劉心陽 秦玉榮

摘要：目的 開展超聲引導(dǎo)密閉式留置針穿刺外周靜脈與開放式留置針的對比性研究，探討超聲引導(dǎo)密閉式留置針穿刺外周靜脈在患者靜脈治療中的應(yīng)用。 方法 將2017年5月至2020年12月收住中國科技大學(xué)附屬第一醫(yī)院（安徽省立醫(yī)院）ICU， 需要放置靜脈留置針且外周靜脈肉眼觀察不到、手指觸摸不到的104例患者，采用隨機(jī)數(shù)字法分為觀察組和對照組，均使用超聲尋找靜脈、評估靜脈、超聲引導(dǎo)穿刺及穿刺后留置針位置的超聲確認(rèn)。觀察組使用的是20GA和22GA密閉式留置針，對照組使用的是20GA和18GA開放式留置針。對兩組患者的一次穿刺成功率、穿刺時間、血液溢出發(fā)生率、留置時間、滲出發(fā)生率、靜脈炎發(fā)生率進(jìn)行比較。 結(jié)果 觀察組和對照組的穿刺時間分別為（4.08±0.97）min、（9.58±3.26 ）min，血液溢出發(fā)生率分別為0%、15.38%，留置時間分別為（96.46±42.48）h、（144.73±64.98）h，其差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;兩組的一次穿刺成功率分別為94.23%、86.53%，滲出發(fā)生率分別為1.92%、3.85%，靜脈炎發(fā)生率分別為3.85%、5.77%，其差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論 盡管超聲引導(dǎo)密閉式留置靜脈針穿刺外周靜脈的留置時間沒有開放式留置針的長，但其可以避免穿刺時血液溢出的發(fā)生，避免污染周圍環(huán)境，同時可以顯著減少穿刺時間，節(jié)約護(hù)士時間，且密閉式留置針臨床已經(jīng)普遍使用，較開放式留置針易得，是一種實用、安全的外周靜脈穿刺方法。

關(guān)鍵詞：超聲; 密閉式留置針;開放式留置針;靜脈穿刺術(shù); 外周靜脈;

【中圖分類號】R445.1 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A 【文章編號】1673-9026（2021）07-010-01

靜脈留置針是目前國內(nèi)靜脈治療中使用最廣泛的輸液工具之一，但臨床上有一部分患者由于肥胖、營養(yǎng)不良、休克、水腫、長期輸液等因素導(dǎo)致外周靜脈充盈不佳， 肉眼觀察困難、手指觸摸不到， 使得靜脈穿刺困難。[1]美國2016版INS《輸液治療實踐標(biāo)準(zhǔn)》指出：對靜脈穿刺困難的成人及兒童患者，在超聲檢查下進(jìn)行外周靜脈短導(dǎo)管（靜脈留置針）的置入，建議對針頭位置進(jìn)行動態(tài)或?qū)崟r可視化監(jiān)測，以防靜脈壁損傷[2]。超聲儀可以很好的區(qū)分靜脈、動脈和皮下組織，用來幫助尋找靜脈，可以清晰顯示靜脈的形態(tài)結(jié)構(gòu)、深度、直徑、走向、有無屬支、靜脈瓣，有無血栓形成，有無管腔狹窄等情況，利于選擇目標(biāo)靜脈和確定穿刺點(diǎn)，更重要的是實時引導(dǎo)穿刺外周靜脈，做到了可視化穿刺，而且在穿刺完成后可幫助判斷留置針在靜脈內(nèi)的位置，同時測量留置針軟管在靜脈內(nèi)的長度，確保留置安全。目前，國內(nèi)有關(guān)“超聲引導(dǎo)留置針穿刺外周靜脈”報道僅為數(shù)篇，且絕大多數(shù)使用的是開放式的留置針，較少使用留密閉式靜脈留置針，更缺乏兩者的對比性研究。[3-5]開放式留置針將軟管置入靜脈時，靜脈與外界相通，容易造成血液外溢[6]。密閉式留置靜脈針由于特殊設(shè)計，使得穿刺過程中患者血液不易流出留置針，保護(hù)了操作者和周圍環(huán)境。本研究將超聲引導(dǎo)密閉式留置針穿刺外周靜脈應(yīng)用于臨床患者，與超聲引導(dǎo)開放式留置針穿刺外周靜脈對比分析， 探討臨床應(yīng)用效果， 現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 研究對象選取 2017年5月至2020年12月收住中國科技大學(xué)附屬第一醫(yī)院（安徽省立醫(yī)院）ICU需要放置外周靜脈留置針的患者。入選標(biāo)準(zhǔn)： 局部外周靜脈肉眼觀察不到，手指觸摸不到。排除標(biāo)準(zhǔn)： 外周靜脈肉眼可觀察到，手指觸摸彈性良好。

