唐曉玲 余濤 熊林楷 梁?jiǎn)④?余炅 王珠 熊墨年

（1 江西省中醫(yī)藥研究院 南昌330046；2 江西省興國(guó)縣人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科 興國(guó)342400；3 江西省腫瘤醫(yī)院內(nèi)二科 南昌330029；4 江西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院肺病科 南昌330006）

中醫(yī)四診信息的標(biāo)準(zhǔn)化、客觀(guān)化是進(jìn)行中醫(yī)病證規(guī)范化應(yīng)用和基礎(chǔ)利用現(xiàn)代化信息技術(shù)的前提，進(jìn)行中醫(yī)病證診斷的數(shù)據(jù)化和智能化是中醫(yī)發(fā)展的必然趨勢(shì)[1]。中醫(yī)的舌診、脈診是最具有中醫(yī)特色的診斷方法，中醫(yī)舌脈象客觀(guān)化是中醫(yī)四診現(xiàn)代化的重要內(nèi)容之一，以應(yīng)用數(shù)字化舌脈象分析儀檢測(cè)舌脈象參數(shù)來(lái)探討中醫(yī)舌脈象客觀(guān)化在腫瘤方面的研究還在探索中，隨著中醫(yī)藥走向國(guó)際化及中醫(yī)客觀(guān)化研究的深入，這方面的研究變得更為迫切[2]。近年來(lái)，流行病學(xué)調(diào)查顯示我國(guó)肺癌發(fā)病率逐年上升，部分肺癌中晚期患者不宜或不愿進(jìn)行化療，中醫(yī)藥療法日益受到重視[3]。中醫(yī)益氣清毒法治療惡性腫瘤的學(xué)術(shù)思想是由國(guó)家級(jí)名老中醫(yī)熊墨年教授40 多年臨床及科研經(jīng)驗(yàn)的歸納總結(jié)而形成的[4]，為了使中醫(yī)益氣清毒治療惡性腫瘤的學(xué)術(shù)思想得到進(jìn)一步的傳承和發(fā)展，我們團(tuán)隊(duì)運(yùn)用基于中醫(yī)理論研制的中醫(yī)舌、脈診儀及相關(guān)分析系統(tǒng)軟件，探討益氣清毒法治療中晚期肺癌患者舌脈象動(dòng)態(tài)演變的客觀(guān)化規(guī)律?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取國(guó)家中醫(yī)藥管理局- 熊墨年名老中醫(yī)傳承工作室、江西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院、江西省腫瘤醫(yī)院 2015 年7 月 ～2019 年 12 月收治的肺癌中晚期患者100 例，按照就診先后順序編號(hào)，并采用隨機(jī)數(shù)字表法分為治療組和對(duì)照組各50 例。治療組男 26 例，女 24 例；年齡 20～80 歲，平均年齡（50.05±26.77）歲；TNM 分期：Ⅲ期 24 例，Ⅳ期 26例。對(duì)照組男 27 例，女 23 例；年齡 18～80 歲，平均年齡（49.55±26.30）歲；TNM 分期：Ⅲ期 27 例，Ⅳ期23 例。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 入組標(biāo)準(zhǔn) （1）納入標(biāo)準(zhǔn)：符合衛(wèi)生部《中國(guó)常見(jiàn)惡性腫瘤診治規(guī)范》非小細(xì)胞肺癌的診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)病理或細(xì)胞學(xué)診斷確診，TNM 分期屬于Ⅲ～Ⅳ期；Karnofsky 評(píng)分≥50 分；預(yù)計(jì)生存期＞3 個(gè)月；年齡18～80 歲；愿意接受本方案治療，能堅(jiān)持服藥、依從性好；中醫(yī)辨證屬氣虛毒聚型，有以下2 項(xiàng)癥狀且舌脈象符合主癥者：咳嗽，咯痰，或有痰血，氣短懶言，神疲乏力，自汗，低熱，胸痛，納差，便秘或腹瀉，或口干，舌質(zhì)紅或淡，苔白或黃或黃白相兼，脈弱、細(xì)、數(shù)或濡、滑、弦。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：不能合作者；科研過(guò)程中，發(fā)生了與本科研無(wú)關(guān)的嚴(yán)重的全身性疾病，不能堅(jiān)持治療者；科研過(guò)程中，因死亡而中止者；有染舌苔者；合并嚴(yán)重高血壓、糖尿病、神志昏迷者。

