樊榮 蔣玉梅 白曉靜 高慧敏

(西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院泌尿外科，陜西 西安 710061)

國家癌癥中心發(fā)布的最新數(shù)據(jù)[1]顯示，我國前列腺癌發(fā)病率的上升趨勢明顯，已位居男性腫瘤發(fā)病率的第6位，嚴(yán)重威脅老年男性的身心健康和生命安全。美國食品藥品監(jiān)督管理局(FDA)將腫瘤患者5年生存率的提高和生活質(zhì)量的改善定為腫瘤治療的評價標(biāo)準(zhǔn)之一[2-4]。最新2020年歐洲泌尿外科學(xué)會(EAU)指南[5]中，將內(nèi)分泌治療納入中晚期及無法行根治術(shù)的前列腺癌患者的一線治療手段中，已被充分證實(shí)能夠減緩患者疾病進(jìn)展、延長生存期。但同時這也會對患者的排尿功能、性功能、內(nèi)分泌等功能造成不同程度的損害，進(jìn)而影響患者的生活質(zhì)量[6]?；诩彝ザ嗑S度生存計(jì)劃(Home based multidimensional schedule，HBMS)是指從治療到康復(fù)的過程中，患者在醫(yī)護(hù)人員的幫助下，以家庭支持為基礎(chǔ)，采取多維度干預(yù)措施來提高生存質(zhì)量的新型醫(yī)療服務(wù)模式[7]。HBMS最初應(yīng)用于乳腺癌患者，現(xiàn)已在歐洲、美洲廣泛使用，驗(yàn)證了其在監(jiān)控治療和患者管理中的良好效果[7-9]。本研究將HBMS應(yīng)用于內(nèi)分泌治療的老年前列腺癌患者，探討其對患者健康相關(guān)生活質(zhì)量的影響，取得了較好效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 采用便利抽樣法選取2018年12月—2019年12月在我院接受內(nèi)分泌治療的老年前列腺癌患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)經(jīng)前列腺穿刺病理活檢確診為前列腺癌。(2)符合中華醫(yī)學(xué)會泌尿外科分會前列腺癌診療指南[10]的要求，需要長期內(nèi)分泌治療的患者。(3)年齡≥60歲。(4)意識清楚，有一定的自理和溝通能力。(5)知情同意參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)有嚴(yán)重的精神和認(rèn)知障礙者。(2)合并嚴(yán)重的心腦肺腎功能障礙或其他重癥疾病的患者。(3)同期參與其他臨床實(shí)驗(yàn)者。本研究共納入患者120例，采用數(shù)字表法將患者隨機(jī)分為對照組60例和觀察組60例。因失訪、家屬拒絕隨訪等原因，對照組脫落7例，觀察組脫落8例。最終完成本研究的患者為105例，對照組53例，觀察組52例。兩組患者的年齡、文化程度、經(jīng)濟(jì)水平等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

1.2方法

1.2.1對照組 由責(zé)任護(hù)士按照前列腺癌疾病護(hù)理常規(guī)[11]實(shí)施護(hù)理，主要包括：(1)基礎(chǔ)護(hù)理，進(jìn)行病情觀察、藥物治療及日常生活護(hù)理。(2)健康教育，進(jìn)行入院宣教，腫瘤相關(guān)知識教育、內(nèi)分泌治療用藥指導(dǎo)、優(yōu)質(zhì)蛋白等飲食指導(dǎo)及出院宣教等。(3)心理護(hù)理，評估患者的心理狀況，適時給予心理支持。(4)出院隨訪，建立隨訪管理檔案，定期進(jìn)行電話隨訪和門診隨訪至出院6個月。

