付 琴，董 赟，王 君，石 嵐，萬(wàn)凱弋

（江西省腫瘤醫(yī)院乳腺腫瘤外科，江西 南昌 330029）

經(jīng)外周靜脈穿刺的中心靜脈導(dǎo)管（peripherally inserted central venous catheter，PICC）是乳腺癌術(shù)后較為常用的可供長(zhǎng)期輸液的血管通路器材之一，可為藥物輸注、靜脈營(yíng)養(yǎng)以及化療用藥提供通道。其在臨床上的應(yīng)用率高，所導(dǎo)致的風(fēng)險(xiǎn)低，價(jià)格可接受。PICC 在臨床應(yīng)用中，隨著帶管時(shí)間長(zhǎng)，難免會(huì)發(fā)生一些相應(yīng)的并發(fā)癥，而這些并發(fā)癥可能會(huì)給患者帶來(lái)不同程度的痛苦和傷害。但目前臨床上在對(duì)血管通路器材所引發(fā)的并發(fā)癥進(jìn)行預(yù)防以及處理時(shí)，并無(wú)系統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn)和措施［1］。隨著PICC 導(dǎo)管植入技術(shù)在腫瘤疾病的治療中應(yīng)用率不斷提升［2］，若無(wú)法實(shí)施有效的護(hù)理干預(yù)，則可能使患者的術(shù)后康復(fù)受到影響，延長(zhǎng)患者的住院時(shí)間。臨床護(hù)理路徑干預(yù)是基于整體護(hù)理發(fā)展而來(lái)的新型護(hù)理模式，其可根據(jù)疾病類(lèi)型對(duì)護(hù)理措施進(jìn)行制定，使護(hù)理工作更具有針對(duì)性［3］。本研究選取接受PICC 置管患者80例，探討PICC置管前后對(duì)血栓形成的動(dòng)態(tài)干預(yù)及效果?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2016 年6 月至2018 年6 月我院收治的接受PICC 置管的乳腺癌患者80 例，按照隨機(jī)數(shù)字表法，分為對(duì)照組和觀察組各40例。對(duì)照組，女，40 例，年齡51～69 歲，平均（58.6±5.3）歲；觀察組，女，40 例，年齡50～70 歲，平均（58.8±5.1）歲。兩組患者疾病分期均在Ⅱ～Ⅲ期，其基本資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：全部患者凝血功能均正常，且均為首次接受PICC 置管；乳腺癌經(jīng)病理檢查確診；對(duì)本次研究?jī)?nèi)容知情同意。

排除標(biāo)準(zhǔn)：凝血功能異常與血液疾病患者；肝腎功能?chē)?yán)重不全患者；精神異?；颊?；導(dǎo)管相關(guān)性血栓史患者；心腦血管疾病患者。

1.2 研究方法對(duì)照組接受常規(guī)護(hù)理，包括用藥護(hù)理、病情觀察、環(huán)境護(hù)理等。觀察組接受臨床護(hù)理路徑干預(yù)，包括預(yù)防血栓的動(dòng)態(tài)干預(yù)和發(fā)生血栓的干預(yù)措施。

