夏娟娟，周雁瓊，舒 優(yōu)

（華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院綜合醫(yī)療科，湖北武漢，430030）

靜脈輸液是臨床上疾病治療中使用最多的治療手段［1］，有研究［2］顯示約79.1%～95.0%的住院患者接受靜脈治療。護(hù)士是靜脈治療的直接執(zhí)行人，其執(zhí)行規(guī)范程度直接影響治療質(zhì)量和患者醫(yī)療體驗(yàn)［3］。因此，靜脈輸液規(guī)范程度直接關(guān)系到患者生命安全和疾病的恢復(fù)。目前，市面上的輸液器都會(huì)自帶排氣管，保證硬殼塑料瓶包裝袋和玻璃包裝藥液能夠順利輸注至患者體內(nèi)。輸液器排氣管的作用主要是對(duì)抗輸液瓶液體在重力作用下不斷下流導(dǎo)致的密閉容器氣壓不斷小于大氣壓，使得密閉瓶形成負(fù)壓導(dǎo)致液體越流越慢，最后造成不滴的現(xiàn)象。但是在輸液初期，液體瓶?jī)?nèi)往往是正壓或者壓力跟大氣壓相等的情況，在重力影響下，輸液瓶?jī)?nèi)的液體往往會(huì)順著輸液器排氣管下流，導(dǎo)致排氣管積液。長(zhǎng)時(shí)間排期管積液可能會(huì)導(dǎo)致排氣管濾過(guò)膜的破壞，引起排氣管積液在一段時(shí)間內(nèi)反抽困難，導(dǎo)致當(dāng)前液體輸注過(guò)程中不能夠回抽或者全部回抽會(huì)輸液瓶?jī)?nèi)。在后續(xù)液體輸注的時(shí)候，當(dāng)后續(xù)液體瓶回縮更強(qiáng)，比如負(fù)壓瓶，或者后續(xù)液體瓶持續(xù)回縮超過(guò)排氣管阻力的時(shí)候，會(huì)把排氣管殘留液體回抽到后續(xù)液體中，導(dǎo)致與后續(xù)液體混合。此外，臨床護(hù)士由于工作忙碌、對(duì)此現(xiàn)象認(rèn)知不足、缺乏有效的處理方法，導(dǎo)致沒(méi)有及時(shí)處理或者處理結(jié)果不佳，可能增加輸液配伍禁忌的風(fēng)險(xiǎn)。本研究討論輸液器排氣管積液對(duì)后續(xù)輸液的影響，為臨床輸液規(guī)范化、安全化提供重要依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用隨機(jī)抽樣的方法，選取醫(yī)院在職護(hù)士為調(diào)查對(duì)象。其中新入職護(hù)士16人，初級(jí)職稱護(hù)士33人，中級(jí)職稱護(hù)士64人，高級(jí)職稱護(hù)士11人；工作年限＜5年32人，5～10年55人，＞10年37人；大專20人，本科101人，研究生及以上3人；年齡≤25歲28人，26～30歲34人，30～35歲47人，＞35歲15人。納入標(biāo)準(zhǔn)為：知情同意之后，愿意配合研究；上班模式多為責(zé)護(hù)班。排除標(biāo)準(zhǔn)：長(zhǎng)期在護(hù)理行政崗位人員；取得護(hù)士執(zhí)照尚未進(jìn)入臨床護(hù)士。

1.2 方法

1.2.1 線上調(diào)查：通過(guò)“問(wèn)卷星”在線調(diào)查工具，制作線上調(diào)查問(wèn)卷。通過(guò)查閱文獻(xiàn)并結(jié)合實(shí)際臨床經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行相關(guān)條目設(shè)定，經(jīng)專家組成員3輪審核修改后確定最終試用版，發(fā)放試用版問(wèn)卷調(diào)查對(duì)問(wèn)卷表進(jìn)行測(cè)試，反饋修訂后得到最終關(guān)于“輸液器排氣管積液對(duì)后續(xù)液體影響”的線上調(diào)查問(wèn)卷，問(wèn)卷調(diào)查主要內(nèi)容包括：“您是否有注意輸液器排氣管積液對(duì)后續(xù)液體影響問(wèn)題？”“您覺(jué)得輸液排氣管積液對(duì)后續(xù)液體影響這個(gè)問(wèn)題嚴(yán)重嗎？”“您覺(jué)得輸液器排氣管積液需要處理嗎？”“您是否有處理過(guò)排氣管積液？”“您對(duì)排氣管積液的處理結(jié)果滿意嗎？”“您是否遇到過(guò)排氣管積液相關(guān)的醫(yī)療糾紛問(wèn)題？”。選擇項(xiàng)目由“是”“否”“其他條件選擇項(xiàng)”構(gòu)成。

