張 薇，徐婧熙，唐喜玉，盛紅艷，王文龍，程 雪，朱勝平

(安徽中醫(yī)藥高等?？茖W(xué)校附屬醫(yī)院 蕪湖市中醫(yī)醫(yī)院 脾胃病2科，安徽 蕪湖 241000)

潰瘍性結(jié)腸炎[1](ulcerative colitis，UC)是一種結(jié)直腸慢性非特異性炎癥性疾病，中青年(20～49歲)發(fā)病居多[2]，男女發(fā)病上無顯著差異。病程多在4～6周以上，易反復(fù)，病變局限于大腸黏膜與黏膜下層。臨床表現(xiàn)為腹瀉、黏液膿血便，可伴有腹痛、里急后重和發(fā)熱等全身癥狀，可有關(guān)節(jié)、皮膚、黏膜、眼和肝膽等腸外表現(xiàn)。治療困難，無根治方法，嚴重影響患者生活質(zhì)量，病程較長的患者有癌變風(fēng)險，預(yù)后不佳。我國多中心病例回顧研究表明，UC患者住院率和內(nèi)鏡檢出率在15年間有明顯增多的趨勢。

基于UC的類型、病變累及范圍及炎癥活動性的嚴重程度，制定以“黏膜愈合”為主要目標的治療方案，氨基水楊酸制劑是目前輕中度UC的主要治療藥物，用于遠端結(jié)腸炎(直腸或直腸乙狀結(jié)腸)的治療時，常配合局部用藥(栓劑或灌腸劑)，療效顯著[3-4]。清涼止血灌腸方是國家名中醫(yī)唐喜玉主任醫(yī)師經(jīng)驗復(fù)方，聯(lián)合口服西藥臨床療效顯著，無明顯不良反應(yīng)?，F(xiàn)對我科采用清涼止血灌腸方聯(lián)合美沙拉嗪治療潰瘍性結(jié)腸炎(E1型或E2型)的患者進行回顧性分析，并報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2016年1月～2019年12月在蕪湖市中醫(yī)醫(yī)院就診的UC患者，基于符合本次研究標準，最終篩選出160例患者，根據(jù)是否使用清涼止血方灌腸，分為西藥組82例和中藥灌腸組78例。兩組患者年齡、性別、疾病分型及程度等差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 診斷及排除標準 西醫(yī)診斷標準：基于2018年北京中華醫(yī)學(xué)會消化病學(xué)分會炎癥性腸病學(xué)組制定的《炎癥性腸病診斷與治療的共識意見》[3]，需符合臨床表現(xiàn)、結(jié)腸鏡檢查并黏膜活組織檢查。中醫(yī)診斷標準：基于2017年中國中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會消化系統(tǒng)疾病專業(yè)委員會制定的《潰瘍性結(jié)腸炎中西醫(yī)結(jié)合診療共識意見》[4]，符合大腸濕熱證型。

納入標準[5-6]：①符合西醫(yī)診斷標準和中醫(yī)診斷標準；②依據(jù)潰瘍性結(jié)腸炎病變范圍的蒙特利爾分型符合E1型(直腸)或E2型(左半結(jié)腸)；③改良Truelove和Witts疾病嚴重程度分型屬于輕、中度者。排除標準：①嚴重腸道潰瘍，人工肛門患者；②偏癱、中風(fēng)及心肺腦功能障礙者；③癲癇、疝氣患者；④婦女妊娠、精神病患者；⑤嚴重肝腎功能損害者。

1.3 研究方法 兩組一般治療方法相同，西藥組予口服美沙拉嗪，每日3次，3 g/d，中藥灌腸組在西藥組常規(guī)治療的基礎(chǔ)上加用清涼止血灌腸方(地榆10 g、槐角10 g、黃柏10 g、黃連6 g、苦參10 g、白芨15 g、五倍子15 g、黃芩10 g、大黃6 g、仙鶴草30 g、炒杭芍15 g、生薏仁30 g)，濃煎200 mL灌腸液，使其溫度保持在37～38℃。囑患者深呼吸，左手分開肛門，暴露肛門口，右手將肛管輕輕插入10～15 cm，固定肛管，開放血管鉗或夾子，緩慢滴入藥液，滴注時間15～20 min，滴入過程中注意耐受情況；藥液滴完，夾緊并拔除肛管，擦干肛周皮膚，用紗布輕揉肛門處，取舒適臥位，抬高臀部；囑患者盡量保留灌腸液20～30 min，并翻身。每日2次，每次使用100 mL灌腸液，3周為1個療程。