1. 2 研究方法

1. 2. 1 研究方法與分組 采用前瞻隨機(jī)對照研究方法，利用隨機(jī)數(shù)字法將符合入選標(biāo)準(zhǔn)的患者分為兩組： ①觀察組： 經(jīng)超聲引導(dǎo)放置密閉式留置針②對照組：經(jīng)超聲引導(dǎo)放置開放式留置針。

1. 2. 2 儀器和材料 兩組使用的均為深圳邁瑞公司生產(chǎn)的便攜式血管超聲儀， 機(jī)器型號M9， 探頭為L12-4S的線陣探頭，頻率為 5-10MHz;密閉式留置針型號為 BD IntimaⅡ的20GA（1.1mmx30mm）和22GA（0.9mmx25mm）;開放性留置針型號為BD Angiocath 的20GA（1.1mmx48mm）和18GA（1.3mmx48mm）; 耦合劑、橡膠B超探頭隔離護(hù)套、 透明貼膜 （3M1626W貼膜， 10cm×12cm）、0.5%碘伏、輸液接頭（肝素帽等）。

1. 2. 3 操作方法 密閉式留置針組：操作前使用超聲在前臂、上臂尋找靜脈，檢查靜脈深度、內(nèi)徑、 走向、有無屬支、瓣膜，有無狹窄和血栓 ， 確定目標(biāo)靜脈和穿刺點(diǎn)，操作時超聲圖像實時引導(dǎo)穿刺， 操作后使用超聲判斷留置針軟管是否在靜脈內(nèi)，并測量軟管在靜脈內(nèi)的長度。 具體方法為： 患者平躺， 手臂適度外展、適度外旋，適當(dāng)暴露前臂和上臂。將超聲探頭涂耦合劑后輕輕貼于皮膚， 應(yīng)用短軸查找靜脈，管腔內(nèi)為無回聲的暗區(qū)，在探頭適當(dāng)加壓時其可以被完全壓閉，且沒有搏動性;測量靜脈深度、內(nèi)徑;將探頭旋轉(zhuǎn)90度，探測靜脈長軸切面，了解靜脈走向。選定目標(biāo)靜脈和確定穿刺點(diǎn)，做好標(biāo)志。選擇合適管徑和長度的密閉式留置針。以穿刺點(diǎn)為中心，由內(nèi)而外環(huán)形消毒皮膚3遍，順-逆-順，消毒面積15cm×15cm， 穿刺者戴無菌手套，將超聲探頭涂上耦合劑后套上橡膠B超探頭隔離護(hù)套。使用超聲引導(dǎo)的平面內(nèi)穿刺法進(jìn)行留置針的穿刺。即穿刺者左手持無菌探頭，以碘伏作為耦合劑，鎖定目標(biāo)靜脈長軸切面， 右手持留置針在探頭下邊緣的中點(diǎn)位置貼著探頭以30度進(jìn)針。眼睛看著屏幕，可見針尖斜面在皮膚內(nèi)走行，可觀察到針尖刺破靜脈上壁進(jìn)入靜脈，同時可見留置針內(nèi)回血，此時壓低穿刺針角度再緩慢進(jìn)針，當(dāng)針尖斜面位于靜脈正中間時，停止進(jìn)針。移去探頭， 右手固定針芯，左手將留置針軟管沿靜脈走向全部送入血管內(nèi)，爾后撤出針芯，沖封管。超聲探測靜脈短軸切面，確認(rèn)留置針軟管是否在靜脈內(nèi)，爾后探測靜脈長軸切面以測量軟管在靜脈內(nèi)的長度。透明貼膜無張力固定留置針。開放式留置針組：在右手退出留置針針芯的同時， 左手中指按壓軟管的前端以阻斷出血，并將已預(yù)沖好輸液接頭連接在軟管尾端上，其余步驟與密閉式留置針組相同。

1. 2. 4 觀察指標(biāo) 比較兩組患者一次穿刺成功率、穿刺時間、血液溢出發(fā)生率、留置時間、滲出發(fā)生率、靜脈炎發(fā)生率。一次穿刺成功是指一針見血且留置針軟管送管順利， 無皮下探測靜脈的動作;回撤穿刺針后再向前進(jìn)針穿刺成功或更換靜脈重新穿刺為二次穿刺成功。穿刺時間是指從護(hù)士評估選擇靜脈開始，到穿刺成功后貼膜固定完成。血液溢出是指穿刺過程中血液經(jīng)留置針尾端流出。

1. 3 統(tǒng)計學(xué)處理 使用SPSS19.0統(tǒng)計軟件，一次性穿刺成功率、血液溢出發(fā)生率、滲出發(fā)生率、靜脈炎發(fā)生率的比較均采用χ2檢驗， 穿刺時間和留置時間的比較采用 Z檢驗。