1.2.2 線下調(diào)查：筆者為綜合醫(yī)療科護(hù)理人員，因此選擇綜合醫(yī)療科進(jìn)行實(shí)地考察，對(duì)綜合醫(yī)療科進(jìn)行為期1周的用藥、換藥調(diào)查，調(diào)查人員進(jìn)行專業(yè)培訓(xùn)的綜合醫(yī)療科自愿者，從綜合醫(yī)療科隨機(jī)選取8人，2人1組，根據(jù)每個(gè)人排班進(jìn)行分時(shí)機(jī)動(dòng)分組，根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行如實(shí)記錄和填寫(xiě)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 25.0軟件，計(jì)數(shù)資料以百分率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 問(wèn)卷調(diào)查結(jié)果

問(wèn)卷調(diào)查結(jié)果顯示，有81（65.32%）例護(hù)士注意到輸液器排氣管殘留液對(duì)后續(xù)液體的影響，21（16.94%）人沒(méi)有注意到該問(wèn)題，有22（17.74%）人只關(guān)注到了有顏色液體的排氣管液體殘留；8（6.45%）人覺(jué)得排氣管積液?jiǎn)栴}不嚴(yán)重，49（39.52%）人覺(jué)得該問(wèn)題嚴(yán)重，67（54.03%）人覺(jué)得需要看具體情況；5（4.03%）人覺(jué)得輸液管積液不需要特殊處理，53（42.74%）人覺(jué)得需要看具體情況決定處理與否，66（53.22%）人覺(jué)得輸液管積液需要處理。

在臨床實(shí)際操作中有26（20.97%）人只處理了有顏色的排氣管積液，40（32.26%）人沒(méi)有處理排氣管積液，58（46.78%）人處理過(guò)排氣管積液。處理結(jié)果有32（25.81%）的人員對(duì)處理結(jié)果滿意，92（74.19%）人對(duì)處理結(jié)果不滿意。調(diào)查對(duì)象中有28（22.58%）人遇到過(guò)排氣管積液相關(guān)的醫(yī)療糾紛，96（77.42%）暫時(shí)還沒(méi)有遇到過(guò)輸液器排氣管相關(guān)的醫(yī)療糾紛。

2.2 相關(guān)因素分析

在對(duì)排氣管積液相關(guān)因素分析中可以發(fā)現(xiàn)，“是否有注意到排氣管積液對(duì)后續(xù)液體的影響”問(wèn)題及“是否有處理過(guò)排氣管積液”與學(xué)歷、性別、年齡、工作年限、職稱、是否接受過(guò)培訓(xùn)、是否有人指導(dǎo)、是否接到過(guò)排氣管積液相關(guān)投訴沒(méi)有相關(guān)性（P＞0.05）。對(duì)于“管問(wèn)題嚴(yán)重程度的態(tài)度”只與性別、有無(wú)培訓(xùn)、有無(wú)相關(guān)指導(dǎo)相關(guān)（P＜0.05），與工作年限、職稱、學(xué)歷、年齡、有無(wú)醫(yī)療投訴沒(méi)有相關(guān)性（P＞0.05）。對(duì)于“排氣管積液是否需要處理”的問(wèn)題與性別有關(guān)（P＜0.05），與工作年限、職稱、職稱、年齡、有無(wú)培訓(xùn)、有無(wú)指導(dǎo)、有無(wú)遇到過(guò)醫(yī)療投訴無(wú)關(guān)（P＞0.05）。對(duì)“排氣管積液處理結(jié)果的滿意程度”只與是否接受到過(guò)投訴有關(guān)（P＜0.05），與工作年限、職稱、性別、年齡、有無(wú)培訓(xùn)、有無(wú)指導(dǎo)、無(wú)關(guān)（P＞0.05）?！笆欠裼龅竭^(guò)排氣管積液相關(guān)性醫(yī)療投訴問(wèn)題”與是否接受過(guò)培訓(xùn)、是否有人指導(dǎo)、學(xué)歷、性別有關(guān)（P＜0.05），與工作年限、職稱、年齡、有無(wú)排氣管相關(guān)性醫(yī)療糾紛無(wú)關(guān)（P＞0.05）。見(jiàn)表1和表2。

