葉丙霖，李淑玲，王想福，孫鳳歧，李晨旭，范有福，陳偉國(guó)

1 甘肅省中醫(yī)藥研究院，甘肅 蘭州 730050；2 甘肅省中醫(yī)院

骨質(zhì)疏松癥是骨的細(xì)微組織遭到破壞、骨量及骨強(qiáng)度均減弱的全身性、系統(tǒng)性骨代謝疾?。?］，骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折（osteoporotic vertebral compression fracture，OVCFs）是其最常見的并發(fā)癥之一，嚴(yán)重影響老年人的生活質(zhì)量。因此，防治骨質(zhì)疏松及其并發(fā)癥已成為當(dāng)今醫(yī)學(xué)防控研究的熱點(diǎn)。據(jù)研究，Wnt/β-catenin 信號(hào)通路是調(diào)節(jié)細(xì)胞生長(zhǎng)、分化及死亡的經(jīng)典信號(hào)通路［2］，可影響骨形成及骨平衡［3］。研究發(fā)現(xiàn)，βcatenin 蛋白其在成骨細(xì)胞完成分化的過程中具有重要作用［4-5］。對(duì)于OVCFs 的治療，臨床上除了運(yùn)用常規(guī)經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)（percutaneous kyphoplasty，PKP）治療外，更重要的是要積極抗骨質(zhì)疏松治療。研究發(fā)現(xiàn)，損傷膠囊具有抗骨質(zhì)疏松的作用，對(duì)于緩解OVCFs 患者腰背疼痛及維持或提高骨密度具有一定的作用，但其機(jī)制尚不明確［6-8］。筆者將以Wnt/β-catenin 為通路，檢測(cè)損傷膠囊治療OVCFs后，患者血清β-catenin蛋白表達(dá)水平變化及骨轉(zhuǎn)換指標(biāo)β-CTX、T-PINP 在治療前后的變化，觀察其對(duì)Wnt/β-catenin 信號(hào)通路β-catenin蛋白的調(diào)控及對(duì)OVCFs的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 臨床資料選取2018 年9 月至2020 年6 月甘肅省中醫(yī)院脊柱微創(chuàng)骨科收治的60 例老年性骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折患者，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組，每組30例。觀察組中男8例，女22 例；年齡61～88 歲，平均年齡（68.50±5.48）歲；平均病程（6.42±1.23）年。對(duì)照組中男11例，女19例；年齡61～88歲，平均年齡（68.77±5.18）歲；平均病程（6.59±2.15）年。兩組患者性別、年齡等臨床資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診療指南》［9］擬訂：1）腰背部疼痛，活動(dòng)受限，骨折節(jié)段棘突壓痛及叩擊痛（+）。2）影像學(xué)檢查：X 線顯示脊椎后凸畸形、椎體骨皮質(zhì)變薄，骨小梁稀疏，病變節(jié)段椎體呈雙凹形或楔形改變；MRI、CT 確診病變椎體為單個(gè)椎體新鮮壓縮性骨折。3）雙能X線檢測(cè)骨密度：T≤-2.5［10］。

1.3 中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)參照《骨質(zhì)疏松癥（骨痿）中醫(yī)診療方案》《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》［11］及《中醫(yī)藥防治原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥專家共識(shí)（2015）》［12］中的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。

1.4 納入標(biāo)準(zhǔn)納入：1）符合西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)及中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)者；2）年齡≥60 歲者；3）無(wú)藥物過敏史者；4）知情同意并簽署知情同意書者；5）本研究方案經(jīng)甘肅省中醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.5 排除標(biāo)準(zhǔn)排除：1）其他非骨質(zhì)疏松疾病造成椎體骨折者；2）其他代謝性疾病所致骨質(zhì)疏松者；3）有精神病病史或肝、腎功能不全者；4）有嚴(yán)重精神疾病，依從性差，不能判斷療效者；5）未按要求隨訪者。