2 結(jié)果

2. 1 基本情況 共104例患者進(jìn)入本研究，隨機(jī)數(shù)字法分兩組。觀察組52例，男 28例， 女24例， 年齡19-93 歲， 平均 （53. 5±6. 8） 歲， 呼吸衰竭16例， 多發(fā)傷11例， 心力衰竭8例， 消化道大出血8例， 腦出血6例， 其他3例。對照組52例，男 31例， 女21例， 年齡18-89 歲， 平均 （51. 2±6. 2） 歲， 呼吸衰竭13例， 多發(fā)傷12例， 心力衰竭9例， 消化道大出血9例， 腦出血5例， 其他4例。兩組性別、年齡、病種比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

2. 2 兩組患者一次穿刺成功率、穿刺時間、血液溢出發(fā)生率的比較

兩組的一次穿刺成功率分別為94.23%、86.53%，P>0.05，差異無統(tǒng)計學(xué)意義;穿刺時間分別為（4.08±0.97）min、（9.58±3.26 ）min，P<0.05，差異有統(tǒng)計學(xué)意義;血液溢出發(fā)生率分別為0%、15.38%，P<0.05，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。詳情如表1。

2.3 兩組患者滲出發(fā)生率、靜脈炎發(fā)生率、留置時間的比較

兩組的滲出發(fā)生率分別為1.92%、3.85%，P>0.05，其差異無統(tǒng)計學(xué)意義;靜脈炎發(fā)生率分別為3.85%、5.77%，P>0.05，其差異無統(tǒng)計學(xué)意義;穿刺時間分別為（4.08±0.97）min、（9.58±3.26 ）min，P<0.05，其差異有統(tǒng)計學(xué)意義;留置時間分別為（96.46±42.48）h、（144.73±64.98）h，P<0.05，其差異有統(tǒng)計學(xué)意義。詳情如表2。

3.討論

3.1 超聲引導(dǎo)留置針穿刺外周靜脈用于外周靜脈穿刺困難的患者已是趨勢：

3.1.1操作前超聲尋找靜脈評估靜脈： 超聲可以幫助找到那些肉眼觀察不到、手指觸摸不到的靜脈，還可以評估靜脈條件， 包括靜脈深度、內(nèi)徑、走向、管腔是否狹窄及有無血栓等情況，充分了靜脈內(nèi)部情況，在此基礎(chǔ)上可以選擇理想的穿刺靜脈和穿刺點(diǎn)，選擇合適的型號的留置針，避免盲目選擇靜脈和留置針。

3.1.2操作時超聲實時引導(dǎo)穿刺： 使用平面內(nèi)穿刺法引導(dǎo)穿刺，在長軸切面內(nèi)，可觀察到針尖從進(jìn)入皮膚到刺破靜脈壁的整個過程，可有效防止針尖進(jìn)入管腔過淺、 過深、偏離等因素造成穿刺失敗;而盲穿無法觀察到穿刺針在皮下行進(jìn)的過程，易造成靜脈損傷 和穿刺失敗。

3.1.3操作后留置針位置的超聲確認(rèn)： 穿刺結(jié)束后，使用超聲觀察靜脈的短軸切面可獲得留置針在靜脈內(nèi)的直觀聲像圖，以確認(rèn)留置針軟管與靜脈的位置關(guān)系;使用超聲觀察靜脈的長軸切面，以測量軟管在靜脈內(nèi)的長度，當(dāng)軟管在靜脈內(nèi)足夠的長度時，其留置更安全。傳統(tǒng)方法只能通過回血的方法判斷是否穿刺成功，當(dāng)靜脈破裂時該方法就不準(zhǔn)確了，且該方法無法獲得影像學(xué)的直觀證據(jù)。

3.2 使用密閉式留置針較開放式留置針在穿刺時更有優(yōu)勢：密閉式留置靜脈針是一種獨(dú)特的防止回血溢出的獨(dú)特設(shè)計，相較于開放式留置針可顯著減少血液溢出，避免污染周圍環(huán)境。由于密閉式留置針穿刺時不需要按壓穿刺上方以防血液溢出這個步驟，較開放式留置針，其穿刺時間大大縮短，節(jié)約了護(hù)士時間。另外更換接頭也很方便，更符合臨床護(hù)理需要。而開放式留置針穿刺操作或更換接頭時較為麻煩，均需要按壓留置針上方防止血液溢出，用另只手完成端口的消毒和接頭連接，其血液容易溢出，污染接頭和周圍環(huán)境，且穿刺時間相對較長。

3.3 超聲引導(dǎo)密閉式留置針穿刺外周靜脈較開放式留置針留置時間短，這可能與留置針的長度有關(guān)，長度越大，其在靜脈內(nèi)的有效長度越大，其發(fā)生滑脫、堵塞等可能性越小。

3.4兩組一次穿刺成功率、滲出發(fā)生率、靜脈炎發(fā)生率基本一致。這可能因為兩組留置針為同一品牌、相同材質(zhì)，且規(guī)格相似，操作者為同一培訓(xùn)的熟練的的護(hù)士。

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