1.2.1 預(yù)防血栓的動(dòng)態(tài)干預(yù)（1）置管前根據(jù)患者疾病因素和藥物因素及評(píng)估血管條件，選擇合適的導(dǎo)管，做好患者的心理護(hù)理。具體做法如下：在開(kāi)展置管前，護(hù)理人員需將置管方法、置管作用、注意事項(xiàng)等告知患者及其家屬，積極鼓勵(lì)患者，若患者表現(xiàn)出情緒低落的情況，則需親切的安慰患者，提升患者的置管配合度。同時(shí)護(hù)理人員還需將患者的評(píng)估工作做好，確?；颊叻现霉苓m應(yīng)證，保障置管的順利開(kāi)展，防止意外事件發(fā)生。（2）置管中的護(hù)理：在開(kāi)展置管時(shí)，操作人員必須具備置管資格，爭(zhēng)取做到一次置管成功，從而防止多次開(kāi)展置管導(dǎo)致患者機(jī)體血管內(nèi)皮受到損傷。在開(kāi)展置管前，盡量采用50 u·mL-1肝素鈉浸泡導(dǎo)管，由此取得抗纖維蛋白聚集的功效，同時(shí)也可提升導(dǎo)管的潤(rùn)滑度，不形成粘附力。送管速度不宜過(guò)快，采用邊推注生理鹽水邊送導(dǎo)管的原則，使導(dǎo)管順血流緩緩進(jìn)入上腔靜脈，避免機(jī)體血管內(nèi)皮受到損傷，同時(shí)減少導(dǎo)管異位的發(fā)生。盡可能置管于貴要靜脈，避免采用頭靜脈、正中靜脈進(jìn)行置管，從而使置管能順利完成。在開(kāi)展置管操作的過(guò)程中，需對(duì)無(wú)菌操作原則進(jìn)行嚴(yán)格執(zhí)行，應(yīng)用專用操作室開(kāi)展置管，同時(shí)安排專人為患者實(shí)施護(hù)理，減少并發(fā)癥的發(fā)生。（3）置管后護(hù)理：在完成置管操作后，需告知患者可對(duì)置管肢體進(jìn)行適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，但運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度不可過(guò)大；定期對(duì)導(dǎo)管進(jìn)行維護(hù)同時(shí)合理維護(hù)導(dǎo)管，避免導(dǎo)管移入或移出；并需要對(duì)患側(cè)肢體的臂圍進(jìn)行定期測(cè)量，以動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)有無(wú)血栓的發(fā)生，對(duì)患側(cè)肢體皮溫、顏色、疼痛、腫脹情況進(jìn)行密切觀察，若有異常及時(shí)通知醫(yī)生進(jìn)行處理；生活護(hù)理保持營(yíng)養(yǎng)豐富的清淡飲食，補(bǔ)充水分，規(guī)律作息，禁煙禁酒，衣服寬松舒適，適當(dāng)進(jìn)行有氧運(yùn)動(dòng)；出院前為患者做好出院指導(dǎo)工作。

1.2.2 發(fā)生血栓的干預(yù)措施（1）血栓側(cè)患肢護(hù)理：當(dāng)患者置管肢體發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)性血栓疾病發(fā)作時(shí)。將患肢抬高，抬高角度為20°～30°，同時(shí)使患肢保持相對(duì)制動(dòng)，不可對(duì)患肢進(jìn)行壓迫，告知患者及其家屬不可對(duì)患肢進(jìn)行局部按摩，同時(shí)不可從事劇烈運(yùn)動(dòng)，防止栓子發(fā)生脫落導(dǎo)致肺栓塞。護(hù)理人員可指導(dǎo)患者進(jìn)行握拳訓(xùn)練，同時(shí)對(duì)患肢熱濕敷硫酸鎂，使局部腫脹情況得到有效減輕。每日對(duì)患肢臂圍進(jìn)行測(cè)量，對(duì)患肢皮溫、顏色、感覺(jué)進(jìn)行觀察，不可在患肢上開(kāi)展靜脈注射。（2）溶栓和抗凝治療護(hù)理：在為患者開(kāi)展治療期間，需要對(duì)患者出血傾向和栓子脫落情況進(jìn)行觀察，包括對(duì)患者機(jī)體穿刺部位、牙齦、鼻腔、皮膚出血情況進(jìn)行觀察，同時(shí)記錄患者是否出現(xiàn)黑便、血樣嘔吐物等，對(duì)患者的血常規(guī)進(jìn)行檢查，同時(shí)對(duì)其凝血功能進(jìn)行監(jiān)測(cè)。在導(dǎo)管相關(guān)性血栓發(fā)生后的7～14 d，容易出現(xiàn)栓子脫落的情況。在進(jìn)行藥物輸注的過(guò)程中，需對(duì)輸注速度進(jìn)行有效控制，同時(shí)藥物需要現(xiàn)配現(xiàn)用，不可長(zhǎng)時(shí)間放置，避免藥物出現(xiàn)變性和失效。

1.3 觀察指標(biāo)觀察兩組干預(yù)前后凝血功能指標(biāo)、導(dǎo)管相關(guān)性血栓發(fā)生率和護(hù)理滿意度。凝血功能指標(biāo)包括凝血酶原時(shí)間（PT）、活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）、凝血酶原時(shí)間-國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化指數(shù)（International normalized ratio，INR）［4］。護(hù)理滿意度采用自制護(hù)理滿意度調(diào)查表進(jìn)行評(píng)價(jià)，分為滿意、基本滿意與不滿意。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 17.0 軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)量資料采用±s表示，行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以n（%）表示，行χ2檢驗(yàn)；P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組干預(yù)前后凝血功能指標(biāo)比較干預(yù)前兩組凝血功能指標(biāo)無(wú)明顯差異（P＞0.05），干預(yù)后觀察組PT、APTT、INR均長(zhǎng)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組干預(yù)前后凝血功能指標(biāo)比較/-x ± s

