沈孝龍

新泰市人民醫(yī)院骨外科，山東新泰 271200

股骨粗隆間骨折是骨科常見病之一，主要由間接外力所致，即下肢突然跌倒、扭轉(zhuǎn)時(shí)強(qiáng)力外展或內(nèi)收，或受直接外力沖撞均可引發(fā)該病[1]。由于老年群體普遍存在骨質(zhì)疏松，所以是股骨粗隆間骨折的高發(fā)群體。據(jù)相關(guān)調(diào)查顯示[2]，股骨粗隆間骨折約占老年髖關(guān)節(jié)骨折的45%，其中35%～40%的患者屬于不穩(wěn)定粗隆間骨折。手術(shù)是治療老年股骨粗隆間骨折的主要手段，以期通過穩(wěn)定的固定方式促進(jìn)患者早期活動(dòng)，加快康復(fù)進(jìn)程，減少臥床并發(fā)癥。股骨近端防旋髓內(nèi)釘（PFNA）是治療股骨粗隆間骨折的首選技術(shù)，具有出血少、創(chuàng)傷小、穩(wěn)定固定、利于恢復(fù)等優(yōu)勢(shì)[3]。目前，PFNA治療股骨粗隆間骨折主要在平臥體位牽引下實(shí)施手術(shù)，但此體位對(duì)于設(shè)備具有較高的要求，且操作靈活度有所欠缺[4]。于2019年6月—2020年5月該院對(duì)98例老年股骨粗隆間骨折患者應(yīng)用無牽引架側(cè)臥位PFNA內(nèi)固定治療，收效十分滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

方便選擇該院收治的196例老年股骨粗隆間骨折患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)影像學(xué)檢查證實(shí)；單側(cè)損傷；自行摔傷；年齡≥60歲；研究?jī)?nèi)容已告知患者知情同意；該院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)對(duì)研究?jī)?nèi)容予以批準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：骨折病史者；惡性腫瘤者；嚴(yán)重臟器功能障礙者；精神疾病史者。196例老年股骨粗隆間骨折患者以隨機(jī)數(shù)表法劃分為對(duì)照組與研究組，各98例。對(duì)照組男52例，女46例；年齡62～85歲，平均（73.6±4.8）歲；損傷部位在左側(cè)50例，右側(cè)48例；Evans-Jensen骨折分型為Ⅰ型26例，Ⅱ型22例，Ⅲ型23例，Ⅳ型19例，Ⅴ型8例。研究組男53例，女45例；年齡62～84歲，平均（73.2±4.6）歲；損傷部位在左側(cè)51例，右側(cè)47例；Evans-Jensen骨折分型為Ⅰ型27例，Ⅱ型23例，Ⅲ型22例，Ⅳ型18例，Ⅴ型8例。兩組性別、年齡、損傷部位與Evans-Jensen骨折分型構(gòu)成等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

