王紫薇，趙利娜，王恒，何光錫，帥桃，李真林

四川大學(xué)華西醫(yī)院 放射科，四川 成都 610041

引言

冠狀動(dòng)脈旁路移植（Coronary Artery Bypass Grafts，CABG）是解決冠脈問題的方法之一，每年全世界進(jìn)行CABG的手術(shù)人數(shù)大約有80萬(wàn)人，在中國(guó)每年有超過(guò)9800例實(shí)施CABG手術(shù)的患者，術(shù)后橋血管的再狹窄和堵塞是造成術(shù)后心肌缺血復(fù)發(fā)的重要原因[1‐4]。因此對(duì)于CABG術(shù)后橋血管的評(píng)估有較大的需求，對(duì)CABG術(shù)后的血管評(píng)估，金標(biāo)準(zhǔn)為介入導(dǎo)管造影，但此方法為有創(chuàng)，存在心肌梗塞、移植血管夾層、心率不齊、中風(fēng)，甚至死亡等風(fēng)險(xiǎn)[5‐6]。隨著影像檢查技術(shù)以及檢查設(shè)備的發(fā)展，多層螺旋CT及寬體探測(cè)器等的出現(xiàn)，CT對(duì)CABG進(jìn)行評(píng)估已經(jīng)成為臨床常見的有效無(wú)創(chuàng)的檢查方法，且多層螺旋CT對(duì)CABG橋血管的評(píng)估有較高的敏感度和特異度[7‐8]。過(guò)往64排多層螺旋CT對(duì)CABG的檢查受限于時(shí)間分辨率，對(duì)心率較快患者有一定限制，256排多層螺旋CT最小時(shí)間分辨率為0.28 s，探測(cè)器寬度為16 cm，對(duì)于CABG患者檢查的心率寬容度和成功率都有所提高[9]。本文使用寬體探測(cè)器CT前瞻性心電門控對(duì)CABG術(shù)后患者進(jìn)行冠脈檢查，對(duì)搭橋血管進(jìn)行質(zhì)量分析，同時(shí)評(píng)估圖像質(zhì)量和心率的關(guān)系。

1 材料和方法

1.1 研究對(duì)象

回顧性分析2018年1月至2019年6月到我院進(jìn)行冠脈CT檢查，同時(shí)進(jìn)行過(guò)CABG手術(shù)的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：① 有CT檢查禁忌癥；② 腎功受損患者；③ 對(duì)比劑過(guò)敏；④ 不能配合檢查患者；⑤ 孕婦。所有患者都順利完成CT檢查，共107例，其中男性90例（84.1%），女性17例（15.9%），搭橋數(shù)量1～5根，合計(jì)266根，其中動(dòng)脈橋75（28.2%）根，閉塞6根，參與評(píng)價(jià)69根；靜脈橋191（71.8%）根，閉塞10根，參與評(píng)價(jià)181根；合計(jì)參與評(píng)價(jià)橋血管250根?；颊呋A(chǔ)資料及與掃描相關(guān)參數(shù)資料，見表1。

表1 患者基礎(chǔ)資料

1.2 掃描方法

采用GE revolution寬體探測(cè)器CT進(jìn)行掃描，管電壓120 kV，管電流使用智能毫安模式，球管旋轉(zhuǎn)時(shí)間為0.28 s，掃描時(shí)間為0.72×2 s，探測(cè)器寬度為16 cm，層厚和層間隔均為0.625 mm，迭代重建技術(shù)（Adaptive Statistical Iterative Reconstruction，ASIR‐V）為50%，掃描方式為前瞻性心電門控。掃描采用閾值觸發(fā)法，在降主動(dòng)脈起始部設(shè)置興趣區(qū)（Region of Interest，ROI）進(jìn)行監(jiān)測(cè)，觸發(fā)閾值為200 HU，達(dá)到閾值后延遲3.1 s開始掃描。掃描范圍從鎖骨下動(dòng)脈至心底，掃描方向從頭至足側(cè)。

對(duì)比劑注射方案，對(duì)比劑采用碘帕醇（370 mgI/mL），總量為0.9 mL/kg+10 mL，注射流率為4.5 mL/s，注射方式為高壓注射器經(jīng)肘正中靜脈注入，對(duì)比劑注射完后以流率為4.5 mL/s追加注射30 mL生理鹽水。

