青年醫(yī)生逃離公立醫(yī)院
2021-07-27 10:38谷雨芹
睿士 2021年7期
谷雨芹
分圖片提供 視覺中國
拐點？
我因一篇醫(yī)學(xué)稿件約見青年醫(yī)生唐青青時，正值2021年初夏，此時，國內(nèi)逐漸趨于平穩(wěn)的新冠疫情在廣東地區(qū)再次泛起波瀾，廣州、深圳等地都出現(xiàn)了快速傳播的本土感染案例。一位關(guān)注此事的同事告訴我，為排查病毒攜帶者，廣州開始了嚴(yán)格的全民核酸檢測，由于人手不足，一些醫(yī)院甚至連心理醫(yī)生都被臨時抽調(diào)，去為市民查驗核酸。
唐青青是我們這座中部省會城市的三甲醫(yī)院醫(yī)生，有近七年的行醫(yī)經(jīng)驗，在2020年湖北武漢爆發(fā)疫情期間，曾請愿報名了本院支援湖北的醫(yī)療隊。一張廣州醫(yī)護(hù)人員在暴雨中頭頂塑料凳遮雨，連夜為市民采集咽拭子的新聞?wù)掌?，在我的朋友圈廣為傳播，也成了我和唐青青談?wù)摰慕裹c。
“雖然核酸檢測步驟不復(fù)雜，但去年新冠剛發(fā)生那會，我們院還是專門組織了培訓(xùn)?！碧魄嗲喔嬖V我，取咽拭子，是進(jìn)行新冠病毒核酸檢測的重要一步，整套流程完成最快只需幾秒鐘，即便如此，抵達(dá)防疫一線的醫(yī)護(hù)工作者，也要對此進(jìn)行培訓(xùn)。
“要熟悉刮取位置，因為取樣棉簽經(jīng)過口腔，很容易被污染，一定要準(zhǔn)確地一下夠到咽后壁那個位置?！背耸址ㄕ_、保證樣本不受污染，避免核酸假陰性的結(jié)果，還要考慮到受試者的配合情況，“觸碰咽后壁會引起嘔吐反射”，就算是動作熟練的醫(yī)務(wù)人員，如果碰到特別敏感、嘔吐反射明顯的檢測對象，也要反復(fù)操作多次才能成功。
取咽拭子的醫(yī)務(wù)人員，要與被采集者正面相對，實際上承擔(dān)了高度暴露風(fēng)險——嘔吐反射引發(fā)的咳嗽和干嘔可能產(chǎn)生帶病毒的高速氣流飛沫，也許能穿過防護(hù)導(dǎo)致感染。
除去感染風(fēng)險，奮戰(zhàn)一線的醫(yī)護(hù)人員還要面對惡劣的工作環(huán)境。雖然醫(yī)院首支醫(yī)療隊抵達(dá)湖北后，因為整體疫情逐漸好轉(zhuǎn)，唐青青所在的第二支援隊最終未被派出，但前線抗疫的“戰(zhàn)況”，還是會不斷傳回她們這些留守同事的耳朵里。
取咽拭子是核酸檢測的一個關(guān)鍵步驟，醫(yī)務(wù)人員需要用加長棉簽穿過被采集人的口腔，到達(dá)咽喉最深處的咽后壁，刮取咽后壁和扁桃體的分泌物后，將棉簽放入固定液中密封，送入實驗室候檢。
“他們?nèi)サ牡谝惶?，看到的場景其實都很慘?！碧魄嗲嗷貞洠t(yī)院派出的支援隊是對接當(dāng)?shù)蒯t(yī)院的重癥監(jiān)護(hù)室，有位同事頭天直接吐在了防護(hù)服的面罩里，當(dāng)時物資緊張，“每人一天只有一套防護(hù)服”，為了不浪費一套裝備，唐青青同事就跟嘔吐物一起在防護(hù)服里漚了一整天，硬是工作到換班時間，才替換了服裝。
這樣的抗疫故事，其實并不罕見，疫情發(fā)生后，得益于新聞媒體和社交媒體上對醫(yī)務(wù)人員“白衣天使”神圣形象的大肆宣傳，我身邊好像人人都能隨口講出一兩個活靈活現(xiàn)的抗疫小故事，一度緊張的醫(yī)患關(guān)系，似乎也走到了緩和的拐點。
