韓露，劉愛軍，張永林，王志榮

（1.徐州醫(yī)科大學(xué)江蘇徐州221000；2.濱?？h人民醫(yī)院心血管內(nèi)科，江蘇濱海224500；3.徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院心血管內(nèi)科，江蘇徐州221000）

急性心肌梗死（acute myocardial infarction,AMI）是現(xiàn)代人尤其是中老年人的一種高發(fā)疾病，其發(fā)病率和病死率逐年升高[1]。該病確診后應(yīng)及早手術(shù)。經(jīng)皮冠脈介入術(shù)（percutaneous coronary intervention,PCI）治療臨床療效較好，被廣泛應(yīng)用。急診PCI 術(shù)中血栓負(fù)荷較重，單獨(dú)使用急診PCI 對(duì)于增強(qiáng)再灌注效果及降低心血管不良事件的發(fā)生率作用有限，需要配合抗血小板藥物及抗栓藥物以改善ST 段抬高型心肌梗死患者PCI 術(shù)后的預(yù)后[2-3]。相關(guān)藥物常采用尿激酶，可有效溶栓及預(yù)防血栓形成，但其溶栓效果受給藥劑量及時(shí)間窗影響較大[4-5]。本研究嘗試采用急診PCI 術(shù)聯(lián)合冠狀動(dòng)脈內(nèi)應(yīng)用替羅非班治療，與急診PCI 術(shù)聯(lián)合冠狀動(dòng)脈內(nèi)應(yīng)用尿激酶進(jìn)行對(duì)照研究，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院心血管內(nèi)科2016年2月—2018年12月收治的急性ST 段抬高型心肌梗死患者120 例，均符合行急診PCI 的手術(shù)指征。納入標(biāo)準(zhǔn)：①心電圖檢查顯示≥2 個(gè)鄰近導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)ST段抬高，且幅度在1 mV 以上；②年齡< 80 歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在急診PCI 術(shù)禁忌證；②合并其他心腦血管系統(tǒng)疾病；③合并器官功能衰竭。按照急診PCI 術(shù)時(shí)聯(lián)合冠狀動(dòng)脈內(nèi)用藥的種類隨機(jī)分為兩組，研究組采用急診PCI 術(shù)聯(lián)合冠狀動(dòng)脈內(nèi)應(yīng)用替羅非班治療，對(duì)照組采用急診PCI 術(shù)聯(lián)合冠狀動(dòng)脈內(nèi)應(yīng)用尿激酶治療。兩組患者術(shù)前各基線資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性，見表1。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，③患者簽署知情同意書。

表1 兩組患者術(shù)前基線資料的比較

1.2 方法

所有患者PCI 術(shù)前均給予常規(guī)治療，包括180 mg 替格瑞洛（阿斯利康制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字J20171077）口服及300 mg 阿司匹林腸溶片（拜阿司匹靈，拜耳醫(yī)藥保健有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字J20130078）嚼服。行PCI 術(shù)時(shí)，冠狀動(dòng)脈造影采用3 000 u 肝素鈉注射液（江蘇萬(wàn)邦生化醫(yī)藥集團(tuán)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H32020612），給藥方式為橈動(dòng)脈或肱動(dòng)脈鞘內(nèi)注射。對(duì)照組采用急診PCI 術(shù)聯(lián)合冠狀動(dòng)脈內(nèi)應(yīng)用尿激酶治療，注射用尿激酶（天津生物化學(xué)制藥公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H12020492）20 萬(wàn)u 經(jīng)導(dǎo)管冠狀動(dòng)脈推注；研究組采用急診PCI 術(shù)聯(lián)合冠狀動(dòng)脈內(nèi)應(yīng)用替羅非班治療，鹽酸替羅非班氯化鈉注射液（欣維寧，遠(yuǎn)大醫(yī)藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20041165）10 μg/kg 經(jīng)導(dǎo)管冠狀動(dòng)脈推注[4]。所有患者PCI 術(shù)后給予90 mg 替格瑞洛（口服，2 次/d）至少12 個(gè)月、100 mg 阿司匹林腸溶片（口服，4 次/d）長(zhǎng)期服用及4 100 u 低分子量肝素鈣注射液（皮下注射，2 次/d）5 d 以上等常規(guī)治療。治療全過(guò)程隨時(shí)監(jiān)測(cè)患者生命體征，出現(xiàn)異常及時(shí)給予對(duì)癥處理。

