李生強(qiáng)，羅賢勇，龐國(guó)蓮，楊穎諭，錢玉蓮

曲靖市第一人民醫(yī)院病理科，云南曲靖 655000

甲狀腺結(jié)節(jié)是臨床較為常見(jiàn)的甲狀腺疾病，具有多樣性病變特征，典型包括炎性、囊性、增生以及腫瘤變化等，大部分甲狀腺結(jié)節(jié)患者在臨床并無(wú)明顯癥狀表現(xiàn)，到院就診原因多為偶然觸碰到腫物[1-2]。在徐居勇等學(xué)者[3]對(duì)于甲狀腺結(jié)節(jié)患者數(shù)據(jù)調(diào)查中提示了此類疾病男性例數(shù)低于女性，良性比例高于惡性。雖然甲狀腺惡性病變風(fēng)險(xiǎn)較低，但其嚴(yán)重后果依然值得臨床保持高度重視，避免因?yàn)檎`診、漏診而錯(cuò)過(guò)最佳治療時(shí)機(jī)，且在術(shù)前準(zhǔn)確評(píng)估患者病變類型是避免誤診及不良事件發(fā)生的重要途徑。該院對(duì)2018年1月—2020年1月收治154例甲狀腺結(jié)節(jié)患者進(jìn)行細(xì)針穿刺細(xì)胞病理學(xué)診斷手段完成良惡性鑒別篩查，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

方便選取該院通過(guò)B超影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)有甲狀腺結(jié)節(jié)存在對(duì)象154例臨床數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，所有納入研究對(duì)象均滿足手術(shù)相關(guān)指征且選擇到院進(jìn)行手術(shù)切除治療。納入研究對(duì)象中男女例數(shù)對(duì)應(yīng)為53例、91例；年齡24～57歲，平均（37.48±5.68）歲。 所有患者接受B超影像學(xué)檢查后提示甲狀腺存在結(jié)節(jié)性增生變化，且整體呈現(xiàn)出不對(duì)稱性的增大，腫塊邊界有清晰/不清晰，回聲有均勻/不均勻低回聲。該次研究經(jīng)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者均對(duì)具體治療方案內(nèi)容知情并簽訂同意書。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者經(jīng)臨床診斷確診為甲狀腺結(jié)節(jié)；②神志清晰且無(wú)精神系統(tǒng)異常情況，能夠順利交流。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并除甲狀腺以外部位的腫瘤疾病；②合并有其它嚴(yán)重疾病；③難以耐受手術(shù)，存在凝血障礙；④合并傳染性疾病。

1.2 方法

術(shù)前準(zhǔn)備：術(shù)前完善相關(guān)檢查，如心電圖、凝血功能、血常規(guī)、必檢四項(xiàng)等，并確認(rèn)患者停用活血化瘀類、抗凝、抗血小板類藥物至少7 d。甲狀腺穿刺活檢是有創(chuàng)操作，所有患者穿刺活檢前均由穿刺術(shù)者與患者及家屬談話并簽屬穿刺活檢手術(shù)同意書后，方可進(jìn)行操作。術(shù)前對(duì)患者進(jìn)行配合訓(xùn)練，盡量避免穿刺術(shù)中咳嗽以及頻繁吞咽動(dòng)作，配合術(shù)者操作，降低穿刺風(fēng)險(xiǎn)。

