楊慶宇 趙松偉

（1河南省鶴壁市人民醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科 鶴壁458030；2河南省鶴壁市中醫(yī)院門診部 鶴壁458030）

慢性乙型病毒性肝炎（CHB）系HBV持續(xù)感染引起的肝臟慢性炎癥壞死性疾病，是我國傳播最為廣泛、危害最為嚴(yán)重的傳染病之一，臨床主要表現(xiàn)為肝區(qū)不適、腹脹、乏力、尿黃、厭油等癥狀[1]。隨著CHB的不斷進(jìn)展，持續(xù)HBV感染能讓肝臟結(jié)締組織增生，使細(xì)胞外基質(zhì)合成增加而降解不足，逐漸發(fā)生沉積，從而發(fā)展成肝纖維化，肝纖維化是可逆性病變，是CHB向肝硬化發(fā)展的必經(jīng)階段，因此，早期診斷肝纖維化，及時(shí)阻止肝纖維化的發(fā)展對(duì)肝硬化防治具有現(xiàn)實(shí)意義[2]。但目前臨床缺乏防止肝纖維化發(fā)生，逆轉(zhuǎn)肝纖維化進(jìn)程的有效措施，如何防止、逆轉(zhuǎn)肝纖維化仍是當(dāng)前亟待解決難題之一。近年來，中醫(yī)藥在肝纖維化的治療中取得較為滿意的效果，本研究在西藥治療基礎(chǔ)上加用茵陳蒿湯治療CHB患者，取得良好效果?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入2018年7月～2019年7月我院125例CHB患者為研究對(duì)象，依據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組。對(duì)照組62例，男34例，女28例；年齡38～62歲，平均（48.82±2.34）歲；病程2～15年，平均（7.71±0.95）年。觀察組63例，男37例，女26例；年齡35～66歲，平均（49.09±2.06）歲；病程4～12年，平均（7.59±1.08）年。兩組患者基線資料比較無顯著差異（P＞0.05），具有可比性。本研究通過醫(yī)院醫(yī)學(xué)委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 經(jīng)影像學(xué)檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)合臨床癥狀體征符合《慢性乙型肝炎防治指南（2019年版）》[3]中CHB診斷標(biāo)準(zhǔn)，中醫(yī)診斷參考《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》[4]中脅痛之濕熱中阻證。

1.3 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：符合CHB的中醫(yī)、西醫(yī)診斷，年齡18～70歲，肝功能指標(biāo)高于正常值，肝臟硬度高于正常值，患者乙肝表面抗原（HBsAg）呈陽性表達(dá)，患者及家屬均知情同意并自愿簽署協(xié)議書。排除標(biāo)準(zhǔn)：排除其他類型CHB者，排除合并嚴(yán)重肝腎功能不全者，肝癌、肝硬化者，對(duì)本研究所用中藥、西藥存在明顯禁忌者等。

1.4 治療方法 對(duì)照組患者接受恩替卡韋分散片治療（國藥準(zhǔn)字H20100019）口服，1片/次，1片/d；并參照《慢性乙型肝炎防治指南（2019年版）》中防治方案給予患者保肝降酶治療，如甘草酸二胺膠囊（國藥準(zhǔn)字H20093846）口服，3粒/次，2次/d。觀察組在對(duì)照組用藥基礎(chǔ)上加以茵陳蒿湯治療。組方：茵陳18 g、龍膽9 g、梔子12 g、大黃6 g、白芍12 g、柴胡10 g、當(dāng)歸10 g、熟地10 g、炙甘草10 g，水煎服，每日1劑，早晚分服，兩組均持續(xù)治療12周。

1.5 觀察指標(biāo)（1）兩組患者分別于治療前后進(jìn)行肝功能檢查，比較天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）、總膽紅素（TBiL）及白蛋白（ALB）水平。（2）兩組患者分別于治療前后進(jìn)行肝纖四項(xiàng)檢查，并采用彩色多普勒超聲診斷儀進(jìn)行肝臟硬度檢測，比較透明質(zhì)酸（HA）、層粘連蛋白（LN）、Ⅲ型前膠原（PCⅢ）、Ⅳ型膠原（Ⅳ-C）水平及肝臟硬度。（3）兩組患者治療前后中醫(yī)證候積分，依據(jù)濕熱中阻證證候嚴(yán)重程度計(jì)分，主癥依據(jù)輕度、中度、重度計(jì)2、4、6分，次癥依據(jù)輕度、中度、重度計(jì)1、2、3分，得分越低提示證候越輕。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 本研究數(shù)據(jù)經(jīng)SPSS21.0軟件分析，計(jì)數(shù)資料用%表示，采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料用（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，P＜0.05時(shí)差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 肝功能級(jí)中醫(yī)證候積分 觀察組治療后AST、ALT、TBiL及中醫(yī)證候積分低于對(duì)照組，ALB高于對(duì)照組（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者治療前后肝功能及中醫(yī)證候積分比較（±s）

表1 兩組患者治療前后肝功能及中醫(yī)證候積分比較（±s）

注：與組內(nèi)治療前對(duì)比，*P＜0.05：與對(duì)照組治療后對(duì)比，#P＜0.05。

組別 n 時(shí)間 AST（U/L） ALT（U/L） TBiL（μmol/L） ALB（g/L） 中醫(yī)證候積分（分）對(duì)照組觀察組62 63治療前治療后治療前治療后124.06±11.81 69.15±6.94*123.85±11.97 41.36±4.11*#166.32±13.15 75.67±7.89*165.79±12.68 53.30±5.15*#49.86±4.88 27.89±2.91*50.11±4.59 17.33±1.82*#37.88±3.66 44.03±4.24*38.07±3.51 51.21±5.20*#24.89±2.54 16.97±1.75*25.11±2.29 8.66±0.81*#

