曹愛芬 陳雪雨 熊小云 陳麗蓮 黃穎穗

(南方醫(yī)科大學(xué)附屬深圳婦幼保健院NICU,廣東 深圳 518000)

腦室內(nèi)出血(Intraventricular hemorrhage,IVH)是早產(chǎn)常見的并發(fā)癥，由于患IVH的早產(chǎn)兒后期發(fā)生神經(jīng)、運動和智力障礙的風(fēng)險較高，給患者和家庭帶來沉重的負(fù)擔(dān)，因此是造成我國早產(chǎn)兒消極治療的重要因素，極大地影響了早產(chǎn)兒的圍產(chǎn)期救治[1]。中國新生兒重癥監(jiān)護室協(xié)作性質(zhì)量改進研究協(xié)作組2019年對全國25家Ⅲ級新生兒重癥監(jiān)護病房2015年5月—2018年4月收治的早產(chǎn)兒出院結(jié)局的橫斷面調(diào)查研究顯示，我國極/超低出生體重兒(Very/extremely low birth weight，V/ELBW)中重度IVH發(fā)病率為7.4%，超低出生體重早產(chǎn)兒中重度IVH發(fā)病率約13.5%，同時該研究指出胎齡、剖宮產(chǎn)、5 min Apgar評分、早期機械通氣及血管活性藥物使用等因素為發(fā)生重度IVH的高危因素[2]。由于V/ELBW出生體重<1 500 g，室管膜下生發(fā)基質(zhì)存在豐富的毛細(xì)血管床，對缺血、缺氧等刺激敏感，容易發(fā)生生發(fā)基質(zhì)出血進入腦室系統(tǒng)[3]。研究[4]顯示，頭部體位可影響早產(chǎn)兒的腦部血流動力學(xué)，對足月兒的多普勒超聲顯示，頭轉(zhuǎn)向一側(cè)可功能性阻塞同側(cè)的頸靜脈血流，因此有學(xué)者提出早產(chǎn)兒頭正中位或可減少IVH的發(fā)生。但針對頭正中位對V/ELBW發(fā)生IVH影響的研究較少。本研究著重從體位角度，對深圳市婦幼保健院NICU2016年1月—2018年12月收治的1 070例極/超低出生體重兒IVH的相關(guān)因素進行回顧性分析，旨在探究頭正中位對V/ELBW發(fā)生IVH的影響，以指導(dǎo)極/超低出生體重兒的早期頭部體位管理。

1 對象與方法

1.1研究對象 回顧性分析2016年1月-2018年12月出生于深圳市婦幼保健院產(chǎn)科并轉(zhuǎn)入NICU的早產(chǎn)兒。由于護理常規(guī)的改變，其中2016年1月—2017年12月所有早產(chǎn)兒采用非頭正中位，2018年1-12月所有早產(chǎn)兒采用頭正中位。故將2016年1月—2017年12月的689例V/ELBW設(shè)為對照組，2018年1-12月的381例V/ELBW設(shè)為觀察組。

1.1.1納入標(biāo)準(zhǔn) (1)出生體重<1 500 g。(2)出生孕周<32周。

1.1.2排除標(biāo)準(zhǔn) (1)先天畸形。(2)遺傳代謝性疾病。(3)嚴(yán)重的皮膚破損及先天性皮膚病。(4)腹裂。(5)臍膨出。(6)家屬放棄治療，未行頭顱超聲者。

1.2研究方法

1.2.1對照組 采取非頭正中位護理，入院后采用左側(cè)臥位、右側(cè)臥位、仰臥位三種體位，按護理常規(guī)，早產(chǎn)兒每3 h更換尿布1次，更換尿布時變換體位，并將更換時間及相應(yīng)體位記錄于護理記錄單上。

1.2.2觀察組 采取頭正中位護理，入院即開始采用頭正中位，將患兒耳、肩、髖部始終保持同一直線，即使側(cè)臥位情況下也保持同一直線。3 h更換尿布1次。

1.3評價指標(biāo)

1.3.1首要指標(biāo) 腦室內(nèi)出血。采用S8 Exp便攜式彩色多普勒超聲診斷儀(開立，SonoScape)，探頭頻率為8 MHz在患兒住院第4～7 d和10～14 d，分別進行頭顱超聲檢查。應(yīng)用Papile分級法將IVH分為四個等級：I級：腦室管膜下出血；II級：腦室出血面積10%～50%；III級：腦室出血伴腦室擴大，出血面積>50%；IV級：腦室出血擴大，伴腦實質(zhì)出血。

1.3.2次要指標(biāo) (1)支氣管肺發(fā)育不良(Bronchopulmonary dysplasia,BPD)， 根據(jù)矯正胎齡為36周的患兒是否需氧進行評估[5]。(2)早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變(Retinopathy of prematurity,ROP)，參考《實用新生兒學(xué)》中的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]。(3)壞死性小腸結(jié)腸炎(Necrotizing enterocolitis,NEC)，診斷均參考《實用新生兒學(xué)》中的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]。

