滕玲,張傳紅

(南京市浦口區(qū)中醫(yī)院 呼吸科，江蘇 南京 211800)

呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(VAP) 是比較常見的一種醫(yī)院感染，臨床通常將機(jī)械通氣后4 d 內(nèi)發(fā)生的肺炎定義成早期VAP，將機(jī)械通氣5 d 后發(fā)生的肺炎定義成遲發(fā)性VAP。研究表明[1]VAP 是延長(zhǎng)患者住院時(shí)間、機(jī)械通氣失敗、死亡的重要因素。VAP 的病原體以革蘭陰性桿菌為主，且不同地域、不同醫(yī)院、不同受試者的感染途徑、抗生素應(yīng)用情況存在差異[2]。有研究指出[3]，在ICU 患者中，約20% ～55% 的病例出現(xiàn)VAP，且其發(fā)生率與患者機(jī)械通氣時(shí)間存在密切關(guān)聯(lián)。臨床肺部感染評(píng)分(CPIS) 可結(jié)合微生物感染程度、影像學(xué)、臨床表現(xiàn)等對(duì)VAP 患者病情進(jìn)行綜合評(píng)估，對(duì)抗菌藥物療效有預(yù)測(cè)作用[4]。臨床認(rèn)為[5]，經(jīng)抗生素干預(yù)后，若CPIS 評(píng)分降低，則視為有效，提示病情緩解。本次研究旨在探討CPIS 評(píng)分對(duì)VAP 預(yù)后的評(píng)估價(jià)值，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入南京市浦口區(qū)中醫(yī)院2016年9月至2019年9月收治的VAP 患者80例，均行有創(chuàng)機(jī)械通氣。所有患者入院后于VAP 確診第1 d、第5 d、轉(zhuǎn)出前行CPIS評(píng)分。其中男42例，女38例，年齡42 ～79 歲，平均(62.39±9.75) 歲；基礎(chǔ)病因：重癥感染39例，顱腦外傷10例，腦出血12例，心源性疾病19例；通氣體位：半臥位12例，平臥位68例；機(jī)械通氣時(shí)間：＜3 d 者22例，3 ～7 d 者45例，＞7 d 者13例；ICU 住 院 時(shí)間：＜7 d 者31例，≥7 d 者49例；抗菌藥物應(yīng)用種類：二聯(lián)52例，三聯(lián)28例；抗菌藥物應(yīng)用時(shí)間：≤7 d 者48例，＞7 d 者32例；氣管切開：有11例，無69例；氣管插管次數(shù)：≤2 次63例，＞2 次17例；口咽部細(xì)菌定植：非正常菌群31例，正常菌群49例。研究方案獲得倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 VAP 診斷標(biāo)準(zhǔn)

臨床診斷[6]：(1) 機(jī)械通氣時(shí)間超過48 h，在撤機(jī)拔管48 h 后發(fā)生肺部感染；(2) 經(jīng)肺部胸片檢查，提示肺部存在炎性病變，或有浸潤(rùn)陰影；(3) 肺部存在實(shí)變體征，能聞及濕啰音，且滿足下列一項(xiàng)條件：①白細(xì)胞計(jì)數(shù)＞10.0×109/L；②體溫超過37.5℃，且呼吸道內(nèi)膿性分泌物生成量增加；③發(fā)病后采集支氣管內(nèi)分泌物，可分離出新病原菌；(4) 將肺不張、肺腫瘤、肺結(jié)核等排出。(5) 病原學(xué)診斷：呼吸道內(nèi)膿性分泌物量增加，支氣管分泌物內(nèi)檢出新病原菌，常規(guī)對(duì)氣管內(nèi)分泌物進(jìn)行定性培養(yǎng)，連續(xù)2 次檢出同一致病菌。

1.3 入組標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：行有創(chuàng)機(jī)械通氣；輔助通氣時(shí)間至少達(dá)48 h；機(jī)械通氣前無肺部感染；VAP 診斷明確；知情同意。

