謝 瑩 雷釗環(huán) 汪 亮 李麗燕

1 廣州市紅十字會(huì)醫(yī)院 婦產(chǎn)科 (廣州 510000) 2 廣州市紅十字會(huì)醫(yī)院 超聲科 (廣州 510000)

眾所周知，陰道分娩有可能會(huì)造成會(huì)陰裂傷，會(huì)陰裂傷與盆底損傷、大小便失禁、疼痛和性功能障礙等密切相關(guān)。這些癥狀可能會(huì)持續(xù)至分娩多年后，嚴(yán)重影響著女性的健康。因此預(yù)防會(huì)陰裂傷對(duì)產(chǎn)后盆底功能保護(hù)尤為重要。在2010年之前，我國(guó)的會(huì)陰側(cè)切率高達(dá)65%～95%[1]，他們認(rèn)為會(huì)陰側(cè)切術(shù)能有效減少會(huì)陰裂傷，從而預(yù)防盆底功能障礙。2014年WHO建議將會(huì)陰切開率控制在10%左右[2]。他們認(rèn)為，會(huì)陰側(cè)切并不能降低會(huì)陰裂傷的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，反而增加了感染和疼痛的風(fēng)險(xiǎn)。近幾年，針對(duì)是否對(duì)初產(chǎn)婦行會(huì)陰側(cè)切術(shù)，一直存在諸多爭(zhēng)議[3]。2016—2018年美國(guó)婦產(chǎn)科醫(yī)師協(xié)會(huì)臨床實(shí)踐指南中提出了選擇性會(huì)陰側(cè)切術(shù)[4-5]。選擇性會(huì)陰側(cè)切術(shù)即對(duì)有會(huì)陰裂傷高危因素的患者行會(huì)陰側(cè)切，其余不行會(huì)陰側(cè)切。與完全不行會(huì)陰側(cè)切相比。選擇性會(huì)陰側(cè)切是否能降低會(huì)陰裂傷率，是否對(duì)盆底功能具有保護(hù)作用，目前還缺少大量的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。在這樣的背景下，本研究進(jìn)行選擇性會(huì)陰側(cè)切術(shù)與不行會(huì)陰側(cè)切術(shù)相比較，看兩者在會(huì)陰裂傷和盆底功能方面的差異。從而探討選擇性會(huì)陰側(cè)切是否對(duì)盆底具有保護(hù)作用。

1 資料與方法

1.1 一般資料

以2018年1月—2019年12月在我院陰道分娩的初產(chǎn)婦作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn): ①初產(chǎn)婦；②宮口開全后，不需器械助產(chǎn)的患者；③被試者知情同意，自愿參加研究。排除標(biāo)準(zhǔn): ①既往有孕13周至孕27+6周間流產(chǎn)史的患者；②有慢性便秘和慢性咳嗽病史的患者；③經(jīng)產(chǎn)婦；④新生兒出生體質(zhì)量≥4 000 g或<2 500 g。選擇性會(huì)陰側(cè)切組(研究組)共納入研究對(duì)象80人，在產(chǎn)后42天無人失訪。不行會(huì)陰側(cè)切組(對(duì)照組)共納入研究對(duì)象80人，在產(chǎn)后42天無人失訪。將年齡、身高、體質(zhì)量、胎兒出生時(shí)體質(zhì)量、產(chǎn)后平均隨訪時(shí)間等資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。發(fā)現(xiàn)這些一般情況在兩組間均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，P>0.05。見表1。

表1 兩組的一般情況對(duì)比表

1.2 研究方法

經(jīng)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。在患者知情同意并自愿的情況下，將患者隨機(jī)分為兩組，試驗(yàn)組為選擇性會(huì)陰側(cè)切組，即根據(jù)會(huì)陰體的評(píng)估表[6]對(duì)會(huì)陰體評(píng)分<4分的患者行會(huì)陰側(cè)切術(shù)，其余不行會(huì)陰側(cè)切術(shù)。對(duì)照組為不干預(yù)組，即全部不行會(huì)陰側(cè)切術(shù)。統(tǒng)計(jì)兩組產(chǎn)時(shí)會(huì)陰情況：會(huì)陰Ⅰ度裂傷、會(huì)陰Ⅱ度裂傷、會(huì)陰Ⅲ度裂傷、會(huì)陰完整的情況。將產(chǎn)時(shí)需要器械助產(chǎn)的患者和因相關(guān)因素需中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)的患者剔除出研究中，同時(shí)納入新的研究對(duì)象。在產(chǎn)后42天對(duì)患者進(jìn)行隨訪。無患者失訪。常規(guī)行盆底篩查，應(yīng)用法國(guó)杉山U8盆底測(cè)量?jī)x測(cè)量盆底肌力，同時(shí)應(yīng)用盆底肌力體格檢查方法測(cè)量盆底肌力，取膀胱截石位，測(cè)量患者Ⅰ類、Ⅱ類肌纖維的肌力。并分為兩組：肌力≥3級(jí)組，肌力<3級(jí)組。肌力級(jí)別越高代表肌力越好。應(yīng)用POPQ評(píng)分對(duì)患者的盆腔器官情況進(jìn)行評(píng)估，POPQ 0代表無脫垂，POPQ Ⅰ、POPQ Ⅱ分別代表脫垂1級(jí)、脫垂2級(jí)，脫垂級(jí)別越高，脫垂越嚴(yán)重。在超聲科行盆底三維超聲檢查，測(cè)量肛提肌裂孔的面積、判斷肛提肌裂孔是否有擴(kuò)張。判斷標(biāo)準(zhǔn)為：Valsava動(dòng)作時(shí)肛提肌裂孔面積<20 cm2為無擴(kuò)張，30～34 cm2為輕度擴(kuò)張，35～39.9 cm2的為中度擴(kuò)張，>40 cm2的為重度擴(kuò)張。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 24.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述。計(jì)量資料符合正態(tài)分布，采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，計(jì)數(shù)資料采用百分?jǐn)?shù)表示，率的比較用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組產(chǎn)時(shí)會(huì)陰體情況比較