2 結(jié)果

2.1患兒情況 1 070例V/ELBW的一般資料 見表1。

表1 1 070例V/ELBW的一般資料[M(P25,P75)] 例(%)

2.2兩組患兒的臨床結(jié)局 見表2。

表2 兩組患兒的臨床結(jié)局[M(P25,P75)] 例(%)

2.3V/ELBW臨床并發(fā)癥的多因素Logistic回歸分析 見表3。

表3 V/ELBW臨床并發(fā)癥的多因素Logistic回歸分析

3 討論

3.1V/ELBW頭部體位與IVH的發(fā)病機制關(guān)聯(lián)密切相關(guān) IVH是早產(chǎn)兒常見的嚴(yán)重神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，其發(fā)病機制是多因素的。其中之一是生發(fā)基質(zhì)血管床比較脆弱，即使正常的腦灌注血流也可能引起生發(fā)基層血管破裂，進而造成腦室內(nèi)出血[3]。此外，該區(qū)域特有的靜脈U型對稱結(jié)構(gòu)可導(dǎo)致靜脈充血，也可引起血管損傷和出血[7]。其次，早產(chǎn)兒腦血流量容易受到干擾和波動，特別是對于重病或超不成熟的早產(chǎn)兒，其腦灌注的自我調(diào)節(jié)能力較差，更容易發(fā)生IVH[8]。因此，發(fā)育越不成熟的早產(chǎn)兒抵抗外界因素造成腦血流灌注變化的能力越差，IVH發(fā)生率越高[2]。研究表明，早產(chǎn)兒頭部的位置可影響到腦部血流灌注，頭部側(cè)位可能會導(dǎo)致頸動脈阻塞，引起靜脈充血造成顱內(nèi)壓升高[9]。因此有學(xué)者提出頭正中位可保持頸靜脈血流通暢，維持正常的顱內(nèi)壓，進而減少IVH的發(fā)生[10]。

3.2頭正中位可降低IVH及ROP的發(fā)生率 通過兩組比較發(fā)現(xiàn)，頭正中位可降低IVH和干預(yù)性ROP發(fā)生的風(fēng)險(OR0.655,95%CI0.451～0.949,P=0.025；OR0.283,95%CI0.114～0.699,P=0.006)。提示頭正中位可減少V/ELBW發(fā)生IVH的風(fēng)險，雖然頭正中位降低IVH風(fēng)險的理論依據(jù)充足，但國際上對此的爭議也一直存在。De Bijl-Marcus等[11]對<30周早產(chǎn)兒頭正中位護理是否影響IVH發(fā)生進行了系統(tǒng)綜述，結(jié)合一項RCT及3項觀察性研究的結(jié)論，得出目前仍沒有充足的證據(jù)證明頭正中位降低IVH發(fā)生的風(fēng)險。而Romantsik等[12]進行的另外一項Meta分析顯示，關(guān)于頭正中位的RCT研究非常匱乏，未篩選出高質(zhì)量的研究，因此不能得出有效的結(jié)論。值得注意的是，Liao等[13]通過近紅外光譜技術(shù)對22例<30周早產(chǎn)兒頭正中位和側(cè)位狀態(tài)下腦氧飽和度進行分型，發(fā)現(xiàn)病情穩(wěn)定的早產(chǎn)兒其腦氧飽和度并不受頭部體位的影響，但對病重的早產(chǎn)兒其影響仍待探究。本研究還發(fā)現(xiàn)頭正中位可降低干預(yù)性ROP發(fā)生的風(fēng)險。對于該方面國內(nèi)外均未見報道，筆者分析或許是因為頭正中位促進了頭部血流的交換，進而緩解了頭部的低氧狀態(tài)，進而抑制了重度ROP的進行。本文統(tǒng)計結(jié)果顯示,頭正中位可增加中重度BPD發(fā)生的風(fēng)險，這可能是由于早產(chǎn)兒結(jié)構(gòu)變化引起的。已有充分的證據(jù)[5]表明胎齡越小的早產(chǎn)兒發(fā)生中重度BPD的風(fēng)險越高，因此超低出生體重早產(chǎn)兒占比較高的頭正中位組中重度BPD發(fā)生率高于非頭正中位組。此外，這可能還與頭正中位組中重度IVH減少，造成因中重度IVH放棄治療的患兒減少，導(dǎo)致更多的小早產(chǎn)兒存活有關(guān)。

綜上所述，本研究發(fā)現(xiàn)，頭正中位可顯著降低V/ELBW發(fā)生IVH的風(fēng)險。但本研究為回顧性隊列研究，雖然樣本量較大，但證據(jù)等級較低，且不能排除其他潛在混雜的影響，因此仍需開展高質(zhì)量的RCT來探究頭正中位對IVH的影響。