表1 輸液器排氣管積液關(guān)注度、嚴(yán)重程度認(rèn)識(shí)度、是否需要處理的認(rèn)識(shí)程度的單因素分析

表2 輸液器排氣管積液臨床處理積極度、處理結(jié)果滿意度、醫(yī)療糾紛出現(xiàn)度單因素分析

2.3 輸液器排氣管積液常見(jiàn)原因

輸液器排氣管積液因素最常見(jiàn)的原因一致認(rèn)為是輸液瓶加入過(guò)多液體、輸液瓶加入過(guò)多空氣、排氣管損壞，占31.45%（39/124）人。而對(duì)于輸液器排氣管積液最常見(jiàn)的處理方法一致認(rèn)為是軟袋配液、及時(shí)換排氣管、排出殘留液，占25.00%（31/124）。

2.4 臨床科室實(shí)際考察結(jié)果

現(xiàn)場(chǎng)調(diào)研中發(fā)現(xiàn)，在調(diào)查科室臨床工作中每日用藥量大，1周病房每日平均需要排氣管輔助輸液量59.61%，需排氣管輸液的液體中無(wú)回縮力硬瓶更換藥平均每日12.09%，需排氣管輸液的液體中有回縮力的液體更換次數(shù)日均40.09%，需排氣管輸液的液體中有色液體更換總袋數(shù)日均13.74%，巡視責(zé)任護(hù)士未處理排氣管積液次數(shù)日均26.37%，巡視責(zé)任護(hù)士有處理排氣管積液次數(shù)日均4.31%，巡視到有排氣管積液未處理而反抽回后續(xù)液體次數(shù)日均18.19%，排氣管積液反抽回后續(xù)液體瓶引起患者投訴次數(shù)日均0，1星期僅有1次。見(jiàn)表3。

表3 臨床科室實(shí)際考察結(jié)果

3 討論

3.1 輸液器排氣管積液反抽回后續(xù)液體而未妥善的處置

結(jié)合臨床實(shí)際，多數(shù)未經(jīng)負(fù)壓處理的液體在插上輸液器排氣管之后都會(huì)因?yàn)橹亓σ蛩厥沟靡后w反向回流到排氣管中。表1-2研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，針對(duì)“輸液器排氣管殘留液對(duì)后續(xù)液體的影響”有81（65.32%）人注意到了該問(wèn)題，21（16.94%）人沒(méi)有注意到該問(wèn)題，有22（17.74%）人只關(guān)注到了有顏色液體的排氣管液體殘留；8（6.45%）人覺(jué)得排氣管積液?jiǎn)栴}不嚴(yán)重，49（39.52%）人覺(jué)得該問(wèn)題嚴(yán)重，67（54.03%）人覺(jué)得需要看具體情況；5（4.03%）人覺(jué)得輸液管積液不需要特殊處理，53（42.74）人覺(jué)得需要看具體情況決定處理與否，66（53.23%）人覺(jué)得輸液管積液需要處理。在臨床實(shí)際操作中有26（20.97%）人只處理了有顏色的排氣管積液，40（32.26%）人沒(méi)有處理排氣管積液，58（46.77%）人處理過(guò)排氣管積液。有32（25.81%）的人員對(duì)處理結(jié)果滿意，92（74.19%）人對(duì)處理結(jié)果不滿意。調(diào)查對(duì)象中有28（22.58%）人遇到過(guò)于排氣管積液相關(guān)的醫(yī)療糾紛，96（77.42%）暫時(shí)還沒(méi)有遇到過(guò)輸液器排氣管相關(guān)的醫(yī)療糾紛。總結(jié)為大部分臨床護(hù)士有發(fā)現(xiàn)輸液排氣管積液對(duì)后續(xù)液體的影響問(wèn)題，但是只有約50%的護(hù)士去處理輸液排氣管積液?jiǎn)栴}，但是處理的人員中又只有約50%只處理了有顏色液體的輸液排氣管積液，而且處理的結(jié)果不佳。由于輸液排氣管積液對(duì)后續(xù)液體的影響并沒(méi)有帶來(lái)很多醫(yī)療糾紛，因此到目前為止，約50%的護(hù)士放任問(wèn)題沒(méi)有得到及時(shí)解決，還有一部分護(hù)士由于處理結(jié)果不佳也沒(méi)有及時(shí)處理，從而導(dǎo)致大部分輸液排氣管積液?jiǎn)栴}沒(méi)有得到有效的解決。表3結(jié)果顯示，臨床上對(duì)玻璃裝和塑料瓶裝需要排氣管的藥物量需求較大，都超過(guò)了病房用藥的50%，因此該問(wèn)題需要持續(xù)關(guān)注。