1.4 觀察指標 ①改良Mayo評分[5-6]，依據(jù)改良Mayo評分系統(tǒng)，觀察用藥前后排便次數(shù)、便血、內(nèi)鏡下腸黏膜表現(xiàn)、醫(yī)師總體評價，從輕到重分別記0～3 分?？偡譃楦黜椃謹?shù)之和。臨床緩解：評分<2分且無單個分項評分>1分；輕度活動：3～5分；中度活動：6～10分；重度活動：11～12分。②結(jié)腸鏡檢查評分，分別于治療前后予兩組患者結(jié)腸鏡檢查，并采用Baron評分方法。③結(jié)腸組織病理評分，分別于治療前后取結(jié)腸組織進行病理檢查。④中醫(yī)證候積分，觀察患者臨床癥狀改善情況，中醫(yī)證候積分改變參照臨床癥狀病變程度進行分級量化和半定量法算出證候積分。⑤炎癥性結(jié)腸病問卷(IBDQ)[7]，基于生活質(zhì)量評價采取IBDQ，包括32個定性和半定量問題，檢測患者腸道癥狀(10個)、全身癥狀(5個)、情感能力(12個)、社會能力(5個)。分值 32～224分，總分越高，表示生活質(zhì)量越好。⑥血常規(guī)和生化指標，包括血紅蛋白、白蛋白、血沉、CRP。⑦不良反應(yīng)。⑧復(fù)發(fā)率，通過門診隨訪和腸鏡及病理復(fù)查明確治療1年后的復(fù)發(fā)情況。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后改良Mayo評分各項指標比較 兩組患者治療后平均腹瀉次數(shù)、便血評分、醫(yī)師評分和改良Mayo評分均低于治療前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，而中藥灌腸組治療前后內(nèi)鏡評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，西藥組內(nèi)鏡評分低于治療前(P<0.05)。與西藥組比較，中藥灌腸組在改善平均腹瀉次數(shù)、便血評分、改良Mayo評分上效果更優(yōu)(P<0.05)；兩組在內(nèi)鏡評分、醫(yī)師評分改善上差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組治療前后改良Mayo評分各項指標比較

2.2 兩組治療前后Baron評分、中醫(yī)證候積分、IBDQ評分比較 兩組患者治療后Baron評分、中醫(yī)證候積分均低于治療前，IBDQ評分高于治療前，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。與西藥組比較，中藥灌腸組在改善中醫(yī)證候積分、Baron評分效果更優(yōu)(P<0.05)；而兩組在IBDQ評分改善上差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 兩組治療前后Baron評分、中醫(yī)證候積分、IBDQ評分比較

2.3 兩組治療前后血沉、CRP、血紅蛋白、白蛋白水平比較 兩組患者治療后血沉、CRP均低于治療前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，但治療前后白蛋白水平差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，中藥灌腸組治療前后血紅蛋白差異無統(tǒng)計學(xué)意義，而西藥組治療后血紅蛋白高于治療前(P<0.05)。與西藥組比較，中藥灌腸組改善CRP效果更優(yōu)(P<0.05)；與中藥灌腸組比較，西藥組改善血紅蛋白效果更優(yōu)(P<0.05)。而兩組在血沉、白蛋白改善上差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表4。

表4 兩組治療前后血沉、CRP、血紅蛋白、白蛋白水平比較

2.4 兩組患者治療后復(fù)發(fā)率比較 在清涼止血方灌腸治療1年后的隨訪結(jié)果顯示，中藥灌腸組緩解66例，復(fù)發(fā)12例，復(fù)發(fā)率為15.38%；西藥組緩解64例，復(fù)發(fā)18例，復(fù)發(fā)率為21.95%，兩者復(fù)發(fā)率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=1.131，P=0.287)。

3 討論

《素問·玄機原病式》“諸瀉痢皆屬于濕，濕熱甚于腸胃之內(nèi)，而腸胃怫郁，以致氣液不得宣通而成”。潰瘍性結(jié)腸炎的癥狀屬于祖國醫(yī)學(xué)“久痢”范疇，以脾胃虛弱為本，濕熱蘊結(jié)、氣血不和為標，本虛標實之證。我科經(jīng)驗方清涼止血灌腸方中黃連、黃柏、苦參清熱解毒燥濕，地榆、槐角清腸涼血，合為君藥；重用生薏苡仁健脾滲濕、清熱排膿，大黃清泄熱毒、破積滯、行瘀血，仙鶴草、白芨收斂止血、消腫生肌共為臣藥；五倍子澀腸止瀉、收濕斂瘡以佐之，使藥白芍養(yǎng)血柔肝、緩中止痛，全方共奏清熱燥濕、涼血止血生肌之功。現(xiàn)代藥理研究發(fā)現(xiàn)[8-9]，苦參具有抗菌、抗病毒、抗腫瘤及免疫調(diào)節(jié)作用；黃柏具有抗炎、抗?jié)兗罢{(diào)節(jié)免疫系統(tǒng)的作用；白芨具有止血、抗病原微生物、促進創(chuàng)面愈合及抗腫瘤作用；薏苡仁能促進血液循環(huán)與組織修復(fù)，增強免疫調(diào)節(jié)功能，并且降低腸黏膜通透性，對受損腸黏膜具有良好的修復(fù)。白芍有效成分芍藥苷和丹皮酚均有較強的抗炎作用。藥物灌腸[10]可對局部病變直接產(chǎn)生作用，促進腸黏膜組織對藥物的吸收。通過藥物作用，改善微循環(huán)，增強腸上皮細胞的再生能力，加速腸黏膜的損傷修復(fù)和潰瘍組織的愈合。

本次回顧性研究還發(fā)現(xiàn)2017年后使用清涼止血灌腸液聯(lián)合美沙拉嗪栓的患者逐漸增多，臨床醫(yī)師在制定治療方案時，更加考慮患者的依從性、經(jīng)濟性，個體化、階梯化的臨床策略，更有利于無論是未來期望的“組織學(xué)愈合”，還是STRIDE研究提出以“改變自然病程、預(yù)防腸道黏膜損傷”等遠期目標。同時也發(fā)現(xiàn)了監(jiān)測指標的不足之處，缺乏腸道菌群、免疫學(xué)指標的變化情況觀察。