2.2 兩組導(dǎo)管相關(guān)性血栓發(fā)生率比較對(duì)照組中8（20.00%）例患者出現(xiàn)導(dǎo)管相關(guān)性血栓，觀察組中2（5.00%）例患者出現(xiàn)導(dǎo)管相關(guān)性血栓，觀察組導(dǎo)管相關(guān)性血栓發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.114，P＜0.05）。

2.3 兩組護(hù)理滿意度比較觀察組護(hù)理滿意度高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組護(hù)理滿意度比較/n（%）

3 討 論

PICC 的應(yīng)用可為化療患者用藥提供便利，但其所引發(fā)的并發(fā)癥也需要引起重視，特別是導(dǎo)管相關(guān)性感染、血栓以及纖維蛋白鞘等，其不僅會(huì)使患者的生理受到影響，同時(shí)也會(huì)導(dǎo)致患者心理壓力加大［5］。國(guó)內(nèi)外研究資料報(bào)道，通過(guò)積極分析靜脈導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生的原因并實(shí)施干預(yù)，可有效減少并發(fā)癥的發(fā)生［6］。但目前對(duì)于靜脈導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥的預(yù)防、診斷以及治療均未形成系統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn)。據(jù)現(xiàn)有的研究報(bào)道可知，目前臨床上在對(duì)下肢導(dǎo)管相關(guān)性血栓開(kāi)展治療時(shí)，尚無(wú)最優(yōu)的治療方案［7］，因此針對(duì)導(dǎo)管相關(guān)性血栓應(yīng)將重心放在預(yù)防上。腫瘤患者由于自身的病情形成血液高凝狀態(tài)，且由于手術(shù)麻醉的實(shí)施通常伴隨著麻醉反應(yīng)、禁食、插管、體液丟失或因化療引發(fā)胃腸反應(yīng)出現(xiàn)嘔吐、不能進(jìn)食引發(fā)脫水等，相比之下更容易出現(xiàn)導(dǎo)管相關(guān)性血栓。

臨床干預(yù)路徑屬于跨學(xué)科且對(duì)整體護(hù)理進(jìn)行深化的護(hù)理模式，根據(jù)患者情況，動(dòng)態(tài)制定每天的干預(yù)計(jì)劃，從而使患者在接受疾病治療的過(guò)程中，滿足其自身的健康需求。臨床干預(yù)路徑的應(yīng)用可對(duì)導(dǎo)管相關(guān)性血栓的發(fā)生進(jìn)行有效預(yù)防，通過(guò)與對(duì)照組比較，可使導(dǎo)管相關(guān)性血栓的發(fā)生率降低超過(guò)60%［8］。本研究結(jié)果顯示，觀察組干預(yù)后PT、APTT、INR 均長(zhǎng)于對(duì)照組，導(dǎo)管相關(guān)性血栓發(fā)生率低于對(duì)照組，護(hù)理滿意度高于對(duì)照組，提示臨床護(hù)理路徑的應(yīng)用可有效改善PICC置管患者的凝血指標(biāo)，減少導(dǎo)管相關(guān)性血栓的發(fā)生，提升患者對(duì)于護(hù)理工作的滿意度。依靠為患者實(shí)施風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，對(duì)其血管狀況與凝血功能進(jìn)行評(píng)估，針對(duì)性動(dòng)態(tài)實(shí)施抗凝治療，防止血液處于高凝狀態(tài)，可使導(dǎo)管相關(guān)性血栓的發(fā)生得到有效減少，避免危險(xiǎn)事件發(fā)生；凝血功能指標(biāo)的改善可能與風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、護(hù)理干預(yù)和密切觀察的實(shí)施相關(guān)。出院指導(dǎo)工作的開(kāi)展可幫助其養(yǎng)成良好飲食生活習(xí)慣，有利于避免飲食不當(dāng)或不良生活習(xí)慣導(dǎo)致血液處于高凝狀態(tài)。

綜上所述，臨床護(hù)理路徑干預(yù)的實(shí)施可有效改善PICC置管后凝血指標(biāo)，減少導(dǎo)管相關(guān)性血栓的發(fā)生，提升患者護(hù)理滿意度。