1.3 治療方法

1.3.1 治療組 采用中醫(yī)益氣清毒綜合法治療。（1）中藥基本方：太子參15 g、白術(shù)15 g、茯苓15 g、甘草6 g、黃芪 20 g、半枝蓮 25 g、白花蛇舌草 30 g、金蕎麥15 g、腫節(jié)風(fēng)15 g、山海螺15 g、枳殼12 g。隨癥加減：咳嗽痰多加瓜蔞皮、川貝或法半夏；納呆加雞內(nèi)金、炒谷麥芽；咳血加仙鶴草、側(cè)柏炭或白及；汗多加鳳凰衣、煅牡蠣；便溏加薏苡仁、淮山藥；口干舌燥苔黃加黃芩、玉竹。用法：每日1 劑，水煎溫服，分2 次服，4 周為一個(gè)療程，連續(xù)服用4 個(gè)療程。（2）中藥抗腫瘤制劑：斑蝥酸鈉維生素B6注射液50 ml+5%葡萄糖或生理鹽水 500 ml，靜脈點(diǎn)滴，每日 1 次，20 d 為一個(gè)療程，連續(xù)4 個(gè)療程，每個(gè)療程之間休息15 d。

1.3.2 對(duì)照組 單純采用西醫(yī)治療。根據(jù)患者意愿、身體狀況、經(jīng)濟(jì)條件或以往的化療情況來(lái)選擇合適的化療方案和（或）靶向藥物治療，并給予其他相關(guān)對(duì)癥支持治療。

