腹手術(shù)，另一例保守治療，術(shù)后1周復(fù)查陰道超聲發(fā)現(xiàn)子宮下段瘢痕處血腫1例;B組出現(xiàn)子宮穿孔經(jīng)腹腔鏡修補(bǔ)1例。輕微手術(shù)并發(fā)癥為：A組出現(xiàn)1例術(shù)后發(fā)熱，B組出現(xiàn)1例術(shù)后發(fā)熱，A組出現(xiàn)下腹痛、腰痛2例，C組出現(xiàn)下腹痛、腰痛1例;A組2例出現(xiàn)頭暈、頭痛;B組2例出現(xiàn)頭暈、頭痛;C組出現(xiàn)1例頭暈、頭痛;A組出現(xiàn)1例惡心、嘔吐，B組出現(xiàn)1例惡心、嘔吐，A組出現(xiàn)1例皮疹，經(jīng)對(duì)癥治療后均緩解;C組未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。A、C組并發(fā)癥發(fā)生率比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;B、C組并發(fā)癥發(fā)生率對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表2。

3討論

近些年，選擇剖宮產(chǎn)的女性越來越多，從而導(dǎo)致子宮瘢痕妊娠（CSP）的病發(fā)率也隨之增加，子宮瘢痕妊娠使受精卵極易在瘢痕位置著床、生長發(fā)育，最終導(dǎo)致CSP發(fā)生，患者出現(xiàn)腹痛、子宮破裂、兇險(xiǎn)性前置胎盤、子宮出血等風(fēng)險(xiǎn)，若病情嚴(yán)重還極易產(chǎn)生穿透性胎盤植入現(xiàn)象，對(duì)患者生命造成一定威脅。孕中晚期亦常出現(xiàn)較嚴(yán)重并發(fā)癥以及圍產(chǎn)兒死亡率。因此，一旦診斷CSP建議及早終止妊娠處理，臨床治療主要以去除妊娠病灶、保留患者生育功能、最大限度地減少患者損傷為主。

現(xiàn)階段臨床治療CSP方式主要以手術(shù)和藥物保守治療或藥物+手術(shù)聯(lián)合治療為主。A組通過肌注MTX，主要作用于增殖活躍的胚胎絨毛細(xì)胞，干擾組織細(xì)胞復(fù)制，使得滋養(yǎng)細(xì)胞變性壞死達(dá)到治療目的。此方案住院治療時(shí)間較長，妊娠病灶吸收藥物速度較慢，容易延誤病情，并對(duì)患者機(jī)體健康和生育能力造成一定損傷;MTX處理后聯(lián)合清宮術(shù)，妊娠物清除率效果也并不太理想，治療方案穩(wěn)定性一般，非直視下操作容易出現(xiàn)大出血、子宮穿孔等并發(fā)癥，危及患者生命安全。本研究結(jié)果顯示，并發(fā)癥發(fā)生率以A組最高，A、C組并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;B、C組并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

B組通過宮腔鏡下妊娠組織物電切術(shù)與清宮術(shù)聯(lián)合應(yīng)用，在宮腔鏡指引下開展治療，可避免單純清宮術(shù)出現(xiàn)誤吸、漏吸等情況;同時(shí)操作者也可在高清顯示屏直視下精準(zhǔn)的分離、去除病灶，提升了妊娠物清除率，且能及時(shí)發(fā)現(xiàn)出血點(diǎn)進(jìn)行電凝止血。本研究結(jié)果顯示，妊娠物殘留率以A組最高，A組與C組，B組與C組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

C組通過高強(qiáng)度聚焦超聲（HIFU）聯(lián)合宮腔鏡下妊娠物電切術(shù)治療。高強(qiáng)度聚焦超聲（HIFU）是一種微無創(chuàng)治療，是利用超聲波的空化效應(yīng)和熱效應(yīng)的綜合作用，通過高強(qiáng)度超聲波聚焦到子宮下段瘢痕妊娠囊處，瞬間升溫使妊娠囊局部溫度高達(dá)65～100℃，阻斷妊娠囊的周圍血運(yùn)，使絨毛發(fā)生凝固性壞死，從而破壞絨毛及孕囊結(jié)構(gòu)。HIFU治療后行宮腔鏡下妊娠物電切術(shù)，利于妊娠病灶的完整剝離，進(jìn)一步減少術(shù)中出血和創(chuàng)傷，降低子宮穿孔、妊娠物殘留風(fēng)險(xiǎn)，提升手術(shù)安全性及有效性。本研究結(jié)果顯示，C組術(shù)中出血量、并發(fā)癥、妊娠物殘留率指標(biāo)均優(yōu)于A組和B組，C組與A組，C組與B組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

綜上所述，HIFU聯(lián)合宮腔鏡妊娠物電切術(shù)治療Ⅰ型和Ⅱ型CSP，取得了顯著成效，不僅可減少術(shù)中出血量及并發(fā)癥，降低妊娠物殘留率，還有助于患者盡早恢復(fù)，值得臨床推廣應(yīng)用，但仍需臨床多中心研究進(jìn)一步驗(yàn)證。七研究沒有將Ⅲ型CSP納入研究對(duì)象當(dāng)中，在決策治療方案時(shí)，關(guān)鍵在于對(duì)病情的準(zhǔn)確判斷，不可盲目的選擇宮腔鏡治療，需要根據(jù)患者的具體情況而定，日后我們需繼續(xù)探討子宮瘢痕妊娠更多行之有效的治療方案。

參考文獻(xiàn)

[1]中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)分會(huì)計(jì)劃生育學(xué)組.剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠診治專家共識(shí)[J].中華婦產(chǎn)科雜志，2016，51（8）：568-572.