梅蘇珍

瘢痕子宮是剖宮產(chǎn)術(shù)后常見(jiàn)的情況，近年來(lái)隨著剖宮產(chǎn)技術(shù)的快速發(fā)展，剖宮產(chǎn)手術(shù)的安全性也越來(lái)越高，加上孕婦自身需求及社會(huì)因素等諸多因素的影響，使得近年來(lái)剖宮產(chǎn)率也呈現(xiàn)逐年升高的趨勢(shì)[1]。針對(duì)瘢痕子宮的發(fā)生機(jī)制，很多的研究認(rèn)為是分娩產(chǎn)婦既往接受剖宮產(chǎn)、子宮肌瘤剔除手術(shù)或者子宮畸形矯正等操作，其中主要的影響因素還是剖宮產(chǎn)。二胎政策的全面開(kāi)放，導(dǎo)致現(xiàn)階段瘢痕子宮再次妊娠率也隨之增加，瘢痕子宮女性若再次妊娠，在分娩時(shí)刻往往采取剖宮產(chǎn)的方式，但是該分娩方式極容易引起手術(shù)并發(fā)癥，同時(shí)新生兒風(fēng)險(xiǎn)也非常高，所以剖宮產(chǎn)術(shù)瘢痕子宮再次分娩是否采取陰道試產(chǎn)也成為現(xiàn)階段醫(yī)學(xué)研究的重點(diǎn)[2]。本次研究中，探討在剖宮產(chǎn)術(shù)瘢痕子宮再次妊娠時(shí)，采取陰道試產(chǎn)對(duì)母嬰結(jié)局的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年2月—2019年4月收治的104例剖宮產(chǎn)術(shù)瘢痕子宮再次妊娠女性為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）患者在前一次分娩的時(shí)候均采取剖宮產(chǎn)分娩，產(chǎn)后無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥[3]；（2）患者胎位正常，單胎且無(wú)胎兒異常；（3）距離上一次分娩的時(shí)間超過(guò)2年；（4）本次研究經(jīng)過(guò)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者均簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）凝血功能障礙、胎兒異常者；（2）不具備陰道試產(chǎn)指征者；（3）臨床資料不完整者。根據(jù)分娩方式的不同分成兩組：陰道試產(chǎn)組50例，年齡最小為23歲，最大為37歲，平均（28.2±2.4）歲；孕周最短為37周，最長(zhǎng)為41周，平均（39.1±1.3）周。剖宮產(chǎn)組54例，年齡22～37歲，平均（27.8±2.2）歲；孕周37～41周，平均（38.8±1.2）周。兩組在年齡及孕周等資料上無(wú)顯著差異（P＞0.05）。

1.2 方法

陰道試產(chǎn)組的產(chǎn)婦具有如下指征：（1）子宮瘢痕為處在子宮下段的橫向瘢痕，術(shù)后無(wú)感染及出血現(xiàn)象；（2）在上一次剖宮產(chǎn)手術(shù)后，產(chǎn)婦均無(wú)明顯不良反應(yīng)、并發(fā)癥，無(wú)剖宮產(chǎn)指征；（3）B超檢查顯示產(chǎn)婦子宮下段前壁未見(jiàn)損傷；（4）產(chǎn)婦與家屬均同意進(jìn)行陰道試產(chǎn)。陰道試產(chǎn)操作如下：予以產(chǎn)婦心理疏導(dǎo)，告知正常飲食對(duì)臨床分娩的重要性，使產(chǎn)婦以正常心態(tài)迎接分娩；第二產(chǎn)程時(shí)刻，密切監(jiān)測(cè)胎兒胎心，適當(dāng)應(yīng)用胎頭吸引或產(chǎn)鉗助產(chǎn)，縮短產(chǎn)程，適當(dāng)使用縮宮素促進(jìn)子宮收縮；胎兒順利娩出靜脈滴注10 U縮宮素+500 mL 5%葡萄糖注射液，促進(jìn)子宮手術(shù)及減少產(chǎn)后出血。在胎兒順利娩出后，借助宮腔鏡對(duì)產(chǎn)婦宮腔內(nèi)的基本情況進(jìn)行探查，查看前一次分娩子宮瘢痕部位的完整性，如果發(fā)現(xiàn)子宮瘢痕破裂的情況需要即刻采取相關(guān)的方式進(jìn)行處理，避免出現(xiàn)不良后果。