研究組會(huì)陰裂傷率、會(huì)陰Ⅰ度裂傷率、會(huì)陰Ⅱ度裂傷率低于對(duì)照組，研究組會(huì)陰完整率高于對(duì)照組(P<0.05)，會(huì)陰Ⅲ度裂傷的陽(yáng)性例數(shù)只有1例，陽(yáng)性例數(shù)太少，沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。兩組均無Ⅳ度會(huì)陰裂傷。見表2。

表2 研究組與對(duì)照組產(chǎn)時(shí)會(huì)陰體情況比較 [n=80，n(%)]

2.2 兩組產(chǎn)后盆底肌力比較

研究組產(chǎn)后盆底Ⅰ類、Ⅱ類肌纖維的肌力≥3級(jí)的發(fā)生率高于對(duì)照組，(P<0.05)，見表3。

表3 研究組與對(duì)照組產(chǎn)后盆底肌力比較 [n(%)]

2.3 兩組產(chǎn)后POPQ評(píng)分分級(jí)比較

研究組產(chǎn)后無脫垂發(fā)生率高于對(duì)照組(P<0.05)，兩組產(chǎn)后POPQ I級(jí)的發(fā)生率無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)、產(chǎn)后POPQ II級(jí)的發(fā)生率低于對(duì)照組(P<0.05)，見表 4。

表4 研究組與對(duì)照組產(chǎn)后POPQ評(píng)分分級(jí)比較[n(%)]

2.4 兩組產(chǎn)后肛提肌擴(kuò)張率比較

研究組產(chǎn)后無擴(kuò)張、輕度擴(kuò)張發(fā)生率高于對(duì)照組，研究組產(chǎn)后中度、重度擴(kuò)張發(fā)生率低于對(duì)照組(P<0.05)，見表5。

表5 研究組與對(duì)照組產(chǎn)后肛提肌擴(kuò)張率的比較 [n(%)]

3 討 論

3.1 選擇性會(huì)陰側(cè)切術(shù)對(duì)會(huì)陰體的影響

本研究發(fā)現(xiàn)，選擇性會(huì)陰側(cè)切術(shù)與不行會(huì)陰側(cè)切組相比，兩組會(huì)陰裂傷率、會(huì)陰Ⅰ度裂傷、會(huì)陰Ⅱ度裂傷發(fā)生率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。在兩者一般情況無差異情況下，選擇性會(huì)陰側(cè)切組會(huì)陰裂傷、會(huì)陰Ⅰ度裂傷、會(huì)陰Ⅱ度裂傷的發(fā)生率低于不行會(huì)陰側(cè)切組。兩組會(huì)陰Ⅲ度裂傷的陽(yáng)性例數(shù)太少，無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。兩組均無會(huì)陰Ⅳ度裂傷發(fā)生。這一結(jié)果提示選擇性會(huì)陰側(cè)切術(shù)對(duì)會(huì)陰體具有保護(hù)作用，它降低了會(huì)陰裂傷的發(fā)生率，起到了保護(hù)會(huì)陰功能的作用。選擇性會(huì)陰側(cè)切術(shù)，是指在限定的條件下行會(huì)陰側(cè)切術(shù)，是有選擇的進(jìn)行側(cè)切術(shù)，本研究中的限制條件為：會(huì)陰體評(píng)分<4分。既往的研究結(jié)果提示：會(huì)陰評(píng)分越低，會(huì)陰裂傷的風(fēng)險(xiǎn)越高，需要行會(huì)陰側(cè)切以預(yù)防可能發(fā)生的會(huì)陰裂傷。這一限制條件與既往的研究相似[7- 8]，但我們對(duì)會(huì)陰體的評(píng)分加入了患者配合度的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，相對(duì)來說更為客觀。最新威廉姆斯產(chǎn)科學(xué)明確提出：在肩難產(chǎn)、臀位助產(chǎn)、產(chǎn)鉗助產(chǎn)、胎頭吸引術(shù)中和可能出現(xiàn)會(huì)陰嚴(yán)重撕裂的情況下，建議行會(huì)陰側(cè)切術(shù)。所以說肩難產(chǎn)、臀位助產(chǎn)、器械助產(chǎn)也是選擇性會(huì)陰側(cè)切術(shù)的條件。但本研究中未將這部分人群納入進(jìn)來。