手術(shù)過(guò)程：患者取頸部過(guò)伸位，充分顯露頸部，使用高頻探頭先掃查穿刺目標(biāo)病灶，頭偏向穿刺對(duì)側(cè)，對(duì)患者的穿刺點(diǎn)進(jìn)行確定與標(biāo)記，并對(duì)該部位進(jìn)行常規(guī)的鋪巾及消毒，將耦合劑涂抹于穿刺探頭上，并將無(wú)菌塑料袋套在套筒上，讓患者保持好仰臥式的體位姿勢(shì)，對(duì)其進(jìn)行局部麻醉操作，此次麻醉所用藥物為利多卡因。以超聲指示的方向?qū)颊叽┐厅c(diǎn)皮下注射利多卡因，并對(duì)其進(jìn)行局部麻醉操作，于標(biāo)記好的穿刺點(diǎn)位置進(jìn)針，穿刺針采用日本八光22 G×7 cm一次性使用吸引活檢針，而后將穿刺針以斜方向位置進(jìn)行刺入，并來(lái)回推拉穿刺針，利用刺入的穿刺針進(jìn)行切割式吸取，確認(rèn)針身有吸出物出現(xiàn)，拔針，將針管內(nèi)的吸出細(xì)胞推到載玻片（平涂法涂抹）上面，在涂抹過(guò)程中要保持動(dòng)作輕柔、迅速以免導(dǎo)致出現(xiàn)凝血或者破壞細(xì)胞。完成涂片處理后用95%酒精固定，做HE染色處理。完成制片后放置于顯微鏡下觀察。

1.3 觀察指標(biāo)

對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)患者在細(xì)針穿刺細(xì)胞病理學(xué)診斷時(shí)主要對(duì)以下內(nèi)容進(jìn)行觀察，包括核的大小，核仁體積、數(shù)量、具體所在位置以及呈現(xiàn)形態(tài)等。然后是確認(rèn)在涂片上面是否有乳頭狀結(jié)構(gòu)存在，細(xì)胞核的密集程度，是否有核內(nèi)包涵體、核溝，核染色質(zhì)是否粗糙及是否有“胡椒鹽”樣外觀，細(xì)胞漿的豐富程度，是否出現(xiàn)鱗化，是否能夠發(fā)現(xiàn)異物巨細(xì)胞、炎性細(xì)胞、砂粒體等。在診斷觀察時(shí)如發(fā)現(xiàn)存在以下情況的可診斷為甲狀腺乳頭狀癌：①富細(xì)胞性；②分支乳頭狀團(tuán)、粗乳頭狀團(tuán)、蜂窩狀細(xì)胞團(tuán)、核擁擠重疊細(xì)胞團(tuán)；③細(xì)胞核增大，卵圓形核；④核內(nèi)假包涵體（胞漿內(nèi)陷入核形成）和/或核溝（貫穿核長(zhǎng)軸的核膜皺褶）；⑤染色質(zhì)邊集、細(xì)致蒼白、核膜異常增厚、核質(zhì)出現(xiàn)了毛玻璃樣變化；⑥偏位的小核仁。如發(fā)現(xiàn)存在以下情況的可診斷為甲狀腺髓樣癌：①形態(tài)較為一致的單個(gè)細(xì)胞，不成團(tuán)；②“胡椒鹽”樣染色質(zhì)；③背景有淀粉樣物質(zhì)；④常見(jiàn)細(xì)胞類型：漿細(xì)胞樣、梭形、多邊形；⑤富于細(xì)胞；⑥缺乏膠質(zhì)；⑦核內(nèi)假包涵體[3-5]。

超聲引導(dǎo)下細(xì)針穿刺樣本細(xì)胞學(xué)診斷與術(shù)后甲狀腺癌病理學(xué)診斷對(duì)比：發(fā)現(xiàn)細(xì)胞學(xué)表現(xiàn)為粗乳頭狀團(tuán)、蜂窩狀細(xì)胞團(tuán)、核擁擠細(xì)胞團(tuán)，組織學(xué)表現(xiàn)為乳頭狀排列、核重疊，在顯微鏡下觀察可發(fā)現(xiàn)細(xì)胞核均普遍有增大的變化，核變性，呈現(xiàn)為卵圓形，細(xì)胞核內(nèi)可發(fā)現(xiàn)有假包涵體、核溝存在，染色質(zhì)呈現(xiàn)邊集、粗糙、淡染，表現(xiàn)出毛玻璃樣變化，“胡椒鹽”樣染色質(zhì)，核仁不明顯或者偏位的小核仁，核膜增厚，細(xì)胞漿偏向于嗜酸性，可有鱗狀上皮化生，膠質(zhì)濃縮稀少，可發(fā)現(xiàn)有砂粒體、鈣化體等。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，進(jìn)行t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用[n(%)]表示，進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