1.3 觀察指標(biāo)

所有患者術(shù)后3 h抽取外周靜脈血5 ml，3 000 r/min離心10 min，取上清液，置入-20℃冰箱冷凍保存，用于后續(xù)檢驗(yàn)。

1.3.1 心肌再灌注指標(biāo)①血清學(xué)指標(biāo)：應(yīng)用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)（ELISA）檢測(cè)磷酸肌酸激酶同工酶（CK-MB）峰值、CK-MB 峰值持續(xù)時(shí)間，應(yīng)用化學(xué)取色法檢測(cè)一氧化氮NO 水平[6]（NO 試劑盒購(gòu)自北京拜爾迪生物技術(shù)有限公司）。②TIMI 血流分期，包括0～3 級(jí)：0 級(jí)，未灌流；1 級(jí)，輕度灌流；2 級(jí)，中度灌流；3 級(jí)，完全灌流[7]。③ST 段回降情況依據(jù)百分比進(jìn)行評(píng)估：無(wú)回降，< 30%；部分回降，30%～70%，完全回降，>70%[8]。

1.3.2 心功能指標(biāo)術(shù)后30 d 所有患者行超聲心動(dòng)圖，判定左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）、左室舒張末期容量（LVEDV）及左室收縮末期容量（LVESV）[9-11]。

1.3.3 血管內(nèi)皮指標(biāo)采用ELISA 法測(cè)定可溶性細(xì)胞間黏附因子-1（sICAM-1）、可溶性血管細(xì)胞黏附分子-1（sVCAM-1）、血管性血友病因子（vWF）和超敏C 反應(yīng)蛋白（hs-CRP）水平[12-14]。（ELISA 試劑盒購(gòu)自武漢賽培生物科技有限公司）。

1.3.4 心血管不良事件（MACE）術(shù)后30 d 進(jìn)行監(jiān)測(cè)，判斷所有患者復(fù)發(fā)心梗、胸痛、腦梗死、死亡等不良事件的發(fā)生率[15]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，比較用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以構(gòu)成比或率（%）表示，比較用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料以等級(jí)表示，比較用秩和檢驗(yàn)，P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療后再灌注指標(biāo)的比較

兩組患者CK-MB 峰值、CK-MB 峰值時(shí)間、NO水平比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），研究組CK-MB 峰值、CK-MB 峰值時(shí)間低于對(duì)照組，研究組NO 水平高于對(duì)照組（見表2）。兩組患者TIMI 血流分級(jí)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（H=8.137，P=0.000），研究組優(yōu)于對(duì)照組（見表3）。兩組患者ST段回降率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（H=9.254，P=0.000），研究組優(yōu)于對(duì)照組（見表4）。

表2 兩組患者治療后再灌注指標(biāo)比較 （n=60，±s）

表2 兩組患者治療后再灌注指標(biāo)比較 （n=60，±s）

組別CK-MB峰值/（u/L）CK-MB峰值時(shí)間/h NO/（μmol/L）研究組對(duì)照組t 值P 值191.18±34.27 270.06±72.13 4.743 0.020 10.09±1.58 12.43±3.54 3.035 0.027 4.28±0.62 4.01±0.57 2.847 0.032

表3 兩組患者治療后TIMI血流分級(jí)比較 [n=60，例（%）]

表4 兩組患者治療后ST段回降率比較 [n=60，例（%）]

2.2 兩組患者治療后心功能指標(biāo)比較

兩組患者LVEF、LVEDV、LVESV 比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），研究組LVEF、LVEDV、LVESV 均優(yōu)于對(duì)照組。見表5。

表5 兩組患者治療后心功能指標(biāo)比較 （n=60，±s）

表5 兩組患者治療后心功能指標(biāo)比較 （n=60，±s）

組別LVEF/%LVEDV/ml LVESV/ml研究組對(duì)照組t 值P 值65.54±7.92 70.13±7.47 4.378 0.022 147.92±8.78 152.01±8.54 4.529 0.021 50.13±8.87 46.57±7.03 3.941 0.025