排除標(biāo)準(zhǔn)：機(jī)械通氣過程中出現(xiàn)肺部以外感染；惡性腫瘤；原發(fā)感染；認(rèn)知、意識(shí)障礙；外科大手術(shù)。

1.4 方法

1.4.1 臨床資料收集

收集患者的臨床資料，包括性別、年齡、通氣體位、機(jī)械通氣時(shí)間、ICU 住院時(shí)間、抗菌藥物應(yīng)用種類、抗菌藥物應(yīng)用時(shí)間、氣管切開、氣管插管次數(shù)、口咽部細(xì)菌定植、基礎(chǔ)病因。所有患者均于VAP 確診第1 d 行CPIS 評(píng)分，分析CPIS 評(píng)分與患者臨床特征的關(guān)系。

1.4.2 分組方法

根據(jù)患者住院期間的預(yù)后情況，分成死亡組、生存組，比較兩組CPIS 評(píng)分。

1.5 CPIS 評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)

該評(píng)分系統(tǒng)最高分值為12 分，CPIS 評(píng)分低于6分，提示可停止使用抗生素。(1)X 線胸片：浸潤(rùn)影呈融合片狀計(jì)2 分，呈斑片狀計(jì)1 分，無浸潤(rùn)陰影計(jì)0 分；(2)白細(xì)胞計(jì)數(shù)：( ＜4 或＞17)×109/L 計(jì)2分，(11 ～17)×109/L 計(jì)1 分，(4 ～10)×109/L 計(jì)0分；(3) 氧合交換指數(shù)：＞33 kPa 計(jì)0 分，≤33 kPa 計(jì)2 分；(4)氣管分泌物：24 h 內(nèi)吸出大量膿性痰液計(jì)2 分，24 h 內(nèi)吸出中至大量非膿性分泌物計(jì)1 分，24 h 吸出少量分泌物或無分泌物計(jì)0 分；(5)體溫：12 h 均值＜36℃或＞39℃計(jì)2 分，38℃～39℃計(jì)1 分，36℃～38℃計(jì)0 分。針對(duì)氣管吸取物進(jìn)行培養(yǎng)，或常規(guī)行痰培養(yǎng)，2 次連續(xù)培養(yǎng)到同種細(xì)菌計(jì)2 分，可見致病菌生長(zhǎng)計(jì)1 分，未見致病菌生長(zhǎng)計(jì)0 分[7]。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

經(jīng)SPSS 22.0 軟件分析數(shù)據(jù)資料，計(jì)數(shù)資料表示為n(%)，行χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料表示為±s，兩兩比較行t檢驗(yàn)，單次測(cè)量數(shù)據(jù)行單次測(cè)量方差分析。繪制ROC 曲線分析VAP 確診第1 d 的CPIS 評(píng)分對(duì)VAP 的預(yù)測(cè)價(jià)值。經(jīng)Pearson 線性相關(guān)分析VAP 確診第1 d 的CPIS 評(píng)分與臨床特征間的相關(guān)性。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 患者住院期間預(yù)后情況分析

在80例VAP患者中， 有15(18.75%)例死亡，65(81.25%)例存活，分別納入死亡組、存活組。

2.2 不同臨床特征患者的VAP 確診第1 d 的CPIS 評(píng)分 比較

機(jī)械通氣時(shí)間≥3 d、ICU 住院時(shí)間≥7 d、氣管插管＞2 次、口咽部細(xì)菌定植患者的CPIS 評(píng)分顯著高于機(jī)械通氣＜3 d、ICU 住院＜7 d、氣管插管≤2 次、口咽部非正常菌群定植的患者(P＜0.05)。見表1。

表1 不同臨床特征患者的VAP確診第1 d的CPIS評(píng)分比較(± s )