兩組均在硬膜外麻醉聯(lián)合腰麻下實(shí)施手術(shù)。研究組行無牽引架側(cè)臥位PFNA內(nèi)固定術(shù)，對(duì)照組行牽引架平臥位PFNA內(nèi)固定術(shù)。研究組：協(xié)助患者取側(cè)臥位，健側(cè)髖與腋下放置軟墊，患側(cè)在上，以體位架固定骨盆，保證患者垂直手術(shù)臺(tái)。在大粗隆頂點(diǎn)位置開放一個(gè)小切口，大小為4～6 cm，充分暴露出大粗隆，針對(duì)大粗隆伴有粉碎骨折的患者應(yīng)盡量對(duì)大粗隆骨碎塊進(jìn)行復(fù)位。通過點(diǎn)狀復(fù)位鉗固定，在大粗隆頂點(diǎn)內(nèi)側(cè)前1/3處開口，將患肢內(nèi)收15°，放置導(dǎo)針，透視下觀察導(dǎo)針成功置入骨髓腔內(nèi)，近端擴(kuò)髓，放置尺寸適宜的PFNA主釘。之后初步明確前傾角，再次以透視明確螺旋刀片導(dǎo)針進(jìn)針點(diǎn)與主釘?shù)纳疃?，開放1.5 cm的切口，將導(dǎo)管鉆入，正位透視導(dǎo)釘位于股骨頸中下1/3處，側(cè)位透視明確導(dǎo)針進(jìn)針深度與前傾角，使其處于股骨頸中心線。將股骨近側(cè)皮質(zhì)擴(kuò)開，螺旋刀片尖端處于股骨頭下1 cm，放置近端鎖釘，鎖定螺旋刀片，置入1枚遠(yuǎn)端鎖釘，最后擰入主釘尾帽。觀察出血情況，并給予徹底止血，逐層關(guān)閉切口。對(duì)照組：協(xié)助患者取平臥體位，在牽引床上給予持續(xù)牽引，透視下復(fù)位，通常情況下先外展?fàn)恳髢?nèi)收15°，輕微內(nèi)旋復(fù)位骨折端。得到滿意的復(fù)位效果后，在大粗隆頂點(diǎn)上向近端開放縱形小切口，大小為3～5 cm，充分暴露出大粗隆頂點(diǎn)。大粗隆頂點(diǎn)開口放置導(dǎo)針，透視下明確導(dǎo)針成功置入骨髓腔內(nèi)，且導(dǎo)針方向與進(jìn)針點(diǎn)良好，沿導(dǎo)針進(jìn)行擴(kuò)髓，置入尺寸適當(dāng)?shù)腜FNA主釘。調(diào)整髓內(nèi)釘深度與前傾角，調(diào)整位置，正位透視導(dǎo)釘位于股骨頸中下1/3處，側(cè)位透視位于股骨頸中心線，其余操作步驟與研究組相同。

1.3 觀察指標(biāo)

①對(duì)比兩組術(shù)中與術(shù)后情況，包括手術(shù)切口長(zhǎng)度、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量、骨折愈合時(shí)間。②通過髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)（Harris）對(duì)比兩組患者髖關(guān)節(jié)功能。Harris量表評(píng)分項(xiàng)目包括疼痛、畸形、上下樓梯、活動(dòng)度、坐椅子、穿襪子與系鞋帶、坐椅子、跛行、上汽車、行走距離、行走時(shí)輔具，評(píng)分0～100分，其中90～100分為優(yōu)；80～89分為良；70～79分為可；＜70分為差。 優(yōu)良率=（優(yōu)例數(shù)+良例數(shù)）/總例數(shù)×100.00%。③對(duì)比兩組術(shù)后并發(fā)癥情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間差異比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)或率（%）表示，組間差異比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)中與術(shù)后情況對(duì)比

研究組手術(shù)時(shí)間與術(shù)中失血量均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001）。兩組手術(shù)切口長(zhǎng)度與骨折愈合時(shí)間對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表1。

表1 兩組患者術(shù)中與術(shù)后情況對(duì)比（±s）

表1 兩組患者術(shù)中與術(shù)后情況對(duì)比（±s）

組別 手術(shù)切口長(zhǎng)度（cm）手術(shù)時(shí)間（min）術(shù)中失血量（mL）骨折愈合時(shí)間（周）研究組（n=98）對(duì)照組（n=98）t值P值5.2±0.5 5.0±0.9 1.923 0.056 56.6±12.6 92.5±10.8 21.415<0.001 83.5±30.5 125.6±5.0 13.485<0.001 10.2±1.2 10.6±1.8 1.830 0.069

2.2 兩組治療效果對(duì)比

研究組治療的優(yōu)良率為94.90%，與對(duì)照組的92.86%對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表2。

表2 兩組患者治療效果對(duì)比

2.3 兩組術(shù)后并發(fā)癥情況對(duì)比

研究組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為5.10%，與對(duì)照組的6.12%對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表3。

