譚小丹，萬珍，司徒淑賢

廣東省開平市婦幼保健計劃生育服務(wù)中心藥劑科，廣東開平 529300

飲片的重要臨床應(yīng)用形式之一是中藥粉末飲片，采用粉末的形態(tài)直接進行口服，可以充分保留原中藥全部的化學(xué)成分，其優(yōu)勢在于全成分入藥，不但能夠提高用藥效率，還可以提高藥物利用率，并根據(jù)患兒的病情程度合理降低藥物用量；隨著我國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的持續(xù)發(fā)展，由于中醫(yī)藥治療的藥效穩(wěn)定且不良反應(yīng)較少，因此人們對于中藥需求量日益增長，而中藥資源相對于西藥而言相對特殊，部分藥材價值珍貴，因此藥物資源日漸減少，所以臨床上更加提倡服用中藥粉末飲片，既能夠充分吸收藥物成分，又能夠避免浪費現(xiàn)象[1]。然而，我國尚無明確規(guī)定中藥粉末飲片的確定劑量和適用范圍，大多數(shù)中藥粉末飲片的用藥方案，通常參照成人的使用標準，對于嬰幼兒的臨床研究數(shù)據(jù)少之又少。因此，目前臨床上研究的重要課題是如何規(guī)范地使用中藥粉末飲片，提高嬰幼兒用藥的安全度和有效性。為探究中藥粉末飲片在兒科門診的應(yīng)用效果，選取該院2018年1—12月期間開具的1 087張用藥處方展開研究，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

方便選取該院兒童內(nèi)科門診就診的兒童為研究對象，對處方用藥情況進行回顧性統(tǒng)計分析。其中男687例，女400例；年齡1~2歲，平均年齡（1.25±0.22）歲。

1.2 方法

①統(tǒng)計患兒的疾病種類，使用中藥粉末飲片的品種數(shù)。②根據(jù)開具處方醫(yī)師的執(zhí)業(yè)類別分為中醫(yī)師組和西醫(yī)師組，分別統(tǒng)計兩組的處方率、聯(lián)合用藥率（中藥粉末飲片與中藥粉末飲片聯(lián)用、中藥粉末飲片與西藥聯(lián)用）。根據(jù)患兒使用藥品種類和中藥粉末飲片品種數(shù)分成5組：單純使用1種中藥粉末飲片的為A組；使用2種及以上中藥粉末飲片的為B組；使用中藥粉末飲片聯(lián)合西藥的為C組，使用中藥粉末飲片聯(lián)合中成藥、西藥的為D組，使用中藥粉末飲片聯(lián)合中成藥的為E組；分別統(tǒng)計5組的處方率。③不規(guī)范處方：未填寫診斷或診斷不全、單張?zhí)幏匠^5種藥品。用藥不適宜處方：適應(yīng)證不適宜、重復(fù)給藥。超常處方：超說明書用藥、無適應(yīng)證用藥

2 結(jié)果

2.1 主要疾病種類和中藥粉末飲片的使用情況

兒內(nèi)科開具的大部分處方為呼吸系統(tǒng)疾病，占處方數(shù)的96.78%，主要包括急性支氣管炎、咳嗽、發(fā)熱、急性咽炎和上呼吸道感染等。該院兒科常用的中藥粉末飲片為羚羊角粉、蛤蚧粉和制川貝母粉，羚羊角粉主要用于治療小兒發(fā)熱，蛤蚧粉主要用于治療支氣管炎、支氣管哮喘等，制川貝母粉主要用于治療肺熱燥咳、干咳少痰、咽喉干癢等病，疾病比例分布呈正關(guān)聯(lián)性。常用的這3種中藥粉末飲片均為成人兒童共用藥，用藥期間并沒有收到相關(guān)不良反應(yīng)情況報告，使用劑量及頻率，見表1。

表1 主要中藥粉末飲片的劑量及頻率

2.2 中醫(yī)師組和西醫(yī)師組的處方率和聯(lián)合用藥情況

通過該院回顧性調(diào)查分析表明，1 087張兒科門診中藥粉末飲片處方多由西醫(yī)師開具，占91.26%（992/1 087），中藥粉末飲片聯(lián)合用藥率為99.54%，多與西藥聯(lián)用（聯(lián)合用藥率為47.38%）或與西藥、中成藥聯(lián)用（聯(lián)合用藥率為46.09%），見表2。

表2 中醫(yī)師組和西醫(yī)師組的處方率和聯(lián)合用藥情況[n(%)]