注：機(jī)械通氣時(shí)間與＜3 d 比較，①P ＜0.05；與3 ～7 d 比較，②P ＜0.05。

臨床特征 例數(shù) CPIS 評(píng)分/分 t/F P性別男42 6.93±2.21 0.664 0.509女38 6.61±2.09年齡/歲≥65 35 6.82±1.86 0.861 0.392＜65 45 6.44±2.03通氣體位半臥位 12 6.64±2.31 0.902 0.458平臥位 68 6.59±2.24機(jī)械通氣時(shí)間/d＜3 22 5.13±1.06 13.490 ＜0.001 3 ～7 45 6.29±1.43①＞7 13 7.43±1.12①②ICU 住院時(shí)間/d＜7 31 5.83±1.27 4.890 ＜0.001≥7 49 7.09±1.02抗菌藥物應(yīng)用種類二聯(lián) 52 6.32±2.01 0.171 0.865三聯(lián) 28 6.24±1.96抗菌藥物應(yīng)用時(shí)間/d≤7 48 6.93±1.67 0.135 0.893＞7 32 6.88±1.56氣管切開有11 7.13±1.02 0.610 0.544無69 7.39±1.35氣管插管次數(shù)/次≤2 63 5.22±1.68 4.269 ＜0.001＞2 17 7.06±1.09口咽部細(xì)菌定植非正常菌群 31 7.12±1.16 3.942 ＜0.001正常菌群 49 5.68±1.87基礎(chǔ)病因重癥感染 39 6.99±2.07 0.030 0.993顱腦外傷 10 6.82±1.96腦出血 12 7.01±1.48心源性疾病 19 7.02±1.34

2.3 兩組VAP 確診第1 d、第5 d、轉(zhuǎn)出前CPIS 評(píng)分 比較

存活組VAP 確診第1 d、第5 d、轉(zhuǎn)出前CPIS 評(píng)分均顯著低于死亡組(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組VAP確診第1 d、第5 d、轉(zhuǎn)出前CPIS評(píng)分比較(± s )單位：分

表2 兩組VAP確診第1 d、第5 d、轉(zhuǎn)出前CPIS評(píng)分比較(± s )單位：分

注：與VAP 確診第1 d 比較，①P ＜0.05；與VAP 確診第5 d 比較，②P ＜0.05。

組別 n CPIS 評(píng)分VAP 確診第1 d VAP 確診第5 d 轉(zhuǎn)出前存活組 65 5.19±1.34 4.11±0.42① 3.13±0.52①②死亡組 15 7.62±1.01 7.05±1.37 7.35±1.64 t 6.591 14.789 17.551 P＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

2.4 VAP 確診第1 d 的CPIS 評(píng)分對(duì)VAP 患者的預(yù)后預(yù)測(cè)分析

CPIS 評(píng)分評(píng)價(jià)VAP 患者預(yù)后的曲線下面積(AUC) 為0.719( 標(biāo) 準(zhǔn) 誤=0.072，P=0.003，95%CI=0.578 ～0.861)，最佳界值為6.610 分，敏感度為70.00%，特異度為56.70%。ROC 曲線見圖1。

圖1 VAP 確診第1d 的CPIS 評(píng)分預(yù)測(cè)VAP 患者預(yù)后的ROC 曲線

2.5 VAP 確診第1 d 的CPIS 評(píng)分與臨床特征的相關(guān)性 分析

根據(jù)表1 提示，機(jī)械通氣及ICU 住院時(shí)間、氣管插管次數(shù)、口咽部細(xì)菌定植不同的患者CPIS 評(píng)分存在差異(P＜0.05)，因此，此處僅分析CPIS 評(píng)分與上述四者間的相關(guān)性。結(jié)果顯示，CPIS 評(píng)分與機(jī)械通氣時(shí)間、ICU 住院時(shí)間、氣管插管次數(shù)、口咽部菌群定植呈正相關(guān)(P＜0.05)。見表3。

3 討 論

VAP 在有創(chuàng)機(jī)械通氣者中發(fā)生率較高，既往臨床采取了一系列措施控制VAP 風(fēng)險(xiǎn)，如調(diào)整通氣方式、調(diào)整床位等，但均未能取得理想效果[8-9]。針對(duì)病情嚴(yán)重的患者而言，往往需要行氣管切開或氣管插管，在氣管切開、氣管插管過程中，因外界帶入微生物可能定植于口咽部，細(xì)菌經(jīng)體位引流、吸痰等操作達(dá)下呼吸道，可引起VAP[10]。此外，在機(jī)械通氣時(shí)，濕化積水對(duì)病原菌生長(zhǎng)有促進(jìn)作用，這也是導(dǎo)致VAP 發(fā)生的原因之一。