1.4 觀(guān)察指標(biāo) （1）舌脈象數(shù)據(jù)采集：治療前、治療2 個(gè)療程后、治療4 個(gè)療程后各采集1 次，用YM-Ⅲ型舌脈象采集儀（天中依脈科技開(kāi)發(fā)有限公司）按照操作規(guī)范分別采集，對(duì)記錄的數(shù)據(jù)進(jìn)行整理分析比較。舌象指標(biāo)主要包括厚薄指數(shù)、潤(rùn)燥指數(shù)、腐膩指數(shù)、裂紋指數(shù)。其中厚薄指數(shù)是指紅色像素點(diǎn)在舌苔區(qū)內(nèi)與在整個(gè)舌苔的占有比例，比例越高表示越薄，反之越厚；潤(rùn)燥指數(shù)主要是舌象圖中白斑區(qū)占整個(gè)舌區(qū)的比例，比例越高說(shuō)明越潤(rùn)，反之越燥；裂紋指數(shù)是指裂紋區(qū)域像素點(diǎn)在舌象圖中占整個(gè)舌區(qū)的比例，比例越高表明裂紋越多；腐膩指數(shù)是指待測(cè)舌苔的紋理特征向量與各標(biāo)準(zhǔn)樣本舌苔紋理特征向量之間的膩苔像素點(diǎn)在整個(gè)舌苔的占比，比例越高表示膩苔越多。脈象指標(biāo)參照袁肇凱教授編著的《中醫(yī)診斷實(shí)驗(yàn)方法學(xué)》[5]中脈圖診斷標(biāo)準(zhǔn)，選用觀(guān)測(cè)指標(biāo)共 4 項(xiàng)，分別為：h1、升支角 U 角、主波頂角 P 角和h3/h1。（2）中醫(yī)癥候療效比較：參照衛(wèi)生部《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》[6]制定的癥候評(píng)分量化表，根據(jù)癥狀在癥候中的權(quán)重賦予不同分值，主要癥狀如咳嗽、咯痰、痰血、氣急、胸悶、神疲乏力、口干咽燥、自汗盜汗、腹瀉、便秘等，分別設(shè)定輕（1分）、中（2 分）、重（3 分），治療前、治療 2 個(gè)療程后、治療4 個(gè)療程后各評(píng)分1 次。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)處理采用SPSS17.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)數(shù)資料以%表示，采用χ2檢驗(yàn)，兩組治療前后厚薄指數(shù)、潤(rùn)燥指數(shù)、腐膩指數(shù)、裂紋指數(shù)、h1、U、P、h3/h1、中醫(yī)癥候評(píng)分等計(jì)量資料以（）表示，采用t檢驗(yàn)。組間比較項(xiàng)考慮協(xié)變量的影響用協(xié)方差分析，必要時(shí)采用非參數(shù)統(tǒng)計(jì)分析方法。P＜0.05為差異有顯著性統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.01 為差異有高度顯著性統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后舌象指標(biāo)比較 治療組治療2個(gè)療程后與治療前相比，患者的潤(rùn)燥指數(shù)、厚薄指數(shù)、腐膩指數(shù)均有明顯變化（P＜0.05），裂紋指數(shù)雖有下降，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療4 個(gè)療程后與治療前相比，患者的潤(rùn)燥指數(shù)、裂紋指數(shù)、厚薄指數(shù)、腐膩指數(shù)具有明顯變化（P＜0.05），提示患者身體均在向好的方面轉(zhuǎn)變；治療4 個(gè)療程后與治療2 個(gè)療程后相比，潤(rùn)燥指數(shù)和腐膩指數(shù)均無(wú)明顯變化（P＞0.05），而裂紋指數(shù)和厚薄指數(shù)則有明顯改變（P＜0.05）。對(duì)照組治療2 個(gè)療程后和治療4 個(gè)療程后與治療前相比，患者除厚薄指數(shù)略下降外（P＞0.05），其潤(rùn)燥指數(shù)、裂紋指數(shù)、腐膩指數(shù)均有明顯變化（P＜0.05），其中裂紋指數(shù)上升提示舌面裂紋增多，厚薄指數(shù)下降提示舌苔變厚，腐膩指數(shù)上升提示舌苔變更膩，這些均提示人體臟腑功能存在問(wèn)題，可能與化療有關(guān)；與治療2 個(gè)療程后相比，治療4 個(gè)療程后患者厚薄指數(shù)和腐膩指數(shù)變化差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），而潤(rùn)燥指數(shù)下降和裂紋指數(shù)升高，均有顯著意義（P＜0.05），這種變化提示對(duì)照組患者經(jīng)以化療為主的西醫(yī)治療后身體受到損害，陰陽(yáng)失調(diào)，脾胃運(yùn)化失常。治療2 個(gè)療程后及治療4 個(gè)療程后，兩組間比較，潤(rùn)燥指數(shù)、厚薄指數(shù)、腐膩指數(shù)、裂紋指數(shù)均有明顯差異（P＜0.05），治療組潤(rùn)燥指數(shù)、厚薄指數(shù)比對(duì)照組升高（P＜0.05），裂紋指數(shù)、腐膩指數(shù)比對(duì)照組降低（P＜0.05），提示治療組經(jīng)益氣清毒法治療后，舌苔變潤(rùn)變薄、裂紋減少、膩苔減輕，身體機(jī)能正向好的方面轉(zhuǎn)化。見(jiàn)表1。

表1 兩組治療前、治療2 個(gè)療程后及治療4 個(gè)療程后舌象指標(biāo)比較（）

表1 兩組治療前、治療2 個(gè)療程后及治療4 個(gè)療程后舌象指標(biāo)比較（）

注：與同組治療前相比較，#P＜0.05，*P＞0.05；與同組治療2 個(gè)療程后相比較，&P＜0.05，△P＞0.05；與對(duì)照組治療前相比較，▲P＞0.05；與對(duì)照組治療2 個(gè)療程后相比較，■P＜0.05；與對(duì)照組治療 4 個(gè)療程后相比較，○P＞0.05，●P＜0.05。

