王元見，李燕萍

1.山東省菏澤市第三人民醫(yī)院內(nèi)科，山東菏澤 274031；2.山東省菏澤市第二人民醫(yī)院外科，山東菏澤 274000

冠狀動(dòng)脈疾病是臨床常見的一類心內(nèi)科疾病，由于其發(fā)病率較高且危害較大，是影響人類健康的重要因素之一。心肌梗死是冠狀動(dòng)脈堵塞造成心肌缺血壞死的一種冠心病，嚴(yán)重時(shí)往往可以危及患者生命，且并發(fā)癥較多，其中以慢性心衰最為常見[1-2]。統(tǒng)計(jì)資料表明[3-5]，國內(nèi)的慢性心衰患病率達(dá)1.3%，患者數(shù)量已超過1 000萬。慢性心衰疾病中最常見的類型是心肌梗死后慢性心衰，因此有效地改善心肌梗死后慢性心衰患者的心功能，提高患者的生存質(zhì)量是臨床研究的熱點(diǎn)，而應(yīng)用有氧鍛煉有利于心肌梗死后合并慢性心力衰竭患者恢復(fù)[6]。該文回顧了該院2017年10月—2020年2月收治的114例心肌梗死后合并慢性心力衰竭患者的病歷資料，著重對(duì)比了常規(guī)鍛煉和有氧鍛煉的臨床應(yīng)用效果，探討心肌梗死后合并慢性心力衰竭患者應(yīng)用有氧鍛煉對(duì)于心功能各項(xiàng)評(píng)價(jià)指標(biāo)的影響情況，旨在總結(jié)相關(guān)干預(yù)措施?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

方便收集該醫(yī)院收治的114例心肌梗死后合并慢性心力衰竭患者的臨床資料，依據(jù)不同的干預(yù)方法歸納為常規(guī)鍛煉組和有氧鍛煉組，各57例。常規(guī)鍛煉組57例中男30例，女27例；年齡55～73歲，平均年齡為(60.73±3.12)歲。有氧鍛煉組57例中男31例，女26例；年齡56～74歲，平均年齡為(61.16±3.03)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：全部患者在入院后均依照診療規(guī)范行相關(guān)檢查并確診；知曉鍛煉目的和具體內(nèi)容[7]。排除標(biāo)準(zhǔn)：患有其他嚴(yán)重并發(fā)癥可能影響研究結(jié)果；已經(jīng)或曾經(jīng)實(shí)施其他可能干擾研究結(jié)果的治療方法；精神疾病患者[7]。參與研究的患者及其家屬均知情并同意；該研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核通過。兩組患者一般資料相近,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

常規(guī)鍛煉組患者行常規(guī)鍛煉，包括為患者提供條件合適的病房，消除噪音和感染危險(xiǎn)因素，調(diào)整適宜的溫度；對(duì)于病情嚴(yán)重的患者應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)并及時(shí)對(duì)癥治療。及時(shí)與患者及家屬溝通，盡量讓對(duì)方理解鍛煉措施。治療方案主要包括阿司匹林和氯吡格雷正規(guī)藥物抗血小板治療，同時(shí)采取ACEI類藥物和他汀類藥物輔助治療。

有氧鍛煉組患者在此基礎(chǔ)上采取有氧鍛煉。具體如下：在治療前評(píng)估患者基礎(chǔ)情況，根據(jù)結(jié)果調(diào)整干預(yù)措施。具體包括：戒酒禁酒，飲食要求低鹽、低脂，有氧運(yùn)動(dòng)選擇功率自行車；運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度：根據(jù)CPET測(cè)試結(jié)果設(shè)定訓(xùn)練強(qiáng)度，開始設(shè)置為60%的強(qiáng)度，逐步提升或減少，每次增減5%，最高不超過85%；運(yùn)動(dòng)的時(shí)長(zhǎng)和頻率：初始時(shí)間為30 min左右，由短到長(zhǎng)逐漸提高，每次運(yùn)動(dòng)時(shí)間＜60 min；運(yùn)動(dòng)監(jiān)護(hù)：有氧運(yùn)動(dòng)中檢測(cè)患者的心率及血壓，運(yùn)動(dòng)前先熱身，若出現(xiàn)不適需要立即停止。