1.3 圖像評(píng)價(jià)

1.3.1 主觀圖像質(zhì)量評(píng)價(jià)

選擇兩位高年資放射科醫(yī)師對(duì)圖像進(jìn)行質(zhì)量評(píng)分，對(duì)存在爭(zhēng)議的圖像進(jìn)行討論決定。評(píng)分采用4分法：1分為血管有重度偽影影響；2分為血管有中度偽影影響；3分為部分節(jié)段血管有輕度偽影影響；4分為優(yōu)，整段血管無(wú)偽影影響[10]。評(píng)價(jià)橋血管分為近端及近端吻合（距近端吻合口1 cm處），中段，遠(yuǎn)端及遠(yuǎn)端吻合口（距遠(yuǎn)端吻合口至1 cm處）[5]。

1.3.2 客觀圖像質(zhì)量評(píng)價(jià)

測(cè)量橋血管近端及近端吻合口，遠(yuǎn)端及遠(yuǎn)端吻合口和中段血管CT值和同層面肌肉標(biāo)準(zhǔn)差（Standard Deviation，SD）、計(jì)算信噪比（Signal Noise Ratio，SNR）和對(duì)比噪聲比（Contrast To Noise Ratio，CNR）。SNR=血管的CT值/同層面肌肉標(biāo)準(zhǔn)差SD；CNR=（血管CT值‐同層面肌肉CT值）/同層面肌肉SD。

1.4 輻射劑量計(jì)算

有效劑量（Effective Dose，ED）=計(jì)量長(zhǎng)度乘積（Dose Length Product，DLP）×組織權(quán)重因子W，W取胸部（0.014）進(jìn)行計(jì)算[11]。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 25.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，橋血管近端、中段、遠(yuǎn)端主觀評(píng)分比較采用Friedman檢驗(yàn)，兩兩比較使用Bonferroni校正；橋血管近端、中段、遠(yuǎn)端CT值、SD、CNR和SNR比較采用方差分析，兩兩比較采用LSD法，條件不滿足方差分析時(shí)采用Friedman檢驗(yàn)，兩兩比較使用Bonferroni校正；動(dòng)脈橋和靜脈橋之間主觀評(píng)分、SNR和CNR比較采用Mann‐Whitney檢驗(yàn)，P<0.05表示有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。分析年齡、BMI、心率和心率變化值與圖像質(zhì)量主觀評(píng)分相關(guān)性采用Logistic回歸。

2 結(jié)果

2.1 圖像主觀評(píng)價(jià)

動(dòng)脈橋圖像主觀評(píng)分（χ2=51.907，P<0.001），兩兩比較近端與中段差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=0.609，P=0.001），近端與遠(yuǎn)端差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=0.957，P<0.001），中段與遠(yuǎn)端差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=0.348，P=0.123）。近端評(píng)分（3.55±0.76）高于中段（2.87±0.84）和遠(yuǎn)端（2.5±0.93）評(píng)分（表2）。

表2 動(dòng)脈橋和靜脈橋主觀評(píng)分節(jié)段評(píng)分構(gòu)成[n (%)]

靜脈橋圖像主觀評(píng)分（χ2=78.205，P<0.001），兩兩比較，近端與中段差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=0.481，P<0.001），近端與遠(yuǎn)端差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=0.539，P<0.001），中段與遠(yuǎn)端差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=0.058，P=0.581）。近端評(píng)分（3.86±0.44）高 于 中 段（3.51±0.66） 和 遠(yuǎn) 端（3.45±0.694） 評(píng) 分。

動(dòng)脈橋與靜脈橋主觀評(píng)分比較，近端（Z=‐4.100，P<0.001）、中段（Z=‐6.896，P<0.001）和遠(yuǎn)端（Z=‐5.765，P<0.001）差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，對(duì)應(yīng)近端、中段、遠(yuǎn)端靜脈橋評(píng)分高于動(dòng)脈橋。

2.2 圖像客觀評(píng)價(jià)