治療前治療2 個(gè)療程后治療4 個(gè)療程后治療前治療2 個(gè)療程后治療4 個(gè)療程后潤(rùn)燥指數(shù) 裂紋指數(shù) 厚薄指數(shù) 腐膩指數(shù)治療組組別 治療時(shí)間50 n對(duì)照組50 0.75±0.24▲0.86±0.22#■0.88±0.30#△●0.74±0.23 0.65±0.10#0.55±0.16#&0.48±0.10▲0.47±0.08*■0.43±0.09#&●0.47±0.09 0.53±0.08#0.58±0.09#&0.34±0.06▲0.39±0.04#■0.44±0.09#&●0.35±0.07 0.34±0.09*0.33±0.05*△0.55±0.17▲0.48±0.14#■0.44±0.12#△●0.54±0.16 0.67±0.15#0.68±0.13#△

2.2 兩組治療前后脈象指標(biāo)比較 治療組治療2個(gè)療程后及治療4 個(gè)療程后與治療前相比，患者h(yuǎn)1、U、P 明顯升高，h3/h1 明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；治療4 個(gè)療程后與治療2 個(gè)療程后比較，h1、U、h3/h1 變化有明顯差異（P＜0.05），而 P略有上升，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。對(duì)照組治療2 個(gè)療程后與治療前相比，患者h(yuǎn)1、U、P 略有升高，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），h3/h1 明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；治療4 個(gè)療程后與治療前相比，h1、U、P 明顯升高，h3/h1 明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；治療4 個(gè)療程后與治療 2 個(gè)療程后相比，h1、P、h3/h1 無(wú)明顯變化，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），而U 升高，存在明顯差異（P＜0.05）。治療前，兩組 h1、U、P、h3/h1 等 4 個(gè)指標(biāo)均無(wú)明顯差異（P＞0.05）；治療2 個(gè)療程后，兩組h1、P、h3/h1 無(wú)差異（P＞0.05），U 有顯著差異（P＜0.05），治療組比對(duì)照組升高更明顯；治療4 個(gè)療程后，兩組 P值無(wú)明顯差異（P＞0.05），h1、U、h3/h1 有顯著差異（P＜0.05），h1、U 于治療組升高更明顯，h3/h1 降低更明顯。見(jiàn)表2。

表2 兩組治療前、治療2 個(gè)療程后及治療4 個(gè)療程后脈象指標(biāo)比較（）

表2 兩組治療前、治療2 個(gè)療程后及治療4 個(gè)療程后脈象指標(biāo)比較（）

注：與同組治療前相比較，*P＞0.05，#P＜0.05；與同組治療2 個(gè)療程后相比較，&P＜0.05，△P＞0.05；與治療組治療前相比較，▲P＞0.05；與治療組治療2 個(gè)療程后相比較，○P＜0.05，●P＞0.05；與治療組治療 4 個(gè)療程后相比較，□P＜0.05，■P＞0.05。

組別 n 治療時(shí)間 h1 U P h3/h1治療組50對(duì)照組50治療前治療2 個(gè)療程后治療4 個(gè)療程后治療前治療2 個(gè)療程后治療4 個(gè)療程后15.12±10.33 22.61±11.14#36.57±14.08#&15.41±11.26▲20.14±13.78*●25.73±15.02#△□69.05±12.18 78.56±10.54#90.23±11.23#&68.09±13.07▲71.38±9.76*○79.64±9.29#&□59.95±22.31 66.51±20.05#70.27±21.17#△59.07±19.27▲64.16±20.13*●68.47±18.56#△■0.99±0.02 0.78±0.14#0.59±0.11#&0.98±0.03▲0.81±0.13#●0.75±0.18#△□