2.3 不合理處方情況

回顧性分析表明1 087張兒科門診中藥粉末飲片處方中，共有63張不合理處方占5.80%，其中36張用藥不適宜處方，占不合理處方57.14%；超常處方4張，占不合理處方6.35%；不規(guī)范處方23張，占不合理處方36.51%，見表3。

表3 不合理處方情況

3 討論

通過對該院兒內(nèi)科處方開具情況進行回顧性分析發(fā)現(xiàn)，目前臨床中醫(yī)藥應(yīng)用仍存在以下問題：中醫(yī)藥的臨床治療中，最重要的就是對癥分型，要充分掌握每一樣中藥的功效和作用以及其對應(yīng)的病癥所在，對癥施治是組方遣藥的根本依據(jù)，是治療疾患的基礎(chǔ)所在，也是中醫(yī)學(xué)的重要組成部分和中藥學(xué)的核心內(nèi)容[2]。在應(yīng)用中醫(yī)藥治療中，患者或西醫(yī)師都應(yīng)充分聽從中醫(yī)師的參考意見，開具對癥分型的適應(yīng)處方。然而經(jīng)該次調(diào)查研究表明，在兒科門診內(nèi)，開具中藥粉末飲片處方的醫(yī)師中普遍以西醫(yī)師居多，但大多西醫(yī)師在選擇藥物的時候沒有進行辨證處理，可能存在藥物風(fēng)險，采用中醫(yī)藥治療，應(yīng)辨證施治，根據(jù)不同的病癥選擇合適的藥物，證型不同所用的藥物應(yīng)當(dāng)有所差異[3]。兒科門診常用的處方多為西藥、中成藥與中藥合并聯(lián)用，合理配伍應(yīng)用中西藥，可提高疾病的治療療效，然而不合理的藥物應(yīng)用，會降低藥物的臨床療效，引發(fā)藥源性疾病和毒副反應(yīng)等。因此西藥師要想科學(xué)合理地進行配伍治療，就應(yīng)該充分熟悉中藥的性能，掌握中醫(yī)辨證分型的方法[4]。

該研究中，經(jīng)過回顧性分析調(diào)查發(fā)現(xiàn)，23張不規(guī)范處方中以單張?zhí)幏匠^5種藥物或未填寫診斷或診斷不全為主要內(nèi)容，然而根據(jù)我國有關(guān)部門所規(guī)定的的《處方管理辦法》中規(guī)定，開具西藥或中成藥處方的時候，一種藥品就應(yīng)單獨另起一行，并且一張?zhí)幏讲辉试S同時開具5種藥品之上，如果有特殊情況，應(yīng)該表明臨床診斷[5]。藥師審核處方合理程度的重要依據(jù)在于臨床診斷，藥師可根據(jù)臨床診斷與藥品說明書，對于藥物使用的合理性進行判斷，減少用藥的不合理性[6]。而用藥不適宜方中的主要問題在于不符合患兒病情的適應(yīng)證，如臨床診斷為急性咽炎，卻開具蛤蚧粉，但臨床治療中，蛤蚧粉屬于支氣管哮喘和慢性支氣管炎的適應(yīng)證藥物。還有就是超常處方，普遍常見于超說明書用藥和無適應(yīng)證用藥，比如診斷為急性腸炎卻開具蛤蚧粉，診斷為急性咽炎開具蛤蚧粉合用紅霉素眼膏。醫(yī)師在開具處方時，一定要充分根據(jù)藥物適應(yīng)證、預(yù)防用藥原則、臨床表現(xiàn)和臨床診斷合理用藥，避免超綱用藥[7]。在兒科門診中，西醫(yī)師開具中藥粉末飲片處方的概率更高，并且在開具處方的時候普遍存在未辨證分型用藥的情況，如臨床診斷為咳嗽，卻開具出川貝母粉，而咳嗽又可以細分為痰濕咳嗽、燥咳、熱咳和寒咳，而制川貝母粉的適應(yīng)證為肺熱燥咳，切忌臨床盲目用藥，不加辨證[8]。在用量用法上同樣應(yīng)該有所講究：《中醫(yī)兒科學(xué)》認為：新生兒的藥物用量應(yīng)該在成人用量的1/6，乳嬰兒的藥物用量應(yīng)該在成人用量的1/3，幼兒藥物用量應(yīng)該在成人用量的1/2，學(xué)齡兒童的藥物用量應(yīng)該在成人用量1/3，或者接近成人用量，參照此類數(shù)據(jù)，該院兒科門診中藥粉末飲片的應(yīng)用劑量還是比較合理的。在對各類患兒用藥時，酌量用藥，避免藥物用量過多或過少[9]。