動(dòng)脈橋CT值比較（F=59.106，P<0.001），兩兩比較，近端與中段（P<0.001），近端與遠(yuǎn)端（P<0.001），中段與遠(yuǎn)端（P=0.046）差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，近端高于中段，中段高于遠(yuǎn)端；動(dòng)脈橋SD值比較（F=32.376，P<0.001），兩兩比較，近端與中段（P<0.001），近端與遠(yuǎn)端（P<0.001），中段與遠(yuǎn)端（P=0.009）差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，近端高于中段，遠(yuǎn)端高于中段，近端高于遠(yuǎn)端；SNR（χ2=21.913，P<0.001）和 CNR（χ2=17.942，P<0.001）比較中，近端和中段差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（SNR，t=0.261，P=0.376；CNR，t=0.246，P=0.444)，近端與遠(yuǎn)端（SNR，t=0.783，P<0.001；CNR，t=0.710，P<0.001），中段和遠(yuǎn)端（SNR，t=0.522，P=0.007；CNR，t=0.464，P=0.019)，近端高于遠(yuǎn)端，中段高于遠(yuǎn)端，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表3。

表3 動(dòng)脈橋和靜脈橋的客觀測(cè)量參數(shù)值

靜脈橋CT值、SNR、CNR比較，近端、中段及遠(yuǎn)端差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，近端高于中段，中段高于遠(yuǎn)端，近端高于遠(yuǎn)端（CT值，F(xiàn)=53.024，P<0.001，兩兩比較，近端與中段P<0.001，近端與遠(yuǎn)端P<0.001，中段與遠(yuǎn)端P=0.005；SNR，χ2=76.608，P<0.001，兩兩比較，近端與中段，t=0.514，P<0.001，近端與遠(yuǎn)端，t=0.912，P<0.001，中段與 遠(yuǎn) 端，t=0.348，P=0.003；CNR，χ2=85.072，P<0.001，兩兩比較，近端與中段，t=0.619，P<0.001，近端與遠(yuǎn)端，t=0.956，P<0.001， 中 段 與 遠(yuǎn) 端，t=0.337，P=0.004）；SD近端、中段及遠(yuǎn)端差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=2.90，P=0.235）。

動(dòng)脈橋和靜脈橋比較SNR和CNR，靜脈橋近端、中段、遠(yuǎn)端分別高于動(dòng)脈橋近端、中段、遠(yuǎn)端，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（SNR統(tǒng)計(jì)結(jié)果：近端Z=‐7.362，P<0.001；中段Z=‐4.691，P<0.001；遠(yuǎn)端 Z=‐5.767，P<0.001；CNR 統(tǒng)計(jì)結(jié)果：近端 Z=‐7.272，P<0.001；中段 Z=‐5.256，P<0.001；遠(yuǎn)端Z=‐6.092，P<0.001）。冠脈搭橋圖，見圖 1。

圖1 冠脈搭橋圖

2.3 相關(guān)性分析

橋血管主觀評(píng)分1～2分定義為血管顯示差，3～4分定義為血管顯示優(yōu)，使用Logistic回歸分析年齡、BMI、心率和心率變化值與冠脈橋血管主觀評(píng)分相關(guān)性。結(jié)果顯示心率和橋血管主管評(píng)分存在相關(guān)性，OR為0.973（P<0.001，CI 0.958～0.988）；年齡、BMI、心率變化值與主觀評(píng)分沒有相關(guān)性（表4）。

表4 Logistic回歸分析結(jié)果

2.4 對(duì)比劑用量和輻射劑量

對(duì)比劑使用量（69.02±9.46）mL，輻射劑量CTDI為（18.92±4.32）mGy，DLP 為（446.84±123.35）mGy·cm，ED 為（6.26±1.73）mSv（表 1）。