1.6 治療方法

1.6.1 對(duì)照組 1）行單側(cè)穿刺行經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)治療?；颊呷「┡P位，使椎體處于拉伸狀態(tài)，C 臂透視下定位病椎后進(jìn)行穿刺點(diǎn)標(biāo)記、穿刺路線規(guī)劃。術(shù)區(qū)常規(guī)消毒鋪巾，利多卡因局部浸潤(rùn)麻醉。在標(biāo)記點(diǎn)用穿刺針穿刺，沿椎弓根穿入病椎，穿刺至病椎前中1/3 時(shí)拔出針芯，沿穿刺針放置套筒，從工作套筒置入螺旋推進(jìn)器，鉆一至椎體前緣2～3 mm 的骨隧道，取出螺旋推進(jìn)器，再沿骨隧道將可擴(kuò)張球囊置入，然后將造影劑推注至球囊內(nèi)，透視下觀察椎體恢復(fù)高度，可擴(kuò)張球囊加壓至上下終板或者椎體高度恢復(fù)。依次抽出造影劑、取出球囊、調(diào)制骨水泥（拉絲期時(shí)）緩慢注入，骨水泥達(dá)到椎體后緣1/4 時(shí)停止推注，透視下觀察骨水泥分布，分布滿意并完全凝固后拔出穿刺裝置?？p合切口，整理器械，觀察生命體征。2）術(shù)后予常規(guī)抗感染對(duì)癥處理，臥床24 h后，鼓勵(lì)患者在佩戴腰圍的情況下下床活動(dòng)。給予患者碳酸鈣D3 顆粒（商品名：朗迪，北京振東康遠(yuǎn)制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20090334，規(guī)格：500 mg/袋），500 mg/次，口服，每日2次；阿法骨化醇軟膠囊（天津青松華藥醫(yī)藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字JYHB1900967，規(guī)格：0.5 μg/粒），0.5 μg/次，口服，每日1 次。連續(xù)服用12周。

1.6.2 觀察組 在對(duì)照組治療的基礎(chǔ)上加服隴中損傷膠囊（甘肅省中醫(yī)院骨傷科中藥注冊(cè)制劑，甘藥制字Z04000841，生產(chǎn)批號(hào)：161045，規(guī)格：0.5 g/粒），2.0 g/次，口服，每日3次。3周為1個(gè)療程，每個(gè)療程結(jié)束后間隔1周再服用，總療程為12周。

1.7 觀察指標(biāo)

1.7.1 VAS 評(píng)分、骨密度值 觀察兩組治療前后視覺模擬疼痛評(píng)分（visual analogue score，VAS）評(píng)分，分值范圍為0～10，分值越高，疼痛越明顯。采用雙能X 線骨密度測(cè)量?jī)山M患者股骨骨密度值。正常范圍為+1～-1 mg/cm3。

1.7.2 血清蛋白水平 采用酶聯(lián)免疫分析法檢測(cè)治療前后血清血清β-鏈蛋白（β-catenin protein，β-catenin）及β-Ⅰ型膠原羧基端肽（βcarboxyterminal propeptide of type I procollagen，β-CTX）、總Ⅰ型膠原氨基端延長(zhǎng)肽（total type 1 collagen n-terminal elongation peptide，T-PINP）水平。

1.7.3 不良反應(yīng) 記錄兩組治療期間不良反應(yīng)，包括藥物吸收而引起的器官功能損害。

1.8 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 24.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 所有患者均由同一手術(shù)醫(yī)師完成手術(shù)，手術(shù)前后未出現(xiàn)并發(fā)癥。術(shù)后X 線顯示傷椎高度恢復(fù)滿意，脊柱后凸矯形良好?；颊咝g(shù)后復(fù)查血常規(guī)、肝腎功能，未見異常變化。

2.2 VAS 評(píng)分及骨密度值VAS評(píng)分，兩組治療前比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療3 天及12 周時(shí)與同組治療前比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；治療3天時(shí)，兩組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療12周時(shí)，觀察組低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。骨密度值，兩組治療前比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療3 天時(shí)與同組治療前比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療12 周時(shí)，與同組治療前比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），且觀察組與對(duì)照組比較，差異也有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組治療前后VAS評(píng)分及骨密度比較（）

表1 兩組治療前后VAS評(píng)分及骨密度比較（）

注：與同組治療前比較，△表示P＜0.05，與對(duì)照組治療后比較，▲表示P＜0.05

2.3 血清蛋白水平治療前血清β-catenin、β-CTX 及T-PINP 水平兩組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療12 周后，觀察組血清β-catenin水平較治療前明顯增高（P＜0.05），對(duì)照組較前無(wú)明顯變化（P＞0.05），觀察組高于對(duì)照組（P＜0.05）；治療12周后，兩組血清β-CTX表達(dá)量均降低，與治療前比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），兩組間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。血清TPINP表達(dá)量，治療前后組內(nèi)比較及治療第12周組間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組治療前后血清β-catenin、β-CTX及T-PINP水平比較（）