1.3 觀察指標(biāo)

心功能評(píng)價(jià)指標(biāo)主要有血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子（VEGF）的含量濃度、左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）、外周血N-末端腦鈉肽前體（NT-proBNP）、靜息灌注總評(píng)分（SRS）、心臟彩超以及6 min步行試驗(yàn)（6MWT）。記錄患者的心率和血壓變化情況[8]。

①在治療開始前及治療后3個(gè)月抽取患者5 mL外周血，離心后采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)VEGF。②采用心臟彩超檢查結(jié)果讀取患者的左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF），由兩位超聲科醫(yī)師進(jìn)行圖像判讀并取平均值。③在患者治療前和治療后3個(gè)月各抽取5 mL外周血，采用電化學(xué)發(fā)光免疫分析儀檢測(cè)NT-proBNP值。④采用單光子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層成像術(shù)(single-photon emission computed tomography，SPECT)檢測(cè)評(píng)估靜息灌注總評(píng)分 （summed rest score，SRS），通過注射放射性原子T99標(biāo)記甲氧基異丁基乙腈（MIBI）進(jìn)行檢測(cè)。檢查前1 d停用血管擴(kuò)張藥，靜脈注入顯像劑，并在60 min后掃描測(cè)得SRS分?jǐn)?shù)。圖像判讀綜合兩個(gè)來自核醫(yī)學(xué)科主治及以上醫(yī)師的意見，根據(jù)放射性減低及缺損程度（評(píng)分1～3分）將心肌斷層分為17段。⑤6 min步行試驗(yàn)（6MWT）要求在院內(nèi)找出50 m場(chǎng)的寬闊平坦走道，記錄患者6 min走動(dòng)的距離，注意記錄患者不適情況，每分鐘注意提示患者剩余時(shí)間，時(shí)間到后或患者無法承受時(shí)結(jié)束測(cè)試[8]。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 24.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料用（±s）表示，進(jìn)行t檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者VEGF濃度、SRS對(duì)比

經(jīng)統(tǒng)計(jì)，治療前兩組患者的VEGF濃度和SRS分?jǐn)?shù)近似，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后3個(gè)月有氧鍛煉組上述指標(biāo)優(yōu)于常規(guī)鍛煉組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者的VEGF濃度、SRS對(duì)比（±s）

表1 兩組患者的VEGF濃度、SRS對(duì)比（±s）

注：同治療前比較，*P＜0.05

組別VEGF(pg/mL)治療前 治療后SRS（分）治療前 治療后常規(guī)鍛煉組（n=57）有氧鍛煉組（n=57）t值P值85.3±9.6 85.1±10.9 0.104>0.05（90.5±10.1）*（116.2±2.6）*18.604<0.05 12.9±2.8 12.2±3.0 1.288>0.05（11.9±2.0）*（9.5±2.3）*9.458<0.05

2.2 兩組患者LVEF、NT-proBNP、6MWT對(duì)比

經(jīng)統(tǒng)計(jì)，治療前兩組患者的LVEF、NT-proBNP、6MWT對(duì)比近似，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后3個(gè)月有氧鍛煉組的上述評(píng)價(jià)指標(biāo)明顯優(yōu)于常規(guī)鍛煉組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者LVEF、NT-proBNP、6MWT對(duì)比（±s）

表2 兩組患者LVEF、NT-proBNP、6MWT對(duì)比（±s）

注：同治療前比較，*P＜0.05

組別LVEF(%)治療前 治療后常規(guī)鍛煉組（n=57）有氧鍛煉組（n=57）t值P值36.5±1.9 36.4±2.1 0.266>0.05（36.9±4.6）*（44.3±2.5）*10.671<0.05 NT-proBNP(pg/mL)治療前 治療后1 285.2±280.1 1 337.5±270.2 1.015>0.05（1 305.3±124.6）*（655.3±168.2）*23.444<0.05 6MWT（m)治療前 治療后348.5±14.8 350.2±13.0 0.652>0.05（353.9±12.0）*（418.8±12.3）*28.514<0.05