VAP 對(duì)機(jī)械通氣者的影響非常大，是導(dǎo)致患者死亡的重要原因。本次結(jié)果顯示，在80例患者中，有15例死亡，死亡率達(dá)18.75%。通過分析不同臨床特征患者VAP 確診第1 d 的CPIS 評(píng)分，提示其評(píng)分與機(jī)械通氣時(shí)間、ICU 住院時(shí)間、氣管插管次數(shù)、口咽部細(xì)菌定植存在關(guān)聯(lián)。CPIS 評(píng)分被認(rèn)為對(duì)抗生素應(yīng)用原則具有指導(dǎo)意義[11]。有研究指出，VAP 患者經(jīng)治療后，若CPIS 評(píng)分明顯下降，則提示治療有效[12]。該評(píng)分系統(tǒng)從多個(gè)角度對(duì)患者病情進(jìn)行評(píng)估，包括氣道分泌物、體溫、氧合指數(shù)等內(nèi)容，適用于肺部危重癥患者病情的評(píng)價(jià)[13]。本次結(jié)果顯示，機(jī)械通氣與ICU 住院時(shí)間越長(zhǎng)，氣管插管次數(shù)越多，且伴有口咽部細(xì)菌定植的患者CPIS 評(píng)分越高，可能是因這類患者肺炎感染較重所致。

本次結(jié)果顯示，與存活者相比，死亡者VAP 確診第1 d、第5 d、轉(zhuǎn)出前的CPIS 評(píng)分更高，進(jìn)一步提示CPIS 評(píng)分與患者預(yù)后密切相關(guān)。通過繪制ROC 曲線，發(fā)現(xiàn)VAP 確診第1 d 的CPIS 評(píng)分對(duì)VAP 患者預(yù)后有一定評(píng)估價(jià)值，AUC 為0.719，且確定了最佳界值，當(dāng)CPIS 評(píng)分＞6.610 分時(shí)，患者死亡風(fēng)險(xiǎn)更高。有研究人員以6 分為界，提示CPIS 評(píng)分＞6 分的VAP 患者死亡率更高[14]。另有研究認(rèn)為，VAP 感染程度越重，則CPIS 評(píng)分越高，且該評(píng)分能對(duì)無創(chuàng)通氣療效進(jìn)行預(yù)測(cè)，并能監(jiān)測(cè)抗菌藥物使用是否合理，可控制VAP 死亡風(fēng)險(xiǎn)[15]。然而，也有研究提示，CPIS 評(píng)分僅為綜合評(píng)價(jià)指標(biāo)，尤其痰液量的評(píng)價(jià)存在主觀性，可能導(dǎo)致特異度、敏感度相差過大，必要情況下可結(jié)合血清C 反應(yīng)蛋白、降鈣素原等常規(guī)指標(biāo)予以綜合評(píng)價(jià)[16]。本次研究提示，CPIS 評(píng)分與機(jī)械通氣時(shí)間、ICU 住院時(shí)間、氣管插管次數(shù)、口咽部菌群定植有相關(guān)性。因此，臨床醫(yī)師針對(duì)VAP 患者進(jìn)行治療時(shí)，要根據(jù)患者病情，采取針對(duì)性策略予以干預(yù)。

綜上所述，VAP 確診第1 d 的CPIS 評(píng)分可作為評(píng)估VAP 患者預(yù)后的重要指標(biāo)，值得注意的是，其評(píng)分可能受機(jī)械通氣時(shí)間、ICU 住院時(shí)間、氣管插管次數(shù)、口咽部細(xì)菌定植的影響，臨床需引起重視。本次研究局限性在于僅選取80例病例，且單純利用VAP 確診第1 d 的CPIS 評(píng)分對(duì)預(yù)后進(jìn)行判斷，特異度較低，未來將增加樣本量與觀察指標(biāo)予以分析。