2.3 兩組患者治療后血管內(nèi)皮指標(biāo)比較

兩組患者sICAM-1、sVCAM-1、vWF、hs-CRP比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），研究組血管內(nèi)皮指標(biāo)均低于對(duì)照組。見表6。

表6 兩組患者治療后血管內(nèi)皮指標(biāo)比較 （n=60，±s）

表6 兩組患者治療后血管內(nèi)皮指標(biāo)比較 （n=60，±s）

組別sICAM-1/（μg/L）sVCAM-1/（μg/L）vWF/（u/L）hs-CRP/（mg/L）研究組對(duì)照組t 值P 值33.57±2.63 23.52±1.91 6.025 0.000 39.16±2.74 24.85±2.39 7.138 0.000 689.25±155.32 597.46±156.47 6.548 0.000 8.64±3.68 7.37±2.85 8.436 0.000

2.4 兩組患者治療后MACE發(fā)生率比較

兩組患者治療后MACE 發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=6.836，P=0.000），研究組低于對(duì)照組。見表7。

表7 兩組患者M(jìn)ACE發(fā)生率比較 [n=60，例（%）]

3 討論

急性心肌梗死是冠狀動(dòng)脈粥樣斑塊產(chǎn)生破裂后引發(fā)血栓，阻塞冠狀動(dòng)脈引發(fā)的常見心血管系統(tǒng)疾病[16]。急性心肌梗死預(yù)后較差，治療的關(guān)鍵是早期發(fā)現(xiàn)與治療，以盡可能改善其預(yù)后。臨床治療中常采用急診PCI 術(shù)，療效較好，對(duì)于盡早開通梗死相關(guān)血管、恢復(fù)心肌細(xì)胞血液供應(yīng)均起效明顯[17]。目前，急診PCI 術(shù)具有諸多局限性。一方面，急診PCI 術(shù)的時(shí)限性要求較高，臨床建議應(yīng)在心梗發(fā)生后3 h 內(nèi)進(jìn)行，但在實(shí)際就診過(guò)程中，從發(fā)現(xiàn)心肌梗死癥狀到最終就診、從開始就診到患者同意實(shí)施手術(shù)治療往往均存在較大時(shí)間差，因此實(shí)際過(guò)程中較難在規(guī)定時(shí)限內(nèi)實(shí)施急診PCI 術(shù)[18]；另一方面，單獨(dú)實(shí)施急診PCI 術(shù)常出現(xiàn)慢血流、無(wú)復(fù)流等并發(fā)癥，會(huì)損傷本已十分薄弱的血管內(nèi)皮，降低心肌灌注的效果[19]。針對(duì)高血小板水平的病情特點(diǎn)，在早期處理中建議及時(shí)采用抗血小板藥物以增強(qiáng)治療效果、并規(guī)避血管內(nèi)皮進(jìn)一步損傷的風(fēng)險(xiǎn)[20]。

傳統(tǒng)治療中常采用急診PCI 術(shù)聯(lián)合應(yīng)用尿激酶。尿激酶抗血栓效應(yīng)較好，原因在于其可通過(guò)降解凝血因子Ⅴ、凝血因子Ⅷ及纖維蛋白原等而發(fā)揮溶栓作用；此外，尿激酶可改善血管ADP 酶活性、抑制ADP 誘導(dǎo)的血小板聚集，預(yù)防血栓形成。但尿激酶的溶栓效應(yīng)與給藥劑量及時(shí)間窗有關(guān)，對(duì)于冠狀動(dòng)脈內(nèi)注射尿激酶劑量的要求較高，往往無(wú)法滿足迅速起效的需求，對(duì)于冠狀動(dòng)脈內(nèi)血栓形成時(shí)間稍長(zhǎng)的患者預(yù)后一般[21]。