3.2 選擇性會(huì)陰側(cè)切術(shù)對(duì)盆底功能的影響

大量的研究和循證醫(yī)學(xué)證據(jù)已經(jīng)證實(shí)懷孕和分娩會(huì)對(duì)盆底功能造成影響，尤其是陰道分娩過程中，胎頭對(duì)盆底肌及會(huì)陰體的不斷壓力作用，會(huì)造成盆底肌的損傷，出現(xiàn)肛提肌裂孔面積擴(kuò)張和盆底肌力下降，從而造成盆底功能障礙，在未來形成盆底功能障礙性疾病。如何減少盆底損傷，以降低盆底功能障礙的發(fā)生，是我們的研究目的。Dulce[6]的研究顯示：分娩造成的損傷是造成盆底功能障礙重要的原因。他們通過計(jì)算機(jī)模型，研究在不同會(huì)陰側(cè)切情況下盆底肌的生物學(xué)表現(xiàn)。得出的結(jié)論是通過減輕在這一區(qū)域的壓力作用，會(huì)陰側(cè)切術(shù)能減少肛提肌的損傷。但綜合因素下，更小的會(huì)陰切口與更大的切口相比，并不會(huì)帶來更大的獲益。在這項(xiàng)研究中，評(píng)估了切口長(zhǎng)度、反作用力、肌肉壓力、組織完整性的缺失等的綜合作用對(duì)盆底功能的影響。但是對(duì)于會(huì)陰側(cè)切對(duì)盆底功能的總體臨床獲益，結(jié)論還是不明確的。Speksni等[9]的一項(xiàng)回顧性病例對(duì)照研究顯示：肛提肌的損傷與會(huì)陰側(cè)切術(shù)并不相關(guān)，會(huì)陰側(cè)切術(shù)并不會(huì)增加肛提肌的損傷風(fēng)險(xiǎn)，但是這項(xiàng)研究并沒有提到選擇性會(huì)陰側(cè)切術(shù)是否對(duì)肛提肌具有保護(hù)作用。Frigerio[10]的一篇系統(tǒng)綜述對(duì)6 154例的結(jié)果進(jìn)行了篩選，從24項(xiàng)結(jié)果中得出結(jié)論：在特定條件下，尤其是有會(huì)陰裂傷風(fēng)險(xiǎn)的高危因素下，會(huì)陰側(cè)切術(shù)對(duì)盆腔器官脫垂產(chǎn)生保護(hù)作用。我們的研究發(fā)現(xiàn)：對(duì)有高危會(huì)陰裂傷風(fēng)險(xiǎn)的患者行會(huì)陰側(cè)切術(shù)，即選擇性會(huì)陰側(cè)切術(shù)，降低了肛提肌裂孔擴(kuò)張和重度擴(kuò)張的發(fā)生率，降低了盆腔器官脫垂的發(fā)生率，降低了重度盆底肌力減弱的發(fā)生率。從上述結(jié)果中，我們可以認(rèn)為選擇性會(huì)陰側(cè)切術(shù)，對(duì)盆底具有保護(hù)作用?；颊呖梢詮倪x擇性會(huì)陰側(cè)切術(shù)中獲益。

3.3 存在的問題和對(duì)未來的展望

本研究的局限性在于我們選擇會(huì)陰側(cè)切的條件過于單一。未把第二產(chǎn)程時(shí)間、巨大胎兒等其它高危因素納入研究范圍。我們的樣本量還太小，缺乏大樣本的研究，未來我們可以對(duì)研究做進(jìn)一步完善。

會(huì)陰切開術(shù)從提出到現(xiàn)在已經(jīng)過去了200多年[11]，我們對(duì)它的認(rèn)識(shí)，也從常規(guī)行會(huì)陰側(cè)切術(shù)到不提倡會(huì)陰側(cè)切術(shù)[12]，再到現(xiàn)在的選擇性會(huì)陰側(cè)切術(shù)。在對(duì)我院過去的病例進(jìn)行回顧性研究，我們發(fā)現(xiàn)，無條件的降低和控制會(huì)陰側(cè)切率，并不會(huì)降低會(huì)陰裂傷率，甚至有時(shí)增加會(huì)陰裂傷的發(fā)生，因此，我們需要進(jìn)行選擇性會(huì)陰側(cè)切術(shù)，即在有高危因素的條件下，選擇會(huì)陰側(cè)切術(shù)，對(duì)于在什么條件下選擇會(huì)陰側(cè)切術(shù)能夠?qū)ε璧坠δ芫哂懈玫谋Ｗo(hù)作用，仍然是一個(gè)值得深入探討的問題，是未來我們重要的研究方向之一。