表2 兩組治療前后血清β-catenin、β-CTX及T-PINP水平比較（）

注：與同組治療前比較，△表示P＜0.05，#表示P＞0.05；與對(duì)照組治療后比較，▲表示P＜0.05，*表示P＞0.05

3 討論

中醫(yī)學(xué)將OVCFs 歸屬“骨痿”“骨痹”等范疇?！端貑枴け哉撈吩唬骸肮潜圆灰眩瑥?fù)感于邪，內(nèi)舍于腎……腎痹者，善脹，民以代踵，脊以代頭?！薄端貑枴ど瞎盘煺嬲撈吩唬骸芭悠邭q，腎氣盛……四七，筋骨健……丈夫八歲，腎氣實(shí)……八八則齒發(fā)去?！薄端貑枴らL(zhǎng)刺節(jié)論篇》曰：“病在骨，骨重不可舉，骨髓酸痛”。說(shuō)明腎為先天之本，腎主骨生髓，腎精虧虛則骨骼失養(yǎng)，不榮則痛，從而會(huì)出現(xiàn)骨骼疼痛、肢體痿軟無(wú)力等癥狀。同時(shí)，OVCFs 系骨折，定伴有血瘀證候，經(jīng)脈瘀阻，血脈不暢，骨骼無(wú)以濡養(yǎng)，不通則痛。因此OVCFs 的病機(jī)多以腎虛為本，血瘀為標(biāo)。故中醫(yī)藥治療OVCFs 多以補(bǔ)肝腎、壯筋骨為主，輔以活血化瘀為治療原則［13］。

相關(guān)研究表明，骨質(zhì)疏松的發(fā)病與Wnt 信號(hào)通路水平表達(dá)低下有密切關(guān)系［14］，Wnt 信號(hào)通路在骨小梁形成的調(diào)控及骨量的調(diào)節(jié)上可以起到直接作用［15］，Wnt 信號(hào)改善骨形成的機(jī)制是通過刺激成骨細(xì)胞發(fā)育，從而起到調(diào)節(jié)成骨細(xì)胞生成、分化及功能的作用［16］。Wnt 信號(hào)通路中調(diào)控骨代謝最重要分子之一是β-catenin，β-catenin 表達(dá)的改變對(duì)骨骼中調(diào)節(jié)成骨形成與破骨形成具有重要影響［17］，當(dāng)然，β-catenin 的過度表達(dá)或完全缺失也會(huì)強(qiáng)烈干擾此信號(hào)系統(tǒng)［18-20］。因此，Wnt/βcatenin 信號(hào)通路在骨質(zhì)疏松的發(fā)病中發(fā)揮了重要作用。

損傷膠囊由三七粉、制乳沒、煅自然銅、龍骨、土鱉蟲、麝香等藥物組成［21］。方中制乳沒、三七粉行氣活血；土鱉蟲破血逐瘀、續(xù)筋接骨；煅自然銅散瘀止痛、接骨療傷。諸藥合用，共奏接骨療傷、活血化瘀、補(bǔ)腎強(qiáng)骨之功。研究表明，損傷膠囊治療骨質(zhì)疏松性骨折引起的的腰背酸困、下肢痿軟無(wú)力具有較好的療效［6-8］。相關(guān)細(xì)胞學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，損傷膠囊在防治OVCFs 方面具有重要意義［22］。而相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，β-catenin 在骨質(zhì)疏松患者血清中的表達(dá)顯著低于骨密度正常的人群［23］。本研究結(jié)果表明，經(jīng)治療后觀察組VAS 評(píng)分明顯降低，骨密度值明顯增加，患者疼痛癥狀緩解，觀察組患者血清β-catenin 明顯提高。由此可見，損傷膠囊在抗骨質(zhì)疏松的治療方面可能與提高β-catenin水平、影響Wnt/β-catenin 信號(hào)通路相關(guān)。具體機(jī)理有待進(jìn)一步探討。

綜上所述，在對(duì)OVCFs 患者行PKP 手術(shù)后，在抗骨質(zhì)疏松治療基礎(chǔ)上聯(lián)合使用損傷膠囊，能夠較好地改善患者因骨質(zhì)疏松引起的臨床疼痛，增高骨密度，并且能影響Wnt/β-catenin 信號(hào)通路中β-catenin蛋白和β-CTX的表達(dá)量。