魏瑜雙

鄒城市中醫(yī)院透析室，山東鄒城 273500

患者進行血液透析時采用帶滌綸套中心靜脈留置導(dǎo)管是常用的血管通路之一，是血液透析患者生命線，良好的留置導(dǎo)管通路對血液透析質(zhì)量影響巨大，隨著帶滌綸套中心靜脈留置導(dǎo)管應(yīng)用范圍逐漸增加，留置導(dǎo)管的相應(yīng)問題逐漸暴露，容易發(fā)生導(dǎo)管流通不暢或?qū)Ч苁ЧΦ痊F(xiàn)象，另外受患者病情及自身耐受程度影響，留置導(dǎo)管的通暢率也會受到一定程度影響[1]，甚至導(dǎo)致血液透析失敗，進年來臨床資料中對血液透析中帶滌綸套中心靜脈留置導(dǎo)管的通暢率及其影響因素研究較少，相關(guān)資料較少，該文為具體探究帶滌綸套中心靜脈留置導(dǎo)管在進行血液透析時的通暢率及其影響因素，方便選取該院在2017年2月—2020年2月期間收治需要行血液透析患者152例開展研究，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

方便選取該院收治需要行血液透析患者152例開展實驗研究，按照患者是否發(fā)生導(dǎo)管堵塞分為研究組（n=42，發(fā)生導(dǎo)管堵塞）和對照組（n=110，未發(fā)生導(dǎo)管堵塞），研究組中男性23例，女性19例；年齡35~71歲，平均（59.3±3.7）歲。 病程1~7年,平均病程（3.1±1.1）年。對照組中男性59例，女性51例；年齡33~70歲，平均（58.5±3.6）歲；病程1~7年，平均病程（3.3±1.6）年。 兩組一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。該研究開展經(jīng)該院倫理委員會審核通過。

納入標準：①患者自愿參與研究；②患者為第一次血液透析置管，且導(dǎo)管不良發(fā)生在透析2周以后。

排除標準：①對研究過程不耐受患者；②有精神類疾病或意識不清患者。

1.2 方法

1.2.1 導(dǎo)管留置及封管方法 患者行血液透析前選取帶滌綸套雙腔導(dǎo)管經(jīng)右頸內(nèi)靜脈，采用Seldinger經(jīng)皮穿刺技術(shù)及撕脫型擴張導(dǎo)管留置法，在穿刺同時還需要進行導(dǎo)管擴張性置入監(jiān)測及X線引導(dǎo)置入，調(diào)整導(dǎo)管使導(dǎo)管尖端在患者胸骨右緣3~4肋間位置，皮下導(dǎo)管隧道留置長度約為10~15 cm，滌綸套要距離導(dǎo)管皮膚出口處2~3 cm?；颊咄肝鲋?.9%NS 50 mL+尿急酶20萬單位微量泵注射。每次血液透析完成后使用0.9%NS 2 mL+肝素鈉1 250 U按照導(dǎo)管刻度封管。根據(jù)患者病情部分患者每周透析后采用尿激酶封管。

1.2.2 導(dǎo)管留置質(zhì)量控制方法 為保證患者血液透析中帶滌綸套中心靜脈留置導(dǎo)管的通暢率，需要進行導(dǎo)管留置質(zhì)量控制，防止主觀因素影響血液透析質(zhì)量。質(zhì)量控制方法主要分為以下幾個方面：①醫(yī)生方面。根據(jù)患者的具體病情確定置管位置；確定科學(xué)的封管液濃度；指導(dǎo)護理人員對患者開展健康宣教。②護理人員。嚴格按照醫(yī)囑要求進行留置導(dǎo)管封管，封管手法也應(yīng)規(guī)范；對患者開展專業(yè)的血液透析健康知識宣教，降低透析期間不良事件的發(fā)生率，增強患者的治療依從率。③患者方面。增強患者在透析期間的自我保護意識，避免大范圍、大幅度活動導(dǎo)致的導(dǎo)管移位。④其他。根據(jù)患者自身體質(zhì)、文化程度等情況制定科學(xué)的護理方案，降低因患者自身原因?qū)е碌膶?dǎo)管留置質(zhì)量不佳。

1.3 觀察指標

觀察記錄導(dǎo)管留置質(zhì)量控制改進后導(dǎo)管通暢率；觀察記錄患者血液透析后血常規(guī)指標變化；記錄患者尿激酶封管、口服抗凝藥、導(dǎo)管感染、合并糖尿病患者比例；采用Logistic回歸分析確定血液透析中帶滌綸套中心靜脈留置導(dǎo)管通暢率的主要影響因素。

1.4 統(tǒng)計方法

采用SPSS 25.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以（±s）表示，組間差異比較采用t檢驗；計數(shù)資料以頻數(shù)和百分比(%)表示，組間差異比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 導(dǎo)管留置質(zhì)量控制改進措施對比

為保證實驗結(jié)果的準確性，需要控制主觀因素對實驗結(jié)果的影響，經(jīng)開展導(dǎo)管留置質(zhì)量控制改進措施后，導(dǎo)管通暢率顯著高于改進措施前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 導(dǎo)管留置質(zhì)量控制改進措施對比（%）

2.2 兩組患者血常規(guī)指標比較

研究組、對照組患者血液透析后Alb、BF、hs-CRP等血常規(guī)指標變化顯著，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者血液透析后血常規(guī)相關(guān)指標變化比較（±s）

