趙連躍

內(nèi)蒙古包鋼醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，內(nèi)蒙古包頭 014010

ICU是救治危重疾病患者的重要場所，而ICU患者氣管切開是為了解除呼吸道梗阻，但其屬于有創(chuàng)侵入性操作，會導(dǎo)致患者機體出現(xiàn)應(yīng)激反應(yīng)，使患者免疫力降低，病菌由切口進入呼吸道，從而誘發(fā)肺部感染，若不加以干預(yù)，將有可能導(dǎo)致呼吸衰竭，造成病情反復(fù)，使臨床療效受到影響。有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)[1]，綜合護理干預(yù)是一種整體性護理措施，將其運用到ICU氣管切開患者治療期間能減少并發(fā)癥，保證康復(fù)效果?；诖?，現(xiàn)將該院ICU 2018年2月—2020年4月72例氣管切開肺部感染患者作為研究對象，探討綜合護理干預(yù)的臨床可行性，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

方便選擇該院ICU接收的72例氣管切開后肺部感染患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：所選患者均為首次入住ICU，滿足氣管切開適應(yīng)證；肺部感染經(jīng)CT、痰培養(yǎng)、肺部聽診和藥敏試驗等檢查確診；臨床表現(xiàn)為明顯肺啰音、痰多、體溫升高等，血常規(guī)檢查提示白細(xì)胞升高；患者自愿簽署知情同意書；研究獲得醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：伴有嚴(yán)重心血管疾病者；意識障礙、精神疾病者。將所有患者按照隨機化原則均分成兩組。對照組男20例，女16例；年齡21～70歲，平均（47.15±5.36）歲；疾病類型：5例蛛網(wǎng)膜下腔出血，9例呼吸衰竭，5例腦出血，8例顱腦外傷，6例腦腫瘤和3例心臟驟停復(fù)蘇術(shù)。研究組男21例，女15例；年齡22～70歲，平均（47.30±5.45）歲；疾病類型：6例腦出血，10例呼吸衰竭，4例心臟驟停復(fù)蘇術(shù)，4例蛛網(wǎng)膜下腔出血，5例腦腫瘤和7例顱腦外傷。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

對照組予常規(guī)護理干預(yù)，主要內(nèi)容為嚴(yán)密監(jiān)測病情變化、做好基礎(chǔ)護理工作、嚴(yán)格遵醫(yī)囑給予抗生素治療、開展無菌操作及實施常規(guī)心理疏導(dǎo)等。

