劉天楠，邊小慧，張可心，段子博，林曉華

(1.河北中醫(yī)學院研究生院，河北 石家莊 050000；2.河北中醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院，河北 石家莊 050000)

經間期出血是指兩次月經中間氤氳之時出現(xiàn)的規(guī)律性少量陰道出血，相當于西醫(yī)學異常子宮出血中圍排卵期出血的范疇。經間期出血若不及時控制，可能會進展成崩漏，威脅患者的身體健康[1]，增加患者的精神負擔[2],這不僅給患者的工作和生活造成極大不便，更可能因排卵期出血不便同房而錯過受孕的最佳時段而導致不孕，造成更大的社會問題。

本人隨導師林曉華副教授出診期間，運用自擬除濕清熱止血方醫(yī)治經間期出血濕熱證，療效明顯，現(xiàn)總結報告如下。

1 一般資料

選擇2018年12月—2019年12月就診于河北中醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院婦科門診的經間期出血屬濕熱證的患者50例，應用扔硬幣的方法將其隨機分為兩組。其中觀察組25例，年齡(27.68±4.45)歲，病程(3.88±1.01)月，出血持續(xù)時間(3.68±1.93)d；對照組25例，年齡(28.36±5.21)歲，病程(4.20±1.16)月，出血持續(xù)時間(4.20±1.89)d。將兩組患者年齡、病程、出血持續(xù)時間、治療前中醫(yī)證候積分等一般資料采用兩獨立樣本t檢驗進行統(tǒng)計學分析，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，說明兩組資料具有可比性，詳見表1。

表1 兩組經間期出血濕熱證患者治療前一般資料比較

2 診斷標準及納入、排除、剔除、脫落標準

2.1 西醫(yī)診斷標準

參照《婦產科學》[3]《異常子宮出血診斷與治療指南》(2014年版)[4]中涉及“異常子宮出血-圍排卵期出血”的部分擬定。

癥狀：月經周期及經期基本規(guī)律(月經28～30 d一行，經期3～7 d)，兩次月經之間(約在月經周期的第10～16天，或距離下次月經來潮前15 d左右)出現(xiàn)規(guī)律的陰道出血；出血時有時無，一般量不多，呈咖啡色、暗紅色或深紅色，可持續(xù)數(shù)小時到數(shù)天(多為1～3 d，一般不超7 d)；可伴有少腹墜脹、疼痛，腰酸等；白帶增多，質地如蛋清樣，夾有血絲，或表現(xiàn)為赤白帶下；病程持續(xù)2個月經周期及以上。

婦科檢查：可見出血源自于宮腔；宮頸無明顯贅生物，無重度宮頸炎癥，無接觸性出血；宮頸黏液呈拉絲狀，夾有血絲，或可夾有血塊；余無明顯陽性體征。

輔助檢査：基礎體溫(BBT)呈雙相，在低溫與高溫交替前后出血；B超動態(tài)監(jiān)測排卵可見到優(yōu)勢卵泡生長；黃體期內分泌檢査：孕酮(Prog)>5 ng/mL。

依照癥狀及輔助檢查中的任意一項即可診斷；有性生活者配合婦科檢査。

2.2 中醫(yī)診斷標準

參照《中醫(yī)婦科學》[1]中“經間期出血”的部分制定。氤氳時期出現(xiàn)的規(guī)律的陰道出血，血量少于月經量，出血持續(xù)數(shù)小時至數(shù)天，后自行停止；可伴有少腹脹痛、腰酸、乳脹等；白帶增多，質地如蛋清樣，夾有血絲，或見赤白帶下。

2.3 中醫(yī)證型辨證標準

參照《中醫(yī)婦科學》[1]《中藥新藥臨床研究指導原則》[5]及《中醫(yī)婦科常見病診療指南》[6]擬定。

濕熱證表現(xiàn)為,主癥：經間期出血，量稍多，色深紅，質地稠，或夾少量血塊；平素帶下量多，色黃質黏，或有異味。次癥：小腹時痛；胸悶心煩，口苦口黏；小便黃赤，大便黏滯。舌脈：舌紅，苔黃膩，脈滑數(shù)或弦滑數(shù)。