表3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥情況對(duì)比

3 討論

近年來，隨著我國老年人口數(shù)量的擴(kuò)增，股骨粗隆間骨折的發(fā)病率也隨之攀升[5]。目前，PFNA是治療老年股骨粗隆間骨折的主要方法，該技術(shù)可以直接打入螺旋刀片，擠壓周圍松質(zhì)骨，促使疏松的松質(zhì)骨質(zhì)變得密集與結(jié)實(shí)，被壓迫的松質(zhì)骨能夠?yàn)槁菪镀峁┳銐虻腻^合力，增強(qiáng)固定的穩(wěn)定性，預(yù)防切割與旋轉(zhuǎn)，提高抗拔除力，特別適用于骨質(zhì)疏松者[6-7]。

目前，PFNA手術(shù)主要在平臥位牽引床下進(jìn)行，雖然具有牽引骨折端簡(jiǎn)便、維持骨折端復(fù)位良好、利于透視、避免短縮等優(yōu)勢(shì)，但也存在諸多不便，而側(cè)臥體位下PFNA手術(shù)卻可以解決這些問題[8]。例如平臥位時(shí)患肢需要大幅度地牽引屈髖才可以達(dá)到滿意的消毒范圍，而取側(cè)臥位時(shí)常規(guī)外展患肢便可[9]；平臥位時(shí)外展患肢能夠影響大粗隆暴露、骨折塊復(fù)位、主釘置入方向判斷與主釘入口定位等，側(cè)臥位手術(shù)無此顧慮；平臥位術(shù)者需要采取上下方向操作，側(cè)臥位操作者則行左右方向操作，操作靈活度更高，縮短了手術(shù)時(shí)間；平臥位牽引床固定體位后則不易于改變，術(shù)中復(fù)位十分困難，而側(cè)臥位屬于人工牽引，可以隨時(shí)改變角度，利于術(shù)中復(fù)位；矮小、肥胖、伴有小腿骨折等情況的患者，使用牽引床固定較為困難，側(cè)臥位卻有明顯的優(yōu)勢(shì)[10]；取平臥位時(shí)需要使用骨科牽引床，而側(cè)臥位僅使用普遍手術(shù)床便可。學(xué)者李達(dá)等[11]對(duì)45例老年股骨粗隆間骨折患者應(yīng)用了無牽引架側(cè)臥位PFNA手術(shù)，32例行牽引架平臥位PFNA手術(shù)，結(jié)果顯示無牽引架側(cè)臥位組手術(shù)時(shí)間（57.5±15.2）min、術(shù)中出血量（83.4±35.2）mL均低于對(duì)照組 （96.1±23.8）min、（128.3±57.1）mL。 該文研究顯示，研究組手術(shù)時(shí)間（56.6±12.6）min、術(shù)中失血量（83.5±30.5）mL均低于對(duì)照組（92.5±10.8）min、（125.6±5.0）mL（P＜0.001）?？梢?，相較于平臥體位PFNA內(nèi)固定術(shù)，無牽引架側(cè)臥位PFNA內(nèi)固定術(shù)可以有效縮短手術(shù)時(shí)間，繼而減少術(shù)中出血量，改善手術(shù)的損傷度。黃鳳琪等[12]對(duì)45例老年股骨粗隆間骨折患者應(yīng)用了側(cè)臥位PFNA手術(shù)，結(jié)果顯示，該組治療的優(yōu)良率（93.33%）與仰臥位PFNA手術(shù)組 （94.87%對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P>0.05）。該文研究結(jié)果與此結(jié)果相近，研究組治療的優(yōu)良率 （94.90%）、 并發(fā)癥發(fā)生率 （5.10%） 與對(duì)照組（92.86%）、（6.12%）對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。說明無牽引架側(cè)臥位PFNA內(nèi)固定術(shù)并未影響治療的效果與安全。

綜上所述，無牽引架側(cè)臥位PFNA內(nèi)固定術(shù)具有手術(shù)難度低、操作簡(jiǎn)便等特點(diǎn)，可以有效縮短老年股骨粗隆間骨折患者的手術(shù)時(shí)間，減少術(shù)中失血量，且無需特殊的牽引設(shè)備，適于臨床應(yīng)用。