3.2 輸液器排氣管積液反抽回后續(xù)液體而未妥善的處置原因

3.2.1 輸液器排氣管結(jié)構(gòu)分析：經(jīng)測(cè)量發(fā)現(xiàn)，輸液排氣管管腔的容量約1 mL，前為排氣管針，后為排氣管過(guò)濾膜組成，輸液器排氣管過(guò)濾膜可以對(duì)空氣進(jìn)行過(guò)濾，防止輸液污染，但是排氣管不是單向流動(dòng)閥門(mén)，當(dāng)輸液瓶壓力過(guò)高或壓力與大氣壓相等，但是輸液器排氣管過(guò)濾膜達(dá)不到輸液瓶液面以上高度的時(shí)候，就會(huì)出現(xiàn)輸液瓶液體反流，當(dāng)反流液浸泡排氣膜的時(shí)候，就有可能會(huì)破壞輸液排氣管過(guò)濾膜，導(dǎo)致漏液，也會(huì)引起排氣膜浸泡溶解，使得排氣孔封堵。當(dāng)排氣管被封堵之后，外界空氣進(jìn)入不了輸液瓶?jī)?nèi)，輸液瓶也會(huì)靠著自身回縮使輸液瓶?jī)?nèi)液體輸注完，但在更換下一瓶液體的時(shí)候，責(zé)任護(hù)士如果沒(méi)有排液，排氣管積液就會(huì)被混入下一瓶液體中。如果下一瓶液體為負(fù)壓，或者在液體不斷輸注過(guò)程中，液體瓶本身的回縮力不足以輸注完液體瓶?jī)?nèi)的液體，在液體平面繼續(xù)下降的過(guò)程中，重力轉(zhuǎn)化而來(lái)的回抽力過(guò)大就會(huì)導(dǎo)致排氣管積液反抽回液體瓶，導(dǎo)致液體混合的現(xiàn)象。

3.2.2 輸液排氣管積液現(xiàn)象沒(méi)有帶來(lái)大量不適后果：通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)工作經(jīng)驗(yàn)和表3調(diào)查結(jié)果可以看出，輸液排氣管積液并沒(méi)有帶來(lái)很多明顯的輸液不良反應(yīng)和患者的不適后果，在1周調(diào)查時(shí)間里，引起排氣管積液相關(guān)方面的投訴也只有1例，這樣會(huì)讓醫(yī)護(hù)人員誤以為輸液排氣管積液本身不需要被處理。

3.2.3 護(hù)理人員工作繁忙和處理方法及結(jié)果不佳：從表3統(tǒng)計(jì)結(jié)果可以看出護(hù)理工作繁忙，換液量大，因此，護(hù)理人員在覺(jué)得不會(huì)影響患者治療前提下不會(huì)關(guān)注過(guò)多的事情。表2可以看出有58人有處理過(guò)輸液管排氣管積液，26人僅僅處理過(guò)有顏色液體的輸液排氣管積液，其中92（74.19%）人對(duì)處理的結(jié)果不滿意，32（25.81%）人對(duì)處理結(jié)果不滿意，從而導(dǎo)致了臨床上排氣管積液沒(méi)有得到明顯解決。