2.3 兩組治療前后中醫(yī)癥候評(píng)分比較 治療組治療前、治療2 個(gè)療程后、治療4 個(gè)療程后中醫(yī)癥候評(píng)分逐漸降低，兩兩比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），說(shuō)明治療組患者病情總體在逐漸改善。對(duì)照組治療2 個(gè)療程后與治療前比較、治療4 個(gè)療程后與治療2 個(gè)療程后比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），但是治療4 個(gè)療程比治療前下降更明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），說(shuō)明對(duì)照組患者病情總體也在逐漸改善。兩組治療前、治療2 個(gè)療程后。中醫(yī)癥候評(píng)分無(wú)明顯差異（P＞0.05）；治療4 個(gè)療程后，治療組分值明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表 3。

表3 治療前、治療2 個(gè)療程后及治療4 個(gè)療程后兩組中醫(yī)癥候總積分比較（）

表3 治療前、治療2 個(gè)療程后及治療4 個(gè)療程后兩組中醫(yī)癥候總積分比較（）

注：與同組治療前相比較，○P＜0.05，●P＞0.05；與同組治療2 個(gè)療程后相比較，△P＞0.05，▲P＜0.05；與對(duì)照組治療前相比較，#P＞0.05；與對(duì)照組治療 2個(gè)療程后相比較，□P＞0.05；與對(duì)照組治療4 個(gè)療程后相比較，*P＜0.05。

組別 n 治療前 治療2 個(gè)療程后 治療4 個(gè)療程后治療組對(duì)照組50 50 36.28±4.13#36.53±3.92 33.74±4.02○□34.85±5.51●16.65±3.27○▲*32.21±8.21○△

3 討論

肺癌是我國(guó)最常見(jiàn)的惡性腫瘤，自20 世紀(jì)90年代以來(lái)，肺癌已成為我國(guó)發(fā)病率和死亡率最高的惡性腫瘤，隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展和工業(yè)污染的不斷加重，最新統(tǒng)計(jì)顯示該病發(fā)病率仍呈上升趨勢(shì)[7]。肺癌早期臨床癥狀并不典型，故多數(shù)患者在確診時(shí)已為中晚期，失去了早期進(jìn)行根治性切除術(shù)治愈的機(jī)會(huì)，后期多采用放化療和姑息療法，以延長(zhǎng)患者生存期和提高生活質(zhì)量為主。

中醫(yī)藥療法是我國(guó)治療腫瘤的特色療法，是現(xiàn)代腫瘤綜合治療中的重要手段之一，中醫(yī)藥以其獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)在肺癌治療中發(fā)揮了不可替代的作用，其緩解肺癌患者臨床癥狀、延長(zhǎng)肺癌患者生存期和提高肺癌患者生活質(zhì)量的優(yōu)勢(shì)已得到國(guó)際社會(huì)認(rèn)可。中醫(yī)傳統(tǒng)舌脈診是通過(guò)觀(guān)察舌象和觸摸寸關(guān)尺部橈動(dòng)脈的波動(dòng)來(lái)探查全身氣血運(yùn)行狀態(tài)及五臟六腑的變化，具有非侵入性和便利性，但是受醫(yī)師個(gè)人主觀(guān)經(jīng)驗(yàn)影響，容易產(chǎn)生較大偏差，用現(xiàn)代化科技手段采集分析腫瘤患者舌脈象信息，發(fā)現(xiàn)其內(nèi)在規(guī)律，避免了傳統(tǒng)中醫(yī)舌脈診主觀(guān)因素的影響，提升了中醫(yī)舌脈診的精確性和指導(dǎo)性，研究舌脈象特點(diǎn)及變化對(duì)輔助臨床診斷、指導(dǎo)醫(yī)者辨證論治及評(píng)估患者預(yù)后具有非常重要的意義[8～10]。如夏氏采用DS01-A 型四診儀對(duì)復(fù)發(fā)肺癌再治療時(shí)患者體質(zhì)與舌脈象的相關(guān)性進(jìn)行了分析[11]。黃氏采用體質(zhì)辨證儀對(duì)肺癌患者中西醫(yī)結(jié)合治療前后舌脈象參數(shù)變化進(jìn)行了觀(guān)察[12]。王氏利用TP-Ⅰ型舌脈象分析儀觀(guān)察了72 例肺癌患者中西醫(yī)結(jié)合治療前后舌脈參數(shù)的變化[13]。焦氏采用TDA-1 小型舌象儀對(duì)早期非小細(xì)胞肺癌術(shù)后患者在中醫(yī)藥聯(lián)合輔助化療前后的舌象變化規(guī)律進(jìn)行了探討[14]。倪氏采用ZM-IIIc 型脈象儀和TP-Ⅰ型舌象儀觀(guān)察了晚期非小細(xì)胞肺癌患者在GP 方案化療前后舌脈象參數(shù)變化[15]。楊氏利用ZBOX-Ⅰ型脈象數(shù)字化分析儀探討了其脈象參數(shù)與肺癌相關(guān)的腫瘤指標(biāo)物的關(guān)系[16]。曾氏用TDA-1 小型舌診儀及TDAS3.0 中醫(yī)舌診分析系統(tǒng)對(duì)非小細(xì)胞肺癌患者不同中醫(yī)證型的舌象圖像特征進(jìn)行了分析，為建立融合舌象圖像特征的中西醫(yī)結(jié)合肺癌病證診斷體系提供了技術(shù)支持[17]。