以上主癥必備，次癥1～2項，結合舌脈即可診斷。

2.4 納入標準

①患者經河北中醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院婦科門診診斷，符合西醫(yī)圍排卵期出血的診斷標準,病程大于2個月經周期；②中醫(yī)診斷符合濕熱證的經間期出血；③年齡18～40歲，月經周期、經期規(guī)律；④暫無生育要求，治療期間工具避孕；⑤無凝血功能障礙等血液系統(tǒng)疾病，無血栓、貧血等征象；⑥入組前3個月未曾服用過影響本次研究結果的藥物；⑦充分了解此研究的基本內容并自愿參加,簽署知情同意書并能配合者。

2.5 排除標準

①婦科檢查、B超、宮腔鏡等相關檢查提示有明顯生殖系統(tǒng)器質性病變者，如婦科惡性腫瘤、子宮內膜息肉、子宮內膜炎、子宮肌瘤、子宮腺肌病、子宮發(fā)育不良、子宮內膜異位癥、多囊卵巢綜合征、宮頸息肉、宮頸柱狀上皮異位引起的接觸性出血等；②孕期或哺乳期陰道出血者；③患有乳腺腫瘤、乳腺增生等乳腺疾病或合并有心、腦血管疾病、肝、腎、造血系統(tǒng)嚴重原發(fā)性疾病者，精神病患者，受到嚴重外傷者；④正在參與其他臨床實驗者;⑤對本臨床研究所使用藥物過敏者。

2.6 脫落標準

①依從性較差，不能按要求用藥，不能按時復診，資料收集不全等影響療效判定者；②研究過程中服用藥物后產生了影響試驗過程及結果的并發(fā)癥或發(fā)生了嚴重的不良事件，不適宜繼續(xù)參加此試驗者；③研究過程中自愿提出退出者及失訪者；④未經允許使用對研究效應有影響的藥物，影響對實驗安全性和臨床有效性判斷者；⑤未嚴格避孕而妊娠者。

3 方法

3.1 治療方法

3.1.1 觀察組

給予自擬除濕清熱止血方口服。方藥組成：薏苡仁30 g，蒼術12 g，茯苓15 g，柴胡6 g，荊芥穗6 g，白芍6 g，萹蓄15 g，車前子15 g，黃芩15 g，黃柏15 g，茜草10 g，牡丹皮10 g，地榆炭10 g，棕櫚炭10 g。所有藥材均選用河北中醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院中藥房的精制飲片，并在河北中醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院煎藥室代煎。每日1劑(煎好后包裝成2袋)，1次1袋，分早晚2次溫服,于月經周期的第7天開始用藥，連用10 d。

3.1.2 對照組

口服優(yōu)思明(屈螺酮炔雌醇片；規(guī)格：每片含屈螺酮3 mg和炔雌醇0.03 mg),1次1片，1/日，囑患者每天在固定時間口服，連服21 d，停藥7 d后開始服用下一盒藥。

兩組均以一個月經周期為1個療程，共進行3個療程。

3.2 觀察指標

(1)安全性測定指標：①基本生命體征情況及患者的表述；②血常規(guī)；③肝、腎功能；④乳腺彩超；⑤治療過程中的不良反應。

(2)療效性觀測指標：①臨床癥狀變化：治療前評分1次，治療3個療程后再評分1次，互相進行對比；②臨床綜合療效；③止血情況。

3.3 評分標準及療效標準

3.3.1 中醫(yī)證候評分標準

參照《中藥新藥臨床研究指導原則》(2002年版)[5]制定：主要癥狀評分：將出血量、出血時間、血色及質地、白帶量、色、質、味四項主要癥狀按照輕重程度分為正常、輕度、中度、重度，分別為0分、2分、4分、6分。具體見表2。次要癥狀評分：將小腹疼痛、胸悶心煩、口苦口黏、小便黃赤、大便黏滯五項次要癥狀按照輕重程度分為正常、輕度、中度、重度，分別計為0分、1分、2分、3分。具體見表3。

表2 中醫(yī)主要證候評分

表3 中醫(yī)次要證候評分

3.3.2 臨床綜合療效評定標準

按照《中藥新藥臨床研究指導原則》(2002年版)[5]采用療效指數(shù)進行判斷：

療效指數(shù)(n)=(治療前積分-治療后積分)/治療前積分×100%

①痊愈：主要癥狀、次要癥狀基本消失，n≥95%；②顯效：主要癥狀基本消失，次要癥狀大部分消失或明顯減輕，n≥70%；③有效：主要癥狀有所減輕，次要癥狀部分消失或減輕，n≥30%；④無效：主要癥狀、次要好轉不明顯或無好轉，甚至有所加重，n<30%。