3 討論

CABG患者掃描范圍需要包括搭橋血管，動(dòng)脈橋血管大多從鎖骨下動(dòng)脈進(jìn)行，因此掃描范圍大于無(wú)搭橋的冠脈掃描，掃描時(shí)間增加，對(duì)心率以及患者閉氣要求更高，既往研究中由于掃描設(shè)備條件的限制，對(duì)心率要求較高，檢查前要求口服降心率的藥物控制心率。在Chan等[12]的研究中發(fā)現(xiàn)>64排的多層螺旋CT的檢查時(shí)間大約在0.9～5 s，64排多層螺旋CT掃描時(shí)間在10～15 s，掃描時(shí)間的縮短能夠有效地減少呼吸運(yùn)動(dòng)導(dǎo)致的偽影，同時(shí)更寬的探測(cè)器覆蓋范圍能夠減少心率變化導(dǎo)致的階梯狀偽影，研究也發(fā)現(xiàn)>64排的CT在冠脈搭橋血管成像上敏感度和特異度均高于64排CT。本研究中均未對(duì)患者心率進(jìn)行控制，使用前瞻性心電門控掃描過(guò)程中需進(jìn)行一次移床，整個(gè)掃描過(guò)程時(shí)間為0.72×2 s。圖像分析發(fā)現(xiàn)對(duì)診斷影響較大的偽影主要出現(xiàn)在手術(shù)開胸后安置于胸壁上的金屬夾（8例），影響到的主要為內(nèi)乳動(dòng)脈橋和靜脈橋搭橋至前降支的橋血管；錯(cuò)層導(dǎo)致的偽影出現(xiàn)于內(nèi)乳動(dòng)脈橋中段和靜脈橋的近端（3例）；還有一部分橋血管固定的金屬夾所產(chǎn)生的偽影對(duì)對(duì)應(yīng)位置橋血管的影響（4例）；當(dāng)注射對(duì)比劑與內(nèi)乳動(dòng)脈橋在同一側(cè)時(shí)，對(duì)內(nèi)乳動(dòng)脈橋開口會(huì)有一定影響（2例）。本研究中，橋血管的主觀評(píng)分動(dòng)脈橋和靜脈橋均為近端圖像優(yōu)于中段和遠(yuǎn)端，中段和遠(yuǎn)端差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義?？陀^評(píng)價(jià)動(dòng)脈橋和靜脈橋的搭橋血管CT值從近端至遠(yuǎn)端降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；動(dòng)脈橋的SNR和CNR，近端和中段差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且均高于遠(yuǎn)端；靜脈橋的SNR和CNR，近端高于中段，中段高于遠(yuǎn)端，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

本研究未對(duì)搭橋血管的CTA檢查結(jié)果和介入造影比較分析，僅分析了256排寬體探測(cè)器冠脈搭橋檢查圖像質(zhì)量。Mushtaq等[9]研究發(fā)現(xiàn)寬體探測(cè)器CT對(duì)于冠狀動(dòng)脈搭橋患者的檢查圖像，搭橋血管和自身冠脈與金標(biāo)準(zhǔn)介入冠脈造影比較都有較高的敏感度和特異度[13]。過(guò)往對(duì)冠脈搭橋患者CTA分析多見于16排及64排多層螺旋CT檢查。在Markwardt[7]和Chan等[12]的研究中，大于64排的CT比例較小，隨著CT設(shè)備的發(fā)展，更高排數(shù)及寬體探測(cè)器CT的出現(xiàn)，而且以其更高的時(shí)間分辨率給高心率和房顫患者的冠脈搭橋CTA檢查可提供了更多的可能性[14‐15]。

設(shè)備性能的提升，使得過(guò)往由于心率和閉氣等條件限制的冠脈搭橋患者的橋血管檢查及質(zhì)量分析成為可能，也拓寬了CT檢查在心臟上的應(yīng)用范圍。本文的研究中尚存在以下不足：沒有和其他設(shè)備進(jìn)行比較來(lái)分析寬體探測(cè)器CT和其他設(shè)備在圖像上的差異；沒有對(duì)高心率患者圖像進(jìn)行對(duì)照分析，僅對(duì)心率進(jìn)行了相關(guān)性分析；后續(xù)的研究中將進(jìn)行相關(guān)方向的分析。

4 結(jié)論

綜上所述，寬體探測(cè)器對(duì)CABG患者橋血管CTA檢查，圖像質(zhì)量與心率有相關(guān)性，較高的時(shí)間分辨率也為高心率的搭橋患者進(jìn)行檢查提供了可能性。