本研究對(duì)中晚期非小細(xì)胞肺癌采用中醫(yī)益氣清毒法與采用單純西醫(yī)治療的患者舌脈象參數(shù)變化進(jìn)行比較，結(jié)果在舌象方面提示中醫(yī)益氣清毒治療組患者的所有舌象參數(shù)會(huì)隨著治療的深入而發(fā)生積極變化，如潤(rùn)燥、腐膩、厚薄、裂紋指數(shù)均有明顯改善，提示患者身體機(jī)能有明顯好轉(zhuǎn)；而采用西醫(yī)的對(duì)照組除了潤(rùn)燥指數(shù)上升提示有改善外，出現(xiàn)了裂紋指數(shù)上升-舌面裂紋增多、厚薄指數(shù)下降-舌苔變厚、腐膩指數(shù)上升-舌苔更膩，從中醫(yī)角度來(lái)看均提示人體陰陽(yáng)失衡、脾胃功能受損、氣血運(yùn)化障礙，這與化療對(duì)身體的損害有關(guān)。在脈象方面，發(fā)現(xiàn)肺癌患者以弦脈、滑脈、弱脈、細(xì)脈、數(shù)脈、濡脈為主，在治療過(guò)程中，發(fā)現(xiàn)患者的脈象會(huì)因治療的深入而發(fā)生變化，尤其在治療組給予中醫(yī)益氣清毒綜合治療后這種變化更為顯著，療效好轉(zhuǎn)的患者脈象逐漸變?yōu)槠骄?，表現(xiàn)在脈象指數(shù)則是h1、U、P 值明顯上升、h3/h1 值明顯下降，對(duì)照組也有類(lèi)似變化，但是差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這與上述黃氏、王氏、焦氏、倪氏的報(bào)道均有所不同，考慮可能是受化療的影響，導(dǎo)致脾胃功能紊亂、骨髓造血功能受損、免疫功能下降有關(guān)，從而影響舌脈象轉(zhuǎn)歸。

綜上所述，在采用中醫(yī)益氣清毒法綜合治療肺癌中晚期患者時(shí)，可以將舌脈象參數(shù)作為指導(dǎo)治療的有效參數(shù)和中醫(yī)癥候改善的觀(guān)察指標(biāo)，且舌脈象參數(shù)的檢測(cè)對(duì)比其他檢測(cè)更為簡(jiǎn)易、費(fèi)用更低，故更容易為患者所接受；但其使用范圍及可行性需進(jìn)一步擴(kuò)大樣本進(jìn)行研究。