1.2.2觀察組 在對照組基礎(chǔ)上，組建以腫瘤護(hù)理專家、泌尿外科醫(yī)師、腫瘤科醫(yī)師、心理咨詢師、營養(yǎng)師、健康管理師為主的HBMS策略小組，主要負(fù)責(zé)干預(yù)方案的制定、實(shí)施和評價。根據(jù)HBMS程序[12]的具體步驟，由策略小組和患者及其照顧者共同構(gòu)建并實(shí)施內(nèi)分泌治療的老年前列腺癌患者服務(wù)模式。

1.2.2.1探詢個性需求 小組成員在查閱文獻(xiàn)、函詢專家的基礎(chǔ)上，設(shè)計(jì)了《內(nèi)分泌治療前列腺癌患者家庭照護(hù)需求問卷》。通過現(xiàn)場填寫問卷了解患者的照顧需求及主要應(yīng)對策略，包括持續(xù)治療、生活、心理、性和健康信息等方面的健康問題。并與患者及照顧者進(jìn)行深入訪談，充分挖掘患者家庭環(huán)境及照顧者具備的護(hù)理?xiàng)l件及現(xiàn)存的護(hù)理問題，構(gòu)建個體化護(hù)理需求。

1.2.2.2合理利用資源 根據(jù)現(xiàn)有的醫(yī)療社會條件，整合能夠幫助患者解決問題的資源。如向患者提供盆底肌訓(xùn)練的視頻，講解鍛煉要點(diǎn)、后續(xù)治療、性生活、合理飲食等信息咨詢；指導(dǎo)患者復(fù)診的流程和方法，必要時幫助其進(jìn)行預(yù)約復(fù)查，并設(shè)立明確的管理目標(biāo)和評價方案。

1.2.2.3輔助支持決策 制定干預(yù)措施，小組成員每周互動溝通，根據(jù)需要對干預(yù)措施進(jìn)行個性化調(diào)整，不斷完善生存計(jì)劃，并幫助患者強(qiáng)化家庭社會支持系統(tǒng)，評估患者心理狀態(tài)，幫助樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。具體的干預(yù)方案,見表2。

表2 HBMS策略具體干預(yù)方案

1.3評價指標(biāo)

1.3.1實(shí)驗(yàn)室指標(biāo) 比較兩組患者干預(yù)前和干預(yù)6個月后的前列腺特異性抗原(PSA)、血清總睪酮(TT)、游離睪酮(FT)、血紅蛋白(Hb)、空腹血糖、血清鈣、總膽固醇水平。

2 結(jié)果

2.1兩組患者干預(yù)前后實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較 見表3。

2.2兩組患者健康相關(guān)生活質(zhì)量得分及總分比較 見表4。

分

3 討論

3.1HBMS能夠有效改善內(nèi)分泌治療對前列腺癌患者生理指標(biāo)的影響 前列腺癌的病因及進(jìn)展與患者體內(nèi)雄激素的含量存在相關(guān)性[14-15]。內(nèi)分泌治療正是通過抑制睪酮的轉(zhuǎn)化或降低雄激素水平，進(jìn)而促進(jìn)腫瘤細(xì)胞的凋亡。因此患者往往伴有低雄激素血癥、貧血、胰島素抵抗及代謝紊亂等病癥，進(jìn)而影響患者的生存質(zhì)量,提高非腫瘤特異性死亡率[16]。PSA、TT、FT值代表患者體內(nèi)雄激素的水平，直接反映患者內(nèi)分泌治療的效果?？崭寡恰⒀t蛋白、血清鈣、總膽固醇水平反映內(nèi)分泌治療對患者產(chǎn)生的不良影響。本研究中，干預(yù)6個月后觀察組患者的PSA、TT、FT數(shù)值低于對照組；對照組患者的血紅蛋白、血清鈣數(shù)值低于觀察組；對照組患者的空腹血糖、總膽固醇數(shù)值高于觀察組。以上兩組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，說明HBMS能夠降低患者體內(nèi)雄激素水平，改善內(nèi)分泌治療對患者代謝異常的影響，有助于積極預(yù)防和治療相關(guān)并發(fā)癥。這可能是因?yàn)镠BMS是以創(chuàng)新的集成方式，來幫助患者家庭解決康復(fù)過程中遇到的問題。如實(shí)驗(yàn)室結(jié)果的咨詢和答疑服務(wù)，以及如何減輕內(nèi)分泌藥物對患者的影響、盆底肌和膀胱功能的訓(xùn)練內(nèi)容和訓(xùn)練效果評估等。這樣既及時普及了患者延續(xù)治療的相關(guān)知識，滿足其對于疾病和康復(fù)知識的需求，促進(jìn)其與醫(yī)療專家之間信息的傳遞，又便于收集患者的資料，了解家庭生存計(jì)劃的實(shí)施進(jìn)度和效果，從而提高了患者醫(yī)療照護(hù)的可及性和診療的依從性。HBMS側(cè)重于家屬參與患者康復(fù)的全過程，借助隨訪跟蹤管理，充分提升了患者家屬居家照護(hù)的技能，調(diào)動了患者的主觀能動性，促使患者更好地利用資源應(yīng)對身心狀態(tài)，主動通過調(diào)整生活方式和飲食習(xí)慣，堅(jiān)持運(yùn)動康復(fù)，從而改善藥物對自身的不良反應(yīng)。