3 討論

心肌梗死是一類臨床常見的心內(nèi)科疾病，而心肌梗死的有氧鍛煉是近幾年臨床研究的熱點(diǎn)之一。在具體的有氧鍛煉中，宣傳教育是重要一環(huán)，主要有書面教育和口頭教育，院內(nèi)宣傳在走廊張貼相關(guān)海報(bào)，舉辦心肌梗死相關(guān)講座，及時(shí)為患者解惑答疑[9-10]。同時(shí)，應(yīng)注意改變患者錯(cuò)誤的飲食習(xí)慣，應(yīng)盡量避免高鹽、高脂、刺激性強(qiáng)的食物，幫助患者改善營養(yǎng)不良。此外，心理干預(yù)和有氧鍛煉也需要得到重視，需要針對(duì)病情進(jìn)展不同的患者調(diào)整相應(yīng)的干預(yù)措施，進(jìn)而幫助患者積極面對(duì)疾病，配合相關(guān)鍛煉和治療措施，根據(jù)部分患者存在的功能障礙，制定合理的鍛煉計(jì)劃并指導(dǎo)鍛煉[11-12]。

VEGF是血管內(nèi)皮細(xì)胞特異性的促有絲分裂原，能直接刺激新生血管增生，完成側(cè)支循環(huán)并改善缺血情況。SPECT檢查得出的SRS分?jǐn)?shù)已廣泛應(yīng)用于臨床，在冠狀動(dòng)脈疾病的診斷、心肌缺血探查及患者預(yù)后的預(yù)測(cè)等方面得到認(rèn)可。與BNP相比，NT-proBNT診斷心衰時(shí)更為可靠和精準(zhǔn)，具有半衰期長(zhǎng)、穩(wěn)定性高等特點(diǎn)，可精準(zhǔn)地反映心衰進(jìn)展[13-14]。6MWT是臨床反映心功能的經(jīng)典指標(biāo)，數(shù)據(jù)可靠且直觀明了，還有成本低、容易操作等優(yōu)點(diǎn)，在反映心肺功能、日常運(yùn)動(dòng)能力及生活質(zhì)量等方面具有重要價(jià)值[15]。此外，采用超聲心動(dòng)圖可觀察LVEF、判斷心肌梗死后的慢性心衰的預(yù)后。在該次研究中，治療前兩組患者的VEGF濃度（85.3±9.6）pg/mL vs（85.1±10.9）pg/mL和SRS分?jǐn)?shù)（12.9±2.8）分vs（12.2±3.0）分近似（P>0.05）；而治療后3個(gè)月有氧鍛煉組的VEGF和SRS分別為（116.2±2.6）pg/mL和（9.5±2.3）分，明顯優(yōu)于常規(guī)鍛煉組的（90.5±10.1）pg/mL和（13.9±2.0）分（P＜0.05）。 此外治療前兩組患者的LVEF（36.5±1.9）%vs（36.4±2.1）%、NT-proBNP（1 285.2±280.1）pg/mL vs（1 337.5±270.2）pg/mL、6MWT（348.5±14.8）m vs（350.2±13.0）m對(duì)比近似（P>0.05），而治療后3個(gè)月有氧鍛煉組的LVEF、NT-proBNP、6MWT分別為 （44.3±2.5）%、（655.3±168.2）pg/mL和（418.8±12.3）m，明顯優(yōu)于常規(guī)鍛 煉 組 的 （36.9±4.6）%、 （1 305.3±124.6）pg/mL和（353.9±12.0）m（P＜0.05）。 這一研究結(jié)果與獨(dú)磊等[8]的研究結(jié)果近似，后者的研究結(jié)果中，有氧組經(jīng)過3個(gè)月訓(xùn)練SRS由（13.22±1.60）分改善到（9.53±1.47）分，LVEF由 （36.85±3.19）%到 （44.22±2.64）%，NT－proBNP由（1 333.63±156.09）pg/mL提升為 （656.67±169.63）pg/mL，6MWT由（350.19±11.25）m提升為（412.61±15.86）m。

綜上所述，有氧鍛煉對(duì)于心肌梗死后合并慢性心力衰竭患者的意義明顯，可改善心功能，值得在臨床上進(jìn)行研究，未來的臨床研究方向應(yīng)該是針對(duì)不同患者調(diào)整合適的有氧訓(xùn)練類別和強(qiáng)度，同時(shí)對(duì)肥厚性心肌病、酒精性心肌病等種類進(jìn)行研究。