王志強(qiáng) 袁利君 廖雪姣 余萬其 肖萬玲 張淑琴 陽靖

醫(yī)療質(zhì)量的發(fā)展與社會民眾的生活息息相關(guān)，門診電子病歷質(zhì)量是重要指標(biāo)之一[1]。門診病歷，是患者開始接受醫(yī)療服務(wù)的入口，患者基本信息的詳盡記錄有助于提高就診效率，就診信息的詳細(xì)分類以及妥善保管能方便患者后期治療[2]。但目前國內(nèi)的醫(yī)療體系仍舊不是非常完善，一般的門診電子病歷存在信息缺失、記錄錯誤等問題，在一定程度上延誤了患者就診時(shí)間、降低了醫(yī)療效率[3]。隨著時(shí)代的發(fā)展，人們越來越重視醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，社會也強(qiáng)調(diào)醫(yī)療衛(wèi)生資源的整合和下沉，層級管理方法逐漸被運(yùn)用于醫(yī)療行業(yè)[4]。層級管理是一種廣泛用于工業(yè)、農(nóng)業(yè)、化學(xué)藥物管理等領(lǐng)域的管理模式，旨在通過規(guī)范、有序運(yùn)營，提高效率[5]。本研究在本院門診實(shí)行區(qū)域性層級管理，隨機(jī)選取40例門診部就診患者，考察病歷質(zhì)量，為醫(yī)院運(yùn)行管理提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象

本院于2020年7月實(shí)行層級管理，選取2020年7—8月實(shí)行層級管理病歷40份，命名為觀察組；選取2020年6—7月未實(shí)行層級管理的就診病歷40份，為對照組。觀察組：20例男性患者，20例女性患者；年齡22~60歲，平均（35.54±6.91）歲；就診科室，內(nèi)科29例，外科5例，婦科6例。對照組：21例男性患者，19例女性患者；年齡20~58歲，平均（37.00±4.35）歲；就診科室，內(nèi)科26例，外科6例，婦科8例。上述兩組患者的性別、年齡、就診科室均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），本研究經(jīng)倫理委員會允許。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）患者年齡大于18歲；（2）具有文字閱讀能力者，查詢電子病歷無障礙；（3）患者為內(nèi)科、外科、婦科患者；（4）患者自愿參與此次研究，并簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）基本信息不全者；（2）患者意識不清晰，無法與研究人員進(jìn)行正常無障礙交流；（3）患者存在精神類疾病。

1.3 研究方法

對照組：對門診電子病歷采用傳統(tǒng)管理?；颊咧玲t(yī)院就診，在門診自行或在醫(yī)護(hù)人員的指導(dǎo)下創(chuàng)建電子病歷，根據(jù)表格要求相關(guān)內(nèi)容；電子系統(tǒng)進(jìn)行自動初步審核，檢查患者基本信息，如姓名、性別、身份證號等是否完整，并提示患者提交成功，多次無法成功的病歷提醒其尋求周圍護(hù)理人員的幫助；門診質(zhì)控人員（僅有1名門診辦質(zhì)控員）再對提交成功的患者信息進(jìn)行比對，檢查其在后續(xù)治療中基本信息的實(shí)時(shí)更新，并在系統(tǒng)中提醒患者盡快完善缺項(xiàng)。