在納入研究患者中經(jīng)細(xì)針穿刺細(xì)胞病理學(xué)診斷后惡性增生患者為94例，術(shù)后病理診斷確認(rèn)惡性增生患者98例，見(jiàn)表1。

表1 細(xì)針穿刺細(xì)胞病理學(xué)、術(shù)后病理診斷對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性判斷情況

良性病變構(gòu)成比：154例患者中（FAN）良性病變56例，其中亞急性甲狀腺炎、橋本甲狀腺炎以及甲狀腺囊腫分別為5例、48例、3例，橋本甲狀腺炎占比率高于亞急性甲狀腺炎、甲狀腺囊腫。

3 討論

甲狀腺結(jié)節(jié)出現(xiàn)原因涉及到多種因素，形成甲狀腺內(nèi)部腫塊后會(huì)隨著患者進(jìn)行吞咽動(dòng)作的過(guò)程而出現(xiàn)甲狀腺移動(dòng)的情況[6]。隨著影像學(xué)檢查手段在臨床廣泛應(yīng)用并逐步完善，對(duì)于甲狀腺疾病的鑒別檢出也有了明顯發(fā)展，B超雖然能夠幫助醫(yī)生掌握甲狀腺結(jié)節(jié)具體位置、數(shù)量以及體積大小，但對(duì)于良惡性鑒別依然存在局限性，對(duì)于單純、直徑較大的甲狀腺癌可通過(guò)邊界是否規(guī)則、回升強(qiáng)弱、是否有鈣化以及血流狀況等進(jìn)行判斷，但對(duì)于微小病灶或者是合并其它病變患者，超聲診斷準(zhǔn)確性則顯著下降。

在該次研究中接受超聲引導(dǎo)下細(xì)針穿刺細(xì)胞病理學(xué)診斷患者，術(shù)后確診率較高，在馬藝寧等[7]在甲狀腺細(xì)針穿刺病理診斷的臨床應(yīng)用價(jià)值的研究中，將60例患者納入研究，其中良性病變患者40例，橋本甲狀腺炎占80.0%(32/40),其所占比率顯著高于亞急性甲狀腺炎、甲狀腺囊腫類型的良性病變，與該文研究結(jié)果一致。細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查是當(dāng)前臨床主要判斷甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性的手段，是對(duì)甲狀腺癌首選篩選方案，相對(duì)于術(shù)中快速冷凍檢查，細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查操作要求簡(jiǎn)單，且患者所需承擔(dān)費(fèi)用偏低，檢查過(guò)程不會(huì)對(duì)患者機(jī)體造成嚴(yán)重創(chuàng)傷，在臨床應(yīng)用廣泛[8-11]，對(duì)于細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)診斷為甲狀腺良性結(jié)節(jié)患者，只需要進(jìn)行消融治療或無(wú)需治療，不需要終生服用甲狀腺激素替代藥物，提高了患者生活質(zhì)量；細(xì)針穿刺診斷為甲狀腺惡性腫瘤患者，可在手術(shù)時(shí)再行術(shù)中快速冷凍檢查，進(jìn)行雙保險(xiǎn)式檢查，指導(dǎo)手術(shù)方式，且近年來(lái)術(shù)中快速冷凍檢查方式被發(fā)現(xiàn)會(huì)嚴(yán)重?fù)p傷細(xì)胞，從而導(dǎo)致出現(xiàn)較高的誤診率，逐漸被細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查所取代，值得注意的是細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查對(duì)于濾泡性結(jié)節(jié)腫物良惡性在鑒別時(shí)特異性不高，在檢查過(guò)程中需要保持謹(jǐn)慎態(tài)度[12]。

綜上所述，對(duì)收治甲狀腺結(jié)節(jié)患者應(yīng)用細(xì)針穿刺病理診斷檢查能夠有效篩查良惡性病變類型，對(duì)后續(xù)治療方案制定有良好的指導(dǎo)效果，是全面保障患者健康、生命、生活舒適性的重要手段。