長期工作在臨床一線的唐青青，與我的觀感卻不相同。她提到了由國家衛(wèi)生與計劃生育委員會主管的《醫(yī)師報》中一篇公眾號文章，里面記錄：僅在2020年3月8日與3月21日，就先后發(fā)生了兩起傷醫(yī)事件。而文中一項調(diào)查顯示，只有12%的被調(diào)查者認(rèn)為疫情后醫(yī)患關(guān)系會好轉(zhuǎn)，69%的人則認(rèn)為，醫(yī)患關(guān)系并不會變好。
“在疫情期間，大家只看到醫(yī)生神圣的一面?！焙屯聜冇懻摃r，唐青青發(fā)現(xiàn)，2003年“非典”過后，醫(yī)患關(guān)系也經(jīng)歷了一個這樣的起落，海量正面宣傳進(jìn)一步推高了患者對醫(yī)生群體的期待值，但這，卻是她和她的年輕同事們害怕的地方。
“我們醫(yī)生也是人，也是人家的子女和父母?！碧魄嗲喈?dāng)初不顧家人強(qiáng)烈反對，選擇援鄂，疫情平穩(wěn)后，她也要回歸自己的生活。“可民眾一旦看到疫情時，醫(yī)生能做到那種奉獻(xiàn)程度，就會覺得為什么你現(xiàn)在做不到了呢？哪有這個道理，你不是‘白衣天使嗎？”
脆弱的信任
媒體們用贊美的語言將醫(yī)生捧上神壇，留給唐青青這類普通年輕醫(yī)生的難題是，在治療疾病的同時，要如何應(yīng)對患者對于醫(yī)生群體“非人化”的高期待。
這并不是個輕松的任務(wù)——在今天，醫(yī)患關(guān)系的處理，已經(jīng)比唐青青早年看到的要復(fù)雜得多。因為母親是護(hù)士，醫(yī)院是唐青青童年時待得最多的地方之一。“我媽在臨床時，醫(yī)患關(guān)系很和諧，她當(dāng)時就覺得護(hù)士尊重醫(yī)生，病人也尊重醫(yī)生，普羅大眾都對醫(yī)生很尊重?！边@也是唐母堅持要女兒選擇醫(yī)學(xué)院就讀的原因之一，但等到八年制博士畢業(yè)，在醫(yī)院規(guī)培兩年、輪轉(zhuǎn)各個科室時，唐青青卻明顯感到醫(yī)患關(guān)系不太好了。
與不斷加碼的道德期待相反的是，醫(yī)患間的信任變得更加脆弱。去年，唐青青就差點被一名患者告上法庭。因為懷疑這名患者罹患肺癌，她需要提取一部分癌組織，送到基因公司檢測，來確定肺癌類型，以及有無基因變異。
但患者癌變位置偏僻，傳統(tǒng)活檢針無法使用，替代的取樣方式一次取出的癌組織太少，不夠進(jìn)行基因變異的檢測。唐青青好心建議患者，可先嘗試相對便利的血液檢測方式。“我當(dāng)著患者的面告訴他，抽血檢測的陽性率和準(zhǔn)確性都沒有直接拿癌組織做高，他口頭同意了我，說先去抽血看看。”
公立醫(yī)院臨床一線治療量大，工作時間長，醫(yī)生時常處于神經(jīng)高度緊張狀態(tài)，心理壓力也很大。唐青青參加工作幾年后，母親都有點后悔，不該讓女兒當(dāng)醫(yī)生。
但血檢并未篩查出肺癌，要通知患者重新抽取癌組織檢測。讓唐青青沒想到的是，這名患者矢口否認(rèn)了之前的溝通結(jié)果，患者家屬還在醫(yī)院大鬧，指責(zé)唐青青未經(jīng)他們同意，就抽血送檢，浪費了治療時間，還要多付一次檢測費。最后，醫(yī)院同意支付患者要求的、轉(zhuǎn)院至新醫(yī)院期間產(chǎn)生的全部住院和檢測費用，對方才同意不再追究唐青青法律責(zé)任。
多次回憶這樁糾紛，唐青青覺得，自己唯一的疏忽在于，只將檢測須知口頭告知患者本人，未將其打印成文書讓患者簽字?！斑@就是為什么現(xiàn)在醫(yī)療上，要求病人簽字的場合越來越多。”現(xiàn)在，每次口頭叮囑完患者注意事項后，唐青青一定會拿告知書讓對方簽字——內(nèi)心深處，她確實做不到“像以前那樣信任自己的病人了”。