總有效率=(痊愈+顯效+有效)/病例數(shù)×100%

3.3.3 止血療效評定標準

參照《中藥新藥臨床研究指導原則》(2002年版)[5]、《婦科疑難病現(xiàn)代中醫(yī)診斷和治療》[7]擬定：

①痊愈：出血完全停止；②顯效：出血時間及出血量明顯減少，出血基本停止或僅存點滴出血，或出血天數(shù)能控制在1 d以內；③有效：出血時間及出血量有所減少，出血量較前減一半，或出血天數(shù)能控制在1～3 d以內；④無效：出血時間及出血量減少不明顯或無改變，甚至較前相比加重。

3.4 數(shù)據(jù)處理方法

4 結果及分析

4.1 治療后兩組患者中醫(yī)證候積分比較

分別比較兩組治療前后中醫(yī)證候積分的變化，結果發(fā)現(xiàn)兩組治療前后積分的差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，結合數(shù)據(jù)分析可知經過治療兩組患者的中醫(yī)證候積分均有降低，說明兩種方法均可使大多數(shù)患者的經間期出血癥狀得到改善。分析比較治療后兩組中醫(yī)證候積分，發(fā)現(xiàn)差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，說明與應用優(yōu)思明比較，應用自擬除濕清熱止血方能更加有效地緩解患者的中醫(yī)癥狀。詳見表4。

表4 兩組經間期出血濕熱證患者治療前后 中醫(yī)證候積分比較分)

4.2 兩組綜合療效判定

經統(tǒng)計，觀察組痊愈5例，顯效13例，有效4例，無效3例，總有效率為88%；對照組痊愈2例，顯效10例，有效8例，無效5例，總有效率為80%；說明兩種治療方法均可使大多數(shù)患者的經間期出血癥狀得到改善；對兩組綜合療效的分布進行比對，可知在觀察組與對照組這兩個組別中，療效分布無統(tǒng)計學差異(P>0.05)，說明應用自擬除濕清熱止血方治療經間期出血與應用優(yōu)思明相比綜合療效無明顯差別，兩種方法綜合療效相當。詳見表5。

表5 兩組經間期出血濕熱證患者綜合療效比較(例)

4.3 兩組止血療效判定

根據(jù)止血療效判定標準判定，觀察組痊愈16例，顯效6例，有效1例，無效2例，總有效率為92%；對照組痊愈11例，顯效9例，有效2例，無效3例，總有效率為88%；對止血療效的分布進行比對，可得在兩個組別中，療效分布無統(tǒng)計學差異(P>0.05)，組間對比說明應用自擬除濕清熱止血方治療經間期出血與應用優(yōu)思明對比，止血效果無明顯差別，兩種方法止血效果相當。詳見表6。

表6 兩組經間期出血濕熱證患者止血療效比較(例)

4.4 不良反應

在觀察組中，1名患者服藥后出現(xiàn)腹瀉反應，囑患者將湯藥加溫后服用，之后未再腹瀉。在對照組中，有5名患者訴服藥后惡心，3名患者服藥后出現(xiàn)輕微頭痛，排除其他原因后囑患者改為睡前服藥，后均未訴特殊不適。觀察組與對照組不良反應發(fā)生率分別為4%、32%；對兩組患者不良反應發(fā)生情況進行分析比對，結果表明兩組間差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，結合數(shù)據(jù)分析可知應用自擬除濕清熱止血方較應用優(yōu)思明副作用更小。詳見表7。

表7 兩組經間期出血濕熱證患者不良反應及 不良反應發(fā)生率比較

5 討論

現(xiàn)代醫(yī)學對經間期出血的原因至今未闡明，主流觀點認為是排卵前血內雌激素水平暫時下降過多，使內膜失去雌激素的支持而出現(xiàn)部分脫落，故引起少量出血；也有觀點認為是由于子宮內膜對雌激素的波動較為敏感導致[8]；此外還存在雌孕激素受體改變、凝血功能障礙、生殖器炎癥等觀點[9]。治療一般選擇口服補充雌激素以修復內膜，或應用復方短效避孕藥、雌孕激素序貫等方式調節(jié)月經周期，或結合患者生育要求給予促排卵藥，通過改善卵泡質量來調節(jié)體內激素水平，或給予止血藥行對癥處理[10-11]。性激素補充及應用復方短效避孕藥療效雖佳，但激素類藥物均存在一定的禁忌癥，且有一些副作用[12]，這讓很多患者聞之色變，故服藥的依從性較差；且這類藥物價格大多較高，長期服用對患者也會造成一定的經濟負擔。