3.2.4 輸液相關(guān)培訓(xùn)：臨床上輸液相關(guān)培訓(xùn)多，但大多數(shù)都是對(duì)輸液流程、人文關(guān)懷、無(wú)菌技術(shù)方面的培訓(xùn)，而對(duì)具體輸液細(xì)節(jié)的培訓(xùn)相對(duì)較少，目前缺乏對(duì)輸液排氣管積液的相關(guān)培訓(xùn)暫，因此，針對(duì)相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)和動(dòng)態(tài)調(diào)整輸液精細(xì)化內(nèi)容尤為重要。

3.3輸液排氣管積液反抽研究現(xiàn)狀及本研究研究不足及建議

輸液器排氣管積液反抽最主要的影響有3個(gè)：第一，排氣管積液反抽導(dǎo)致輸液排氣管積液與后續(xù)液體發(fā)生藥物配伍禁忌；第二，有色排氣管積液反抽導(dǎo)致后續(xù)顏色變化；第三，后續(xù)液體被污染可能。目前，對(duì)于輸液器排氣管積液對(duì)后續(xù)液體影響方面研究較少，研究［4-10］報(bào)道新型加膜排氣管對(duì)于過(guò)濾空氣中的細(xì)菌病毒能力有限，全封閉材質(zhì)更加有利于符合臨床無(wú)菌輸液規(guī)范，由于治療和用藥的方便程度以及多數(shù)玻璃瓶裝藥液暫時(shí)仍需要輸液器排氣管輸液，導(dǎo)致較多醫(yī)院暫時(shí)仍然不能完全采用全封閉輸液系統(tǒng)進(jìn)行輸液，從而導(dǎo)致臨床上仍然有許多需要借助輸液器排氣管進(jìn)行輸液的情況。

輸液配伍禁忌是指藥物在體外配伍過(guò)程中發(fā)生的藥物理或化學(xué)性質(zhì)變化或使得藥物性質(zhì)、效價(jià)改變甚至發(fā)生毒性反應(yīng)的現(xiàn)象。有文獻(xiàn)［11］指出綜合醫(yī)療科護(hù)肝藥物前十位的有異甘草酸鎂注射液（天晴甘美）、注射用還原性谷胱甘肽（綠汀諾）、門(mén)冬氨酸鳥(niǎo)氨酸（瑞甘）、注射用丁二磺酸腺苷蛋氨酸（思美泰、喜美欣）、谷胱甘肽片、多烯磷脂酰膽堿注射液、熊去氧膽酸膠囊、雙環(huán)醇片、苦黃注射液，此外術(shù)后患者抗感染、預(yù)防血栓、化痰、護(hù)胃、止痛都是常規(guī)用藥，因此很多藥物其實(shí)存在配伍禁忌，如丹參酮跟左克，莫西沙星之類的藥物［12］，β-內(nèi)酰胺跟鹽酸氨溴索類藥物［13］，注射用丁二磺酸腺苷蛋氨酸與莫西沙星及多種常見(jiàn)的抗生素發(fā)生反應(yīng)［14，15］，護(hù)胃藥物中注射用蘭索拉唑與血凝酶、多種維生素，鹽酸氨溴索、舒肝寧、葡萄糖鈣、左氧氟沙星、鉀等藥物反應(yīng)［16］。泮托拉唑與痰熱清、丹參酮、參麥、奧硝唑、酚磺乙胺等藥物［17］。這些都是綜合醫(yī)療科常用藥物。門(mén)冬氨酸鉀與蘭索拉唑、奧美拉唑、泮托拉唑、丹參酮類多種中成藥液發(fā)生配伍禁忌［18］，丹參酮類藥物與頭孢類、痰熱清、呋塞米、左氧氟沙星等發(fā)生配伍禁忌［19］。這些藥物都是在綜合醫(yī)療科常規(guī)輸液用藥。相關(guān)研究［20-22］表明臨床護(hù)士和兼職護(hù)士對(duì)藥物配伍禁忌知識(shí)掌握欠缺，加上臨床上面藥物更新?lián)Q代速度快，護(hù)士工作繁忙等原因，會(huì)導(dǎo)致很多配伍禁忌不可避免，加強(qiáng)護(hù)士的培訓(xùn)可以避免不必要的配伍禁忌，導(dǎo)致不良后果的發(fā)生［23-24］。

利益沖突聲明：作者聲明本文無(wú)利益沖突。