近年來(lái)，徐州大學(xué)附屬醫(yī)院在急診PCI 術(shù)中聯(lián)合冠狀動(dòng)脈內(nèi)注射替羅非班，可有效規(guī)避尿激酶的劣勢(shì)，獲得更好的抗血小板效果。其優(yōu)勢(shì)如下：①替羅非班是非蛋白成分的可復(fù)性血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa 受體阻滯劑，可靶向聯(lián)結(jié)血小板位點(diǎn)，阻礙血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa 聯(lián)合體與纖維蛋白原受體的聯(lián)結(jié)效果，抑制血小板的聯(lián)結(jié)效應(yīng)，阻礙血小板的終末聚集途徑，最終降低受累血管的血栓壓力[22]；②替羅非班可有效阻礙局部炎癥反應(yīng)，降低炎癥因子的表達(dá)，可最大程度地增強(qiáng)血流循環(huán)通暢性，增加受累血管再流水平，降低心肌梗死發(fā)生率，有效規(guī)避MACE 的發(fā)生[23]。因此，替羅非班抗血小板聚集的效果較好，且其安全、高效、不良反應(yīng)少。

心臟灌注指標(biāo)有很多，本研究選取CK-MB 峰值、CK-MB 峰值時(shí)間、NO 水平進(jìn)行比較。急診PCI 術(shù)可能影響血管內(nèi)皮的穩(wěn)定性，損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞，引發(fā)NO 水平下降，從而減少血小板聚集功能。CK-MB 是心肌梗死診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”，于心肌梗死時(shí)可早期進(jìn)入血液，一般16～24 h 達(dá)到峰值，4 d 后恢復(fù)常規(guī)值[24]。本研究比較急診PCI 術(shù)聯(lián)合冠狀動(dòng)脈內(nèi)應(yīng)用替羅非班的研究組患者與急診PCI 術(shù)聯(lián)合冠狀動(dòng)脈內(nèi)應(yīng)用尿激酶的對(duì)照組患者，結(jié)果表明，研究組CK-MB 峰值、CK-MB 峰值時(shí)間低于對(duì)照組，研究組NO 水平高于對(duì)照組。

本研究還比較了兩組的TIMI 血流分級(jí)及ST 段回降率。研究組TIMI 血流分級(jí)及ST 段回降率均優(yōu)于對(duì)照組。相較于尿激酶，急診PCI 術(shù)中聯(lián)用替羅非班更有利于改善心肌梗死部位的血流供應(yīng)，促進(jìn)ST 段回降至正常水平。但近年來(lái)有研究表明急診PCI 時(shí)血栓負(fù)荷較重時(shí)，可采用替羅非班與尿激酶聯(lián)合作為冠狀動(dòng)脈內(nèi)用藥，以達(dá)到較好的抗血小板及抗栓效果[25]。

本研究比較兩組患者治療后各種血管內(nèi)皮指標(biāo)，研究組的sICAM-1、sVCAM-1、vWF、hs-CRP均低于對(duì)照組。各血管內(nèi)皮指標(biāo)一方面有利于調(diào)控細(xì)胞活性，加快血管內(nèi)皮細(xì)胞的凋亡進(jìn)程；另一方面可誘發(fā)機(jī)體免疫反應(yīng)，損傷血管內(nèi)皮。本研究結(jié)果表明急診PCI 術(shù)中聯(lián)用替羅非班可有效保護(hù)血管內(nèi)皮的正常功能，降低血管炎癥反應(yīng)過(guò)程。

治療后研究組LVEF、LVEDV、LVESV 均優(yōu)于對(duì)照組。結(jié)果表明，相較于尿激酶，急診PCI 術(shù)中聯(lián)用替羅非班更有利于改善患者心功能負(fù)荷，促進(jìn)心肌梗死后心室重塑的發(fā)生及患者預(yù)后。

研究組的MACE 發(fā)生率低于對(duì)照組。本研究結(jié)果與HADYANTO 等的研究結(jié)果[26]類似，提示在急診PCI 術(shù)中應(yīng)用替羅非班作為冠狀動(dòng)脈內(nèi)用藥，可使急性心肌梗死患者心肌灌注恢復(fù)常規(guī)水平，復(fù)原心功能水平，降低MACE 發(fā)生。

綜上所述，在急診PCI 術(shù)中采用替羅非班作為冠狀動(dòng)脈內(nèi)用藥，更有利于改善心臟灌注效果，提升心功能評(píng)分并降低MACE 的發(fā)生率，其安全性與穩(wěn)定性較好，可改善患者的臨床效果與預(yù)后。