中醫(yī)認為此病的發(fā)生與沖任失和密切相關，氤氳之期是由陰盛轉化為陽盛的階段，此時若因腎陰虛、脾氣虛、濕熱、血瘀等致使陰陽轉化不協(xié)調，則發(fā)為出血[13]。相比西醫(yī)治療，中醫(yī)治療經間期出血更注重從整體入手，標本兼顧，致力于平衡月經周期內的陰陽變化，從而達到止血目的，同時兼顧改善患者的伴隨癥狀，提高患者的生活質量[14]。

隨著人們生活水平的日益提高，經間期出血的濕熱證患者逐漸增多；人們對甜食及肉食的攝入增多，若飲食不節(jié)，耽于甜膩之物，過食肥甘厚味，體內則容易聚集濕熱，超過脾胃的運化能力；或有人先天脾胃不足，運化功能較弱，易于聚濕；或平素情志不舒，暴躁易怒，肝氣橫逆，波及脾胃，損傷脾胃功能，不能運化水濕；水濕在體內存在日久，郁而化熱，遂成濕熱證；此外，濕熱之邪還會進一步削弱脾胃運化機能，產生惡性循環(huán)，使?jié)駸岣追e聚。濕熱下注于陰部，故可見帶下色黃量多，濕熱蘊蒸，可出現(xiàn)白帶異味；氤氳之期陽氣漸增，易助濕熱擾動沖任血海，與血相搏，迫血妄行，導致陰道出血；出血后濕熱隨血外泄，沖任暫安，故能血止；但病因未除，下次氤氳之期仍會再次出現(xiàn)出血[15]。

針對經間期出血的濕熱證，治療時應以除濕清熱、健脾止血為要，故本研究中觀察組予自擬除濕清熱止血方，方中薏苡仁、蒼術、茯苓祛濕利水，并能補脾，助脾健運，從本論治，且防藥物寒涼傷正；柴胡、荊芥穗、白芍既能疏肝養(yǎng)血，升陽除濕，又能幫助疏散血中郁熱；萹蓄、車前子、黃芩藥性苦寒，能清熱利濕，再配合黃柏針對濕熱帶下增強清熱燥濕之力；地榆炭、棕櫚炭涼血兼有一定止血止帶的功效；茜草、牡丹皮涼血活血，祛瘀通經，止血不留瘀，并能使?jié)駸嶂皬难獮a出，祛邪的同時防止止血藥斂邪。諸藥合用，共奏除濕清熱、健脾止血之效。

根據(jù)此次研究結果可知，經過治療兩組患者的中醫(yī)證候積分均有降低，說明兩種治療方法均可使大多數(shù)患者的經間期出血癥狀得到改善(P<0.05)，均具有不錯的療效；經比較應用自擬除濕清熱止血方與應用口服避孕藥優(yōu)思明治療后兩組患者綜合療效及止血效果無明顯差異(P>0.05)，說明兩種方法均能起到較好止血效果，臨床療效也相當，但觀察組的中醫(yī)證候積分降低情況優(yōu)于對照組(P<0.05)，說明與應用優(yōu)思明相比較而言，應用自擬除濕清熱止血方能更加有效地緩解患者的中醫(yī)癥狀，在達到止血目的同時，兼顧改善患者的伴隨癥狀，提高患者的生活質量；且觀察組不良反應發(fā)生率遠低于對照組(P<0.05)，說明應用自擬除濕清熱止血方較應用優(yōu)思明而言副作用更小。

但本研究也仍然存在一些局限性，如納入患者數(shù)量有限，未采取雙盲，未進行多中心的研究等，因此，仍然需要進行更多、更加規(guī)范的隨機雙盲對照臨床試驗，使研究結論更加科學，更加嚴謹。

綜上所述，自擬除濕清熱止血方治療經間期出血濕熱證效果良好，雖與口服避孕藥(優(yōu)思明)相比綜合療效及止血效果相當，但服藥時間稍短，副作用小，在臨床實際應用中更利于患者接受，且能從根本上調節(jié)患者身體機能，緩解患者伴隨癥狀，故對治療經間期出血的濕熱證具有較大的推廣價值。