剖宮產(chǎn)組出現(xiàn)如下指征：（1）明顯剖宮產(chǎn)指征；（2）該次妊娠時(shí)刻出現(xiàn)相對(duì)性頭盆不對(duì)稱；（3）產(chǎn)婦恥骨聯(lián)合部位出現(xiàn)自發(fā)痛、壓痛；（4）超聲顯示產(chǎn)婦子宮下段前壁不連續(xù)，有缺損。剖宮產(chǎn)分娩操作：行腰硬聯(lián)合麻醉，麻醉成功取孕婦平臥位，于子宮下段原切口上做2 cm的橫切口，順利取出胎兒后剝離胎盤(pán)，止血并縫合切口。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）出院后借助電話持續(xù)隨訪，觀察兩組患者妊娠指標(biāo)情況，主要是記錄產(chǎn)婦產(chǎn)后24 h出血量、惡露持續(xù)時(shí)間及住院時(shí)間。其中產(chǎn)后出血主要采取紗布稱重法進(jìn)行測(cè)量。（2）對(duì)兩組新生兒Apgar評(píng)分、產(chǎn)后泌乳時(shí)間及子宮復(fù)舊時(shí)間進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。其中Apgar評(píng)分是根據(jù)新生兒出生后的皮膚顏色、心率、呼吸、肌張力及對(duì)外界的刺激五項(xiàng)進(jìn)行評(píng)分。7~10分者為正常新生兒，評(píng)分7分以下的新生兒考慮患有輕度窒息，評(píng)分在3分以下考慮患有重度窒息。（3）觀察兩組母嬰結(jié)局，主要包括產(chǎn)褥感染、盆腔粘連、新生兒窒息、新生兒肺炎。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SPSS 19.0軟件做統(tǒng)計(jì)學(xué)結(jié)果分析，計(jì)量資料用（±s）表示，使用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用（%）表示，使用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 妊娠指標(biāo)

陰道試產(chǎn)組在產(chǎn)后24 h出血量（341.15±45.26）mL、惡露持續(xù)時(shí)間（18.15±1.75）d、住院時(shí)間（3.62±0.47）d各臨床指標(biāo)上均顯著優(yōu)于剖宮產(chǎn)組，對(duì)比差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組患者妊娠指標(biāo)情況比較 （±s）

表1 兩組患者妊娠指標(biāo)情況比較 （±s）

組別 例數(shù) 產(chǎn)后24 h出血量（mL） 惡露持續(xù)時(shí)間（d） 住院時(shí)間（d）陰道試產(chǎn)組50341.15±45.2618.15±1.753.62±0.47剖宮產(chǎn)組54441.18±52.2623.36±2.154.52±0.56 t值-images/BZ_65_859_542_860_544.png10.39713.4898.841 P值-0.0000.0000.000

2.2 母嬰預(yù)后情況

在新生兒Apgar評(píng)分上陰道試產(chǎn)組為（9.56±0.36）分，高于剖宮產(chǎn)組（9.01±0.33）分；產(chǎn)后泌乳時(shí)間陰道試產(chǎn)組為（8.56±1.36）h，較剖宮產(chǎn)組（15.52±1.59）h明顯更短；子宮復(fù)舊時(shí)間陰道試產(chǎn)組（3.36±0.51）周，較剖宮產(chǎn)組（4.26±0.63）周也更短。以上各項(xiàng)指標(biāo)組間對(duì)比差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組母嬰預(yù)后情況比較 （±s）

表2 兩組母嬰預(yù)后情況比較 （±s）

組別 例數(shù) 新生兒Apgar評(píng)分（分） 產(chǎn)后泌乳時(shí)間（h） 子宮復(fù)舊時(shí)間（周）陰道試產(chǎn)組509.56±0.368.56±1.363.36±0.51剖宮產(chǎn)組549.01±0.3315.52±1.594.26±0.63 t值-11.78123.8977.968 P值-0.0000.0000.000