觀察組：對門診電子病歷采用層級管理。具體步驟如下：（1）聘請1名層級管理專家，作為此次研究的指導(dǎo)人員，并根據(jù)本院的具體情況建立“門診病歷層級管理小組”；本次參與研究的層級管理成員有2名門診質(zhì)控員（比對照組多1名），1名門診辦副主任、1名門診辦主任以及3名科室主任（主要包括內(nèi)科、外科、婦科）。（2）層級管理專家對層級管理人員進(jìn)行層級管理相關(guān)知識的培訓(xùn)以及小組成員任務(wù)分配，命門診質(zhì)控員為“初級審核人員”，內(nèi)科、外科、婦科科室主任為“中級審核人員”，門診辦副主任為“高級審核人員”，門診辦主任為此次研究小組的負(fù)責(zé)人，所有成員在正式參與研究前要經(jīng)過考核。（3）“初級審核人員”職能。由2名門診質(zhì)控員擔(dān)任，負(fù)責(zé)日常的門診電子病歷篩查，必要時(shí)返回科室，要求主治醫(yī)生重新填寫提交。出現(xiàn)以下情況時(shí)一律退回病歷：空值（如姓名、性別、疾病、診斷、處方等）；編碼錯誤，為方便臨床中多種疾病類型、醫(yī)療設(shè)備、手術(shù)、檢查項(xiàng)目等快速記錄，往往會對其進(jìn)行編號，一旦記錄錯誤不僅會造成信息的缺失也會對患者的后續(xù)治療造成影響；邏輯錯誤（如病歷中記載有麻醉費(fèi)用卻無麻醉方式；有血檢報(bào)告，輔助檢查項(xiàng)卻無此項(xiàng)），前后邏輯對比是信息排查的有效方法，確?；颊咝畔⒌臏?zhǔn)確性。（4）“中級審核人員”職能。由參與此次研究科室的主任擔(dān)任，內(nèi)科、外科、婦科集中了醫(yī)院的主要患者，保障患者信息的完整性和準(zhǔn)確性有利于整體提高門診病歷的質(zhì)量?？剖抑魅蚊咳粘椴楫?dāng)天就診病歷20份，內(nèi)容側(cè)重于患者主訴、以往病史、生理基礎(chǔ)項(xiàng)目檢查、診斷等，不完整或存在錯誤者均退回給主治醫(yī)生；并記錄本科室醫(yī)生病歷書寫質(zhì)量情況，以及被退回次數(shù)，月底進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，病歷頻繁退回者給予警告。（5）“高級審核人員”職能。門診辦副主任每周從三個(gè)科室中抽取50例病歷檢查，對于存在空值、編碼錯誤、邏輯錯誤一律退回給相應(yīng)科室，并進(jìn)行記錄，每個(gè)季度進(jìn)行門診病歷質(zhì)量對比，對于退病歷頻率較高的科室以及警告和業(yè)績處罰。（6）門診辦主任作為此次研究小組的負(fù)責(zé)人，不僅要監(jiān)督各級審核人員的工作，也要定期開展討論會議，收集管理中的問題、并及時(shí)糾正、不斷完善制度，提高門診病歷質(zhì)量。

1.4 觀察指標(biāo)

（1）在患者就診結(jié)束后，采用門診電子病歷質(zhì)量考核表測定兩組患者病歷的書寫質(zhì)量。本研究中關(guān)于門診電子病歷質(zhì)量的考核表由研究者自行設(shè)計(jì)，主要是判斷對患者的主訴、病史、輔助檢查、診斷、處理記錄的完成性和準(zhǔn)確性，每項(xiàng)20分，分?jǐn)?shù)越高，表明電子病歷的質(zhì)量越高。評分依據(jù)：

患者主訴（對生理或心理不適表述的記錄要求詳盡、且無誤）；病史（包括現(xiàn)病癥和既往的病史，現(xiàn)病記錄需要和患者的主訴、診斷一致，描述簡明、判斷精準(zhǔn)；既往病史包括就診時(shí)間、病情、手術(shù)史）；輔助檢查（是指醫(yī)生根據(jù)病情描述對患者進(jìn)行的相關(guān)檢查，需要和疾病相關(guān)，要求檢查費(fèi)用、項(xiàng)目、目的、結(jié)果、分析記錄詳細(xì)無誤）；診斷（醫(yī)生根據(jù)患者的主訴、輔助檢查、病史的了解而給出的病情診斷，要求語言規(guī)范、表達(dá)精確、簡明扼要、具有邏輯性）；處理（醫(yī)生根據(jù)診斷而給出的治療方法以及用藥劑量，要求藥名、藥量、用法清晰，且注明護(hù)理方法和復(fù)診時(shí)間）。

（2）調(diào)查兩組患者對門診電子病歷使用的滿意度，滿意調(diào)查表由研究者自制，主要內(nèi)容包括電子病歷使用接受度、患者掛號預(yù)約的時(shí)間、查看診斷、藥方的方便性，總分為10分，最終得分≥7分記為非常滿意，7分＞最終得分≥5分為較為滿意，5分＞最終得分為不滿意，非常滿意和較為滿意之和記為總滿意率。

（3）2020年7月期間調(diào)查對照組患者復(fù)診率，2020年8月期間調(diào)查觀察組患者復(fù)診率，復(fù)診率=實(shí)際復(fù)診例數(shù)/根據(jù)醫(yī)囑需要復(fù)診例數(shù)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 20.0軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)數(shù)資料以n（%）表示，行χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以（±s）表示，兩組間行t檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)