研究組予綜合護理干預(yù)：①強化基礎(chǔ)護理。對患者體溫、血氧飽和度、脈搏、呼吸和血壓等生命指標(biāo)進行嚴(yán)密檢測，同時檢測患者瞳孔對光反射、尿量、肢體活動與意識等情況。對切口滲血、出血、氣胸和皮下氣腫等并發(fā)癥進行觀察。肺部感染確診后嚴(yán)格遵醫(yī)囑對靜脈藥物輸液量、順序和速度等進行合理調(diào)節(jié)。嚴(yán)格落實ICU清潔、通風(fēng)、消毒和細(xì)菌檢測等工作，并對室內(nèi)人員流動、探視時間進行嚴(yán)格控制。規(guī)范執(zhí)行各項無菌操作和隔離制度，及時更換被褥；將濕度、溫度調(diào)節(jié)在合適范圍，保持環(huán)境安靜。入ICU前護理人員需穿戴好工作服、帽子、口罩與拖鞋。②心理干預(yù)。氣管切開術(shù)會增加患者、家屬的心理負(fù)擔(dān)，由于患者處于昏迷狀態(tài)，部分家屬還會過于擔(dān)心患者的病情；另外，極個別患者清醒后，受治療機、監(jiān)護儀器等管道約束以及無法言語交流等因素的影響，容易產(chǎn)生緊張、焦慮和恐懼等負(fù)面情緒。因此護理人員也要重視與此類患者的交流工作，采用鼓勵性語言解答其提出的疑問，使患者、家屬心理負(fù)擔(dān)得到緩解，從而主動配合治療、護理工作。③口腔護理。每日早晚采用0.9%氯化鈉注射液對患者口腔進行清潔，若患者口腔感染有潰爛、壞死組織，可采用1%~3%過氧化氫溶液清潔口腔，完成后吸干潴留物。④呼吸道管理。在患者病情允許下，昏迷或出現(xiàn)刺激性咳嗽者應(yīng)取半臥位，使胸廓擴張度增加，從而減少細(xì)菌入侵?jǐn)?shù)量和肺殘氣量。定期協(xié)助患者翻身及叩背，以加速痰液排出；若患者躁動且無法配合，在獲得家屬許可下適當(dāng)約束其肢體，防止出現(xiàn)非計劃脫管。⑤切口護理。臨床實踐發(fā)現(xiàn)，采用乙醇浸泡氣管套管，清除痰痂效果較好。可將帶有痰痂的氣管套管置入75%乙醇中浸泡3~5 min，避免痰栓導(dǎo)致窒息；保持固定帶松緊度適宜，避免套管脫出；采用高容低壓氣囊。氣囊放氣，2～4 h/次，放氣前應(yīng)先將氣囊上與氣道內(nèi)滯留物吸凈；進食與機械通氣時應(yīng)確保氣囊充足；切口敷料應(yīng)保持干燥清潔，結(jié)合切口分泌物的量與敷料清潔度及時更換，采用碘伏0.5%對切口消毒，2次/d。⑥吸痰護理。吸痰前給予純氧吸入，時間為2～3 min，10～15 s/次，間隔2～3 min，0.5～2 h/次。吸痰管禁止重復(fù)使用，如患者痰多且黏稠，可定期行霧化吸入干預(yù)。⑦氣道濕化護理。若患者未行機械通氣，可給予持續(xù)氣道濕化法，以過濾空氣、避免呼吸道水分丟失、增加吸入空氣濕度等。⑧營養(yǎng)支持干預(yù)。留置胃管行鼻飼干預(yù)，提供高維生素、高蛋白與高熱量食物，鼻飼前將患者頭部抬高，控制好攝入食物的溫度與速度，以“少食多餐”作為飲食原則。

1.3 觀察指標(biāo)

①比較兩組肺部感染改善情況[2]：護理7 d后經(jīng)綜合體征檢查與CT檢查提示感染病灶范圍縮小＞80%，且無任何感染表現(xiàn)。②比較兩組并發(fā)癥：主要包括局部感染、導(dǎo)管阻塞和皮下氣腫。③比較兩組臨床指標(biāo)：主要包括ICU停留時間、癥狀消失時間、GCS評分（格拉斯哥昏迷評分）[3]和CPIS評分（肺部感染評分）[4]，其中GCS總分為15分，評分越低提示意識障礙癥狀越嚴(yán)重；CPIS系統(tǒng)評分根據(jù)白細(xì)胞計數(shù)、肺部浸潤影、氣管分泌物和體溫等情況評價感染嚴(yán)重程度，最高分為12分，≤6分提示可停用抗菌藥。

1.4 統(tǒng)計方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進行分析，計量資料用（±s）表示，組間差異比較采用t檢驗；計數(shù)資料采用頻數(shù)和百分比（%）表示，組間差異比較采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者肺部感染改善情況對比

對照組肺部感染改善率低于研究組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者肺部感染改善情況對比

2.2 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況對比

兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較，研究組低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者并發(fā)癥總發(fā)生率對比[n（%）]

2.3 兩組患者臨床指標(biāo)對比

兩組臨床指標(biāo)比較，研究組各指標(biāo)優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者臨床指標(biāo)對比（±s）

表3 兩組患者臨床指標(biāo)對比（±s）

組別ICU停留時間（d）癥狀消失時間（d）GCS評分（分）CPIS評分（分）對照組（n=36）研究組（n=36）t值P值10.03±3.84 7.11±2.29 3.919＜0.001 8.70±3.70 6.28±2.29 3.337 0.001 9.95±1.25 13.76±1.77 10.550＜0.001 9.19±2.00 5.78±1.37 8.440＜0.001