2.3 妊娠結(jié)局

在新生兒窒息率上兩組無(wú)顯著差異（P＞0.05），而在產(chǎn)褥感染、盆腔粘連與新生兒肺炎發(fā)生率上陰道試產(chǎn)組明顯要低于剖宮產(chǎn)組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），詳見(jiàn)表3。

表3 兩組患者妊娠結(jié)局比較[例（%）]

3 討論

瘢痕子宮是產(chǎn)科常見(jiàn)情況，該情況常見(jiàn)行剖宮產(chǎn)術(shù)、子宮破裂與子宮肌瘤剔除的患者，其中剖宮產(chǎn)術(shù)為常見(jiàn)且關(guān)鍵的因素[4]。相關(guān)的研究報(bào)道稱，瘢痕子宮發(fā)生破裂的幾率大約為0.3%，自我國(guó)二胎政策的出臺(tái)以及產(chǎn)科針對(duì)剖宮產(chǎn)生產(chǎn)指征的逐漸放寬，剖宮產(chǎn)率呈現(xiàn)出逐年升高的趨勢(shì)[5]。瘢痕子宮的患者，若再次分娩，分娩方式的選擇一直都是研究的重點(diǎn)。

在既往的臨床研究中，常認(rèn)為剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕子宮后，若采取陰道分娩極易引起子宮破裂，所以為了有效避免不良結(jié)局的發(fā)生，常提倡采取剖宮產(chǎn)手術(shù)的方式[6]。采取剖宮產(chǎn)的方式對(duì)瘢痕子宮妊娠女性實(shí)施分娩，雖說(shuō)分娩的成功率非常高，這樣使得剖宮產(chǎn)術(shù)后患者極易出現(xiàn)大出血及感染情況，影響患者術(shù)后康復(fù)，威脅產(chǎn)婦及新生兒的健康[7-8]。在本次研究中，探討了陰道試產(chǎn)在剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕子宮再次妊娠患者分娩中的可行性，研究中選取了瘢痕子宮再次妊娠患者為研究對(duì)象，按照分娩方式的不同分成剖宮產(chǎn)組與陰道試產(chǎn)組。結(jié)果顯示在產(chǎn)婦臨床指標(biāo)上，陰道試產(chǎn)組產(chǎn)后24 h出血量明顯少于剖宮產(chǎn)組，陰道試產(chǎn)組在惡露持續(xù)時(shí)間與住院時(shí)間上也明顯較剖宮產(chǎn)組短；在產(chǎn)婦與母嬰預(yù)后上，各項(xiàng)指標(biāo)也是陰道試產(chǎn)組明顯優(yōu)于剖宮產(chǎn)組；此外在母嬰結(jié)局上，除了在新生兒窒息率無(wú)顯著差異外，而在產(chǎn)褥感染、盆腔粘連與新生兒肺炎的發(fā)生率上陰道試產(chǎn)組則明顯低于剖宮產(chǎn)組，該結(jié)果提示對(duì)剖宮產(chǎn)術(shù)瘢痕子宮再次妊娠的患者，陰道試產(chǎn)是一種可行的分娩方式。分析原因主要是因?yàn)榍按涡衅蕦m產(chǎn)術(shù)分娩的產(chǎn)婦，子宮瘢痕部位基層變薄，彈性降低，若再次分娩時(shí)選擇剖宮產(chǎn)就容易引起子宮收縮不良，這使得產(chǎn)婦產(chǎn)后出血量與并發(fā)癥發(fā)生率增加[9]。而再次分娩的時(shí)候選擇陰道試產(chǎn)的方式，則可通過(guò)分娩前仔細(xì)掌握產(chǎn)婦分娩指征，同時(shí)加強(qiáng)對(duì)產(chǎn)婦生命體征的監(jiān)測(cè)，可輔助陰道分娩的順利進(jìn)行，提升分娩的成功率及改善母嬰結(jié)局[10-12]。

綜上所述，針對(duì)剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕子宮再次妊娠的患者，采取陰道試產(chǎn)的預(yù)后滿意，母嬰結(jié)局良好，所以對(duì)此類孕婦如果符合陰道試產(chǎn)條件，需盡量采取陰道分娩這一方式，保證母嬰健康。