2.2 肝纖維化指標(biāo)及肝硬度值 治療前兩組HA、LN、PCⅢ、Ⅳ-C、肝臟硬度值比較，無顯著差異（P＞0.05）；觀察組治療后HA、LN、PCⅢ、Ⅳ-C及肝臟硬度值較對(duì)照組更低（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組治療前后肝纖維化指標(biāo)及肝硬度值比較（±s）

表2 兩組治療前后肝纖維化指標(biāo)及肝硬度值比較（±s）

注：與組內(nèi)治療前對(duì)比，*P＜0.05：與對(duì)照組治療后對(duì)比，#P＜0.05。

組別 n 時(shí)間 HA（μg/L） LN（μg/L） PCⅢ（μg/L） Ⅳ-C（μg/L） 肝臟硬度值（kPa）對(duì)照組觀察組62 63治療前治療后治療前治療后358.96±32.12 249.85±24.07*360.16±31.04 115.22±11.36*#208.94±19.45 179.81±17.64*210.07±18.36 107.55±9.80*#263.75±25.89 207.46±19.63*260.94±28.81 118.12±10.60*#147.25±15.04 109.88±10.12*145.96±16.31 81.59±8.04*#9.89±1.36 7.56±0.79*9.68±1.54 5.60±0.51*#

3 討論

肝纖維化是各種慢性肝病發(fā)展成肝硬化必不可少的病理過程，而CHB發(fā)展成肝纖維化的機(jī)制尚不完全明確。目前認(rèn)為肝星狀細(xì)胞激活引發(fā)的細(xì)胞外基質(zhì)堆積是形成肝纖維化的核心機(jī)制，由于持續(xù)HBV感染，使靜息狀態(tài)下的肝星狀細(xì)胞被激活成為成纖維細(xì)胞和肌成纖維細(xì)胞樣細(xì)胞，活化的肝星狀細(xì)胞能夠分泌基質(zhì)金屬蛋白酶，從而打破細(xì)胞外基質(zhì)合成、降解動(dòng)態(tài)平衡，即合成增加而降解減少，過多的細(xì)胞外基質(zhì)無法及時(shí)降解，在肝內(nèi)聚集、沉積，從而形成肝纖維化[5]。

CHB屬中醫(yī)學(xué)“脅痛、黃疸”等范疇，中醫(yī)學(xué)認(rèn)為該病的發(fā)生主要是由外感濕熱蟲毒而致，濕熱之邪侵襲人體，郁結(jié)于少陽，而致少陽樞機(jī)不利，肝膽經(jīng)氣失于疏泄，而致脅痛；脅痛有不通則痛和不榮者痛兩端，病證有虛實(shí)之分，實(shí)證多以濕熱、瘀血為主，濕熱、瘀血蘊(yùn)結(jié)日久而致脈絡(luò)不通，不通則痛；而虛證則以陰血不足、脈絡(luò)失養(yǎng)而致，肝血不足、脈絡(luò)失養(yǎng)則無以榮養(yǎng)肝臟，不榮則痛。濕熱中阻、肝血不足貫穿疾病發(fā)生過程，治療應(yīng)以清熱利濕、柔肝止痛、滋陰養(yǎng)血為主。茵陳蒿湯中茵陳苦寒清利，善清理濕熱而退黃，龍膽苦寒清泄而燥，善清下焦?jié)駸?，又能瀉肝膽實(shí)火，兩者合為君藥，以清泄肝膽濕熱；梔子苦寒降泄，善清三焦之火導(dǎo)濕熱之邪隨尿排出，又能清利濕熱而利尿退黃，大黃苦寒清泄，善瀉熱通腸導(dǎo)滯，兩者合為臣藥，以清泄?jié)駸?，?dǎo)濕熱之邪從大便而出；佐以白芍、柴胡以滋養(yǎng)肝血、柔肝止痛、疏肝解郁，佐以當(dāng)歸、熟地以滋陰養(yǎng)血、活血化瘀；甘草為使，調(diào)和諸藥，全方共奏清熱利濕、滋養(yǎng)肝血、柔肝止痛之功。

本研究結(jié)果顯示，觀察組AST、ALT、TBiL及中醫(yī)證候積分低于對(duì)照組，ALB高于對(duì)照組，HA、LN、PCⅢ、Ⅳ-C及肝臟硬度值低于對(duì)照組，表明茵陳蒿湯能夠有效改善CHB患者肝功能指標(biāo)，緩解患者臨床癥狀，延緩肝纖維化進(jìn)展。分析認(rèn)為是由于茵陳蒿湯具有清熱、利濕、退黃等作用，其中茵陳的主要化學(xué)成分為香豆素類、黃酮類及揮發(fā)油等，能夠保護(hù)肝細(xì)胞膜不受損害，減輕HBV造成的肝細(xì)胞壞死，促進(jìn)CHB患者肝細(xì)胞再生，改善肝臟局部循環(huán)，從而逆轉(zhuǎn)肝臟纖維化損傷[6]。龍膽中的化學(xué)成分主要是三萜類、黃酮類及生物堿類等，能夠通過降低p-JNK與pERK表達(dá)，降低肝衰竭小鼠模型的ALT、AST等肝功能水平，從而抑制肝組織細(xì)胞變性和壞死，緩解肝臟纖維化損傷，改善肝臟功能[7]。

綜上所述，茵陳蒿湯能夠顯著改善CHB患者肝功能，緩解臨床癥狀，減輕肝臟纖維化損傷，逆轉(zhuǎn)肝纖維化進(jìn)展，值得推廣。