3 討論

ICU患者大部分為病情危重、疾病發(fā)展快速和臨床預(yù)后較差的重癥患者，且這類患者常伴有氣道阻塞現(xiàn)象[5]。故對ICU患者采取氣管切開是一種常見、快速與直接的治療方法，此舉能使患者呼吸系統(tǒng)與外界直接相連，從而改善氣道阻塞現(xiàn)象，挽救患者的生命安全。臨床研究發(fā)現(xiàn)[6]，盡管氣管切開能達到一定的治療效果，但這一措施完全打破了患者生理防御系統(tǒng)，因此肺部感染風(fēng)險升高，容易出現(xiàn)生命安全問題，十分不利于患者的預(yù)后[7]。鄒田子等[8]研究認(rèn)為，ICU氣管切開患者出現(xiàn)肺部感染的原因主要是治療護理期間，醫(yī)護人員未嚴(yán)格遵照無菌操作原則進行；另外，由于ICU治療時間延長，患者皮膚上的細(xì)菌量與種類不斷增多，從而產(chǎn)生抗生素耐藥性，皮膚與皮下組織出現(xiàn)損傷與水腫，并順著管壁下移，繼而誘發(fā)肺部感染。何俐等[9]研究表明，ICU患者治療期間各類醫(yī)療器械消毒處理不嚴(yán)格，造成儲水罐、管道等發(fā)生污染后會引起肺部感染。由此可見，對ICU氣管切開患者采取合適的護理干預(yù)十分必要，其在防治肺部感染中有積極作用。

綜合護理干預(yù)是一種集責(zé)任制護理、小組護理優(yōu)點于一體的護理模式，這種護理措施能使患者獲得持續(xù)化、連續(xù)性的整體護理，從而提高護理滿意度[10]；還能增加護理人員的求知感與責(zé)任感，提高其工作獨立性與主動性，持續(xù)改善護理服務(wù)質(zhì)量，減少影響患者康復(fù)的不良因素，使患者早日痊愈。該研究中，研究組肺部感染改善率94.44%與對照組77.78%相比明顯提高，并發(fā)癥總發(fā)生率研究組8.33%與對照組27.78%相比明顯降低，癥狀消失時間（6.28±2.29）d、ICU停留時間（7.11±2.29）d、CPIS評 分 （5.78±1.37）分 、GCS評 分 （13.76±1.77）分優(yōu)于對照組（8.70±3.70）d、（10.03±3.84）d、（9.19±2.00）分、（9.95±1.25）分（P＜0.05），說明與常規(guī)護理干預(yù)相比，綜合護理干預(yù)的臨床可行性更高，在改善肺部感染、減少并發(fā)癥、縮短停留ICU時間與癥狀消失時間中占明顯優(yōu)勢，能有效降低感染嚴(yán)重程度，改善意識障礙。李麗貞[11]研究中對56例氣管切開術(shù)后患者實施綜合護理，結(jié)果顯示肺部感染改善率為96.43%，并發(fā)癥總發(fā)生率為5.36%，癥狀消失時間為 （6.30±2.17）d、CPIS評分為（5.80±1.49）分、ICU停留時間為（7.28±2.40）d、GCS評分為（13.88±1.63）分，與該研究中研究組取得的結(jié)果相比有良好一致性。推測原因可能是綜合護理干預(yù)中的強化基礎(chǔ)護理能使護理措施更完善與全面，可為患者病情好轉(zhuǎn)創(chuàng)造良好條件；心理干預(yù)能減輕患者、家屬的心理壓力，幫助患者建立康復(fù)信心，使其治療依從性得到提高；口腔護理與呼吸道管理能通過規(guī)范吸痰、清潔口腔、定期氣管套管等綜合措施，提高護理質(zhì)量，縮短康復(fù)病程[12]；氣道濕化、吸痰護理能使氣道濕潤度提高、痰液黏稠度降低，進而促進排痰與咳嗽，使患者呼吸功能提高，機械通氣時間縮短；營養(yǎng)護理干預(yù)能使患者機體抵抗力提高，防止口腔細(xì)菌定植，從而推動康復(fù)進程。

綜上所述，對ICU氣管切開肺部感染患者施以綜合護理干預(yù)效果顯著，適合進一步推廣。