通過該院回顧性調(diào)查分析表明，1 087張兒科門診中藥粉末飲片處方多由西醫(yī)師開具，占91.26%，中藥粉末飲片聯(lián)合用藥率為99.54%，多與西藥聯(lián)用（聯(lián)合用藥率為47.38%）或與西藥、中成藥聯(lián)用 （聯(lián)合用藥率為46.09%），并且小兒用藥多為呼吸系統(tǒng)疾病，主要包括急性支氣管炎、咳嗽、發(fā)熱、急性咽炎和上呼吸道感染等，開具羚羊角粉、蛤蚧粉和制川貝母粉等中藥粉末藥方較多；但相對的其不規(guī)范用藥、用藥不適宜和超常用藥高達63張，考慮到西醫(yī)師用藥頻率高，且不具備辨證分型和中藥系統(tǒng)理論學(xué)習(xí)經(jīng)驗所致。劉亞男等學(xué)者[10]在其調(diào)查研究中表明呼吸系統(tǒng)藥物為兒科用藥率最高的一種，并且不合理處方情況同樣較高，2015年共調(diào)查8 262張?zhí)幏?，不合理處? 291張，2016年共調(diào)查6 864張，不合理處方546張，各方面數(shù)據(jù)與該研究較為相似，仍需對不合理用藥原因進行進一步探索和分析。

目前，醫(yī)院兒科在應(yīng)用中藥粉末飲片存在廣泛性，根據(jù)該研究就可以看出，西醫(yī)師用藥處方中使用中藥粉末飲片頻率顯著高于中醫(yī)師，而西醫(yī)師對于中醫(yī)藥的藥性和功能以及分型辨治等又存在諸多不足，因此目前臨床醫(yī)師和藥師所面對重要課題就是如何更加安全有效地使用中藥粉末飲片。西醫(yī)師普遍沒有中醫(yī)藥理論知識的系統(tǒng)學(xué)習(xí)經(jīng)歷，對于中藥粉末飲片的合理配伍與使用存在一定困難度，因此在日常開具處方時，一定要堅持辯證診治和四診合參，建議如下：①醫(yī)院科室方面應(yīng)該定期組織醫(yī)師強化業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，對西醫(yī)師展開基本中藥學(xué)科的相關(guān)培訓(xùn)，西醫(yī)師應(yīng)該積極學(xué)習(xí)《中成藥臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》和《醫(yī)院中藥飲片管理規(guī)范》，不斷提高自身的中醫(yī)藥理論知識，更加熟悉各種中藥粉末飲片的性能，加強宣教中醫(yī)辨證施治的臨床思維[10]。②鼓勵西醫(yī)師對于中醫(yī)藥理論進行系統(tǒng)的學(xué)習(xí)，可參加省級中醫(yī)藥主管部門認可的中醫(yī)培訓(xùn)班，并取得有關(guān)證書，也可以根據(jù)《傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)師承和確有專長人員醫(yī)師資格考核考試辦法》的有關(guān)規(guī)定進行跟師學(xué)習(xí)，學(xué)習(xí)3年中醫(yī)后取得《傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)師承出師證書》，全面發(fā)展醫(yī)師道路，加強中西醫(yī)結(jié)合治療，以達到在使用中藥粉末飲片時，做到規(guī)范用藥，明確藥物使用指征，合理進行配伍用藥，確保兒科用藥安全[11]。③科室應(yīng)該定期展開醫(yī)師和藥師的業(yè)務(wù)交流，對于處方中出現(xiàn)過的具體問題進行點評，提高醫(yī)師開具處方的規(guī)范性，對不合理的用藥方案進行改進，進一步提高兒科用藥的安全性和有效性[12-13]。

綜上所述，經(jīng)研究表明，兒科門診內(nèi)中藥粉末飲片多由西醫(yī)師開具，大多與西藥、中成藥合用，但不足之處在于西藥師在開具處方時，沒有充分結(jié)合辨證分型開具，因此西藥師應(yīng)加強學(xué)習(xí)中醫(yī)藥理論有關(guān)知識，嚴格做到辨證施治，合理掌握適應(yīng)證和禁忌證，加強兒內(nèi)科應(yīng)用處方的合理性，提高用藥安全度。