為α=0.05。

2 結(jié)果

2.1兩組門診電子病歷書寫情況的比較

對照組病歷中關(guān)于患者的主訴、病史、輔助檢查、診斷、處理的記錄評分低于觀察組（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組門診電子病歷書寫情況的比較（分，±s）

表1 兩組門診電子病歷書寫情況的比較（分，±s）

組別 患者主訴 病史 輔助檢查 診斷 處理對照組（n=40）14.36±2.649.07±2.5111.35±3.8013.38±2.058.22±1.99觀察組（n=40）16.84±1.3815.64±2.6817.14±2.8114.57±3.1118.87±1.05 t值5.26511.3167.7482.02129.936 P值0.0000.0000.0000.0470.000

2.2 兩組患者滿意度以及復(fù)查率的比較

觀察組的總滿意率為90.00%，高于對照組的62.50%（P＜0.05）；觀察組患者遵照醫(yī)囑的復(fù)查率為89.47%，高于對照組的59.09%（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者對于門診電子病歷的滿意度以及復(fù)查率比較[例（%）]

3 討論

隨著人們生活質(zhì)量的提高和思想觀念的改變，人們對于醫(yī)療服務(wù)的要求越來越高[6]。電子病歷是為提高醫(yī)療服務(wù)效率下的產(chǎn)物，然而在為醫(yī)患提供方便同時(shí)也可能存在信息遺漏、記錄錯誤、質(zhì)量不佳等問題[7-8]。加強(qiáng)對病歷質(zhì)量的全面管理，需要建立更為完善的監(jiān)控信息反饋系統(tǒng)，合理界定分工開展分級管理，是提高醫(yī)生意識、提高病歷質(zhì)量的有效措施[9]。同時(shí)電子病歷既要滿足臨床工作的需求，也要減輕臨床工作的負(fù)擔(dān)[10]。采取合適的管理措施，對于提高病歷質(zhì)量以及方便臨床工作十分重要。

本研究在本院行層級管理，結(jié)果顯示觀察組患者對病歷的滿意度以及復(fù)查率均高于對照組，同時(shí)其病歷中關(guān)于患者的主訴、病史、輔助檢查等項(xiàng)目的書寫評分均高于對照組，說明對門診病歷行層級管理的效果優(yōu)于傳統(tǒng)管理。這可能是因?yàn)樵趯蛹壒芾淼拈T診電子病歷中，對于病歷的分級管理是為了將所有的信息及時(shí)登記、提高準(zhǔn)確率，可大大提高臨床的工作效率[11-12]。就診醫(yī)生了解患者的病史和基本信息往往需要花費(fèi)大量的時(shí)間和精力，門診患者人數(shù)又多，容易造成信息遺漏或病人催號的情況，甚至可能導(dǎo)致誤診[13]。完善的病歷記錄可幫助醫(yī)生快速了解患者基本情況，減少了重復(fù)性的溝通，提高效率；且完整的病史、檢查和病情主訴記錄，有助于就診醫(yī)生快速、全方位地了解患者，還能避免不必要地檢查[14]。同時(shí)，病案填寫缺陷始終是病案管理的首要問題[15]，隨著電子病歷的廣泛應(yīng)用，對于醫(yī)療信息記錄的準(zhǔn)確率和完整性的要求也越來越高[16-17]。病歷首頁因注明患者的基本信息，但常存在空值、編碼錯誤、邏輯錯誤等問題導(dǎo)致病歷劃分障礙，影響醫(yī)務(wù)人員的判斷。在本研究中，通過審核小組全方位的審核以及各層監(jiān)督、警告處罰體制，可有效排查疏漏，提高診斷準(zhǔn)確性，保障患者利益。趙堅(jiān)等人[18]的研究中指出，完善的病歷記錄可幫助接診醫(yī)生在較短的時(shí)間內(nèi)做出診斷，打破門診患者流動性大和接診時(shí)間的限制，可有效提高接診效率和診斷準(zhǔn)確性；施絲等人[19]的研究中也表明，智能電子門診病歷可以為患者和醫(yī)護(hù)人員提供高效、滿意、精準(zhǔn)的診療體驗(yàn)，本研究結(jié)果與以上兩者結(jié)論均一致。

綜上所述，層級管理能夠提高門診電子病歷的書寫質(zhì)量，提高患者的接受度和復(fù)診率，管理效果優(yōu)于傳統(tǒng)電子病歷管理模式，值得推廣應(yīng)用。