表2 兩組患者血液透析后血常規(guī)相關(guān)指標變化比較（±s）

組別研究組（n=42）對照組（n=110）t值P值Hct（%）29.3±4.8 28.2±5.1 0.529＞0.05 Alb（g/L）Hb（g/L）TG（mmol/L）TC（mmol/L）36.8±5.0 39.0±5.3 4.125＜0.05 98.2±14.5 99.5±14.9 0.781＞0.05 3.9±1.2 4.0±1.1 0.790＞0.05 1.7±0.6 1.5±0.7 0.630＞0.05 BF（mL/min）219.9±24.8 255.4±26.1 6.021＜0.05 hs-CRP（mg/L）6.4±2.1 3.3±1.8 4.578＜0.05

2.3 兩組患者血液透析相關(guān)指標對比

研究組患者尿激酶封管患者比例比對照組少，導(dǎo)管感染患者比例比對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者血液透析后相關(guān)指標對比[n(%)]

2.4 Logistic回歸分析

血液透析時篩選可能影響帶滌綸套中心靜脈留置導(dǎo)管通暢率的影響因素，經(jīng)Logistic回歸分析后確定Alb、hs-CRP、尿激酶封管、導(dǎo)管感染是影響導(dǎo)管通暢率的主要 影 響 因 素 （OR=0.939，t=5.381；OR=2.317，t=7.044；OR=0.572，χ2=5.676；OR=2.403，χ2=9.513；P＜0.05），hs-CRP、導(dǎo)管感染是導(dǎo)管通暢率的獨立影響因素 （OR=2.317，t=7.044；OR=2.403，χ2=9.513；P＜0.01），見表4。

表4 導(dǎo)管通暢率影響因素Logistic回歸分析

3 討論

在臨床上開展血液透析時指南建議血管通路應(yīng)首選靜脈內(nèi)瘺術(shù)[3]，但目前大多患者病情較為復(fù)雜，常合并多種疾病，糖尿病、高血壓、肥胖患者較多[4]，這些患者血管條件不良，難以開展靜脈內(nèi)瘺術(shù)，所以中心靜脈留置導(dǎo)管是一種患者接受度較高的血液透析通路方法[5]。但隨著中心靜脈留置導(dǎo)管的廣泛使用，留置導(dǎo)管功能不良導(dǎo)致患者不能長期使用，甚至引發(fā)患者導(dǎo)管相關(guān)感染，對患者的生存質(zhì)量也會產(chǎn)生一定影響[6-7]。

該文對血液透析中帶滌綸套中心靜脈留置導(dǎo)管的通暢率及其影響因素進行探究，結(jié)果顯示，經(jīng)開展導(dǎo)管留置質(zhì)量控制改進措施后，導(dǎo)管通常率顯著高于改進措施前（P＜0.05）與翟培慶等[8]試驗結(jié)果一致（實施品管圈活動后35例維持性血液透析留置導(dǎo)管患者，發(fā)生導(dǎo)管堵塞2例，發(fā)生率為5.71%，改善幅度為75.01%，超過預(yù)期目標值，且目標達標率為133.90%）；研究組、對照組患者血液透析后Alb、BF、hs-CRP等血常規(guī)指標變化顯著（P＜0.05）；研究組患者血液透析后尿激酶封管患者比例比對照組少，導(dǎo)管感染患者比例比對照組 （P＜0.05）；經(jīng)Logistic回歸分析后確定Alb、hs-CRP、尿激酶封管、導(dǎo)管感染是影響導(dǎo)管通暢率的主要影響因素（OR=0.939，t=5.381，P＜0.05；OR=2.317，t=7.044，P＜0.01；OR=0.572，χ2=5.676，P＜0.05；OR=2.403，χ2=9.513，P＜0.01），hs-CRP、導(dǎo)管感染是導(dǎo)管通暢率的獨立影響因素 （OR=2.317，t=7.044，P＜0.01；OR=2.403，χ2=9.513，P＜0.01），分析出現(xiàn)這種結(jié)果的主要原因是一方面和生物菌膜的形成有關(guān)，另一方面和導(dǎo)管感染加重患者的局部炎癥反應(yīng)有關(guān)，從而促進血栓形成，導(dǎo)致留置導(dǎo)管堵塞[9]。

從上述結(jié)果可以看出，要想保證血液透析中帶滌綸套中心靜脈留置導(dǎo)管的通暢率，促使留置導(dǎo)管具有較好的使用效果，首先要開展導(dǎo)管留置質(zhì)量控制，控制主觀因素對導(dǎo)管通暢率影響，另外在臨床上要根據(jù)患者的具體病情開展品管圈質(zhì)量管理，對患者的炎癥反應(yīng)進行控制，降低患者的hs-CRP水平[10-11]，并使用生物相容性較好的透析膜，必要患者采用尿激酶封管，防止導(dǎo)管內(nèi)血栓形成。另外并加強患者營養(yǎng)，維持患者正常的血液白蛋白水平，提高患者抵抗力，控制患者導(dǎo)管感染的發(fā)生率。相關(guān)學(xué)者[12]研究認為，對維持性血液透析患者實施品管圈活動，能有效改善留置導(dǎo)管通暢性，減少導(dǎo)管堵塞發(fā)生，提高患者的血液透析效果，值得借鑒。