3.2HBMS能夠有效改善前列腺癌患者健康相關(guān)生活質(zhì)量 前列腺癌病程長、發(fā)展慢，患者需要長期的家庭支持。健康相關(guān)生活質(zhì)量的提升能夠增加個人幸福感、成就感及自我實(shí)現(xiàn)的水平[17]。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)6個月后，觀察組患者前列腺癌負(fù)荷指數(shù)量表總分及各維度得分均低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。說明HBMS能夠提升患者的健康相關(guān)生活質(zhì)量。這可能是因?yàn)镠BMS通過綜合評估患者家庭照顧的需求和條件，組織協(xié)調(diào)醫(yī)療及社會資源幫助患者解決在康復(fù)過程中遇到的困難，來保證患者各方面信息、健康管理和醫(yī)護(hù)患關(guān)系的連續(xù)性。決策小組對患者及家庭的指導(dǎo)干預(yù)措施包括有關(guān)身體癥狀和康復(fù)管理策略，如飲食習(xí)慣、睡眠作息以及康復(fù)訓(xùn)練等主題。在決策的制定及實(shí)施過程中，醫(yī)務(wù)人員與患者及家屬積極參與，在醫(yī)療或家庭環(huán)境中以單獨(dú)或通過小組會議的形式進(jìn)行。這樣既保障了患者能夠獲得更充足的家庭支持，優(yōu)化家庭角色和功能，促進(jìn)有效的護(hù)理過渡；又增強(qiáng)了患者及家屬參與決策、利用資源解決問題的能力，達(dá)到拓展患者的健康潛能，實(shí)現(xiàn)臨床和家庭雙層面服務(wù)功能的目標(biāo)。干預(yù)方案通過組織團(tuán)體社會活動，促進(jìn)患者認(rèn)知功能和社交能力的提高；通過成功病例的分享，增強(qiáng)患者康復(fù)的信心和勇氣，促使患者和家庭積極尋找應(yīng)對方案，最大限度地提高生活質(zhì)量，從而達(dá)到改善患者康復(fù)結(jié)局的目標(biāo)。

由于本研究干預(yù)時間有限，樣本量較小，未能充分體現(xiàn)HBMS在患者診療過程中的有效服務(wù)措施。后續(xù)研究還應(yīng)加強(qiáng)HBMS的規(guī)劃和實(shí)施，建立標(biāo)準(zhǔn)化臨床路徑，并聯(lián)合社會組織為家庭支持不足的患者提供援助；以期在患者治療后生存計(jì)劃的制定和家庭照顧能力的提升中，降低疾病的不確定性，解決社會支持風(fēng)險相關(guān)的困擾，以便為循證醫(yī)療決策和政策提供依據(jù)。