醫(yī)生無法信任病人，病人也不敢輕易相信醫(yī)生，一位國內(nèi)知名公立三甲醫(yī)院的主任醫(yī)師告訴我，近年來，他遇到的將錄音筆帶進(jìn)診室的病患越來越多，還有的家屬會在問診時，全程用手機(jī)錄像。碰到這種情況，對于診斷結(jié)果，他選擇盡量“少說一點”“更保守一些”。
醫(yī)患間的脆弱信任，很可能導(dǎo)致雙方矛盾激化，從而釀成惡性事件?！?5后”微博醫(yī)療大V“眼科小超人”、北京大學(xué)眼科博士老梁，是兩起暴力傷醫(yī)事件的見證者。九年前，她是北京一家公立三甲醫(yī)院的住院醫(yī)師，曾親眼目睹同樓層耳鼻喉科的一位主任醫(yī)師被患者割喉。
這場事故帶來的創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙伴隨老梁多年?！把獕焊?，整一年睡不著覺，每天就像行尸走肉。”最后，她只得辭去工作，赴美留學(xué)深造，并切斷了除導(dǎo)師、師兄陶勇和一位長輩之外，與那家公立醫(yī)院其他所有同事的聯(lián)系，“一看到他們，我就想起當(dāng)年的痛苦”。
嚴(yán)格來說，公立醫(yī)院帶給老梁的并不只有血腥的記憶。規(guī)培時，心懷感激但收入微薄的病患，會從山西老家專程背來小米送給老梁。遇上這樣的病人，她會“絞盡腦汁幫他們省錢、減免”，并試圖聯(lián)系一些基金會和當(dāng)?shù)氐姆鲐氻椖?，看能不能為對方爭取更多費用上的支持。
“但只要一個醫(yī)生被砍了，大家都不干了，就像南京彭宇案，你知道吧？”經(jīng)歷這樁傷醫(yī)事件后，老梁在內(nèi)心發(fā)誓，“再不回公立醫(yī)院”，并在學(xué)成歸國時，拒絕了在北京朝陽醫(yī)院眼科工作的師兄陶勇的招徠，轉(zhuǎn)而選擇了更能帶給她安全感、為高收入中產(chǎn)群體服務(wù)的私立醫(yī)療機(jī)構(gòu)。
病患構(gòu)成復(fù)雜、就醫(yī)環(huán)境擁擠的公立醫(yī)院，難以給老梁提供足夠的安全感，她認(rèn)為，健康的醫(yī)患關(guān)系無法在這樣的基礎(chǔ)上建立。和唐青青一樣，老梁就讀醫(yī)學(xué)院，也是母親的決定?！拔医闶窍忍煨孕呐K病，小時候做了三次手術(shù)?！苯憬愕谝淮问中g(shù)時，因為沒有看護(hù)經(jīng)驗，老梁母親和主治醫(yī)生在溝通時發(fā)生了爭執(zhí)?！拔覌屨f主治醫(yī)生在走廊里呵斥她，她覺得特別丟臉?！崩狭杭抑袕纳?，但這件事后，母親堅持要小女兒學(xué)醫(yī)，“她希望有一個人能給她安全感”。
老梁能從患者和醫(yī)生的角度同時感知安全感的重要性，但她也覺得，當(dāng)下國內(nèi)的公立醫(yī)療體系，難以為醫(yī)患雙方留出更多溝通空間，也無從談及重建安全感。老梁和我分享了她在公立醫(yī)院的生活，她和其他三個住院醫(yī)生，一上午要看完110個病人。“5～8分鐘看一個人，從早上8點到12點多，不喝水、不上廁所，我們4個人才能把這些病人全看完，毫無質(zhì)量可言?！?p>
設(shè)備齊全、環(huán)境優(yōu)美的私立醫(yī)院，是現(xiàn)在很多高收入家庭的主要選擇。
合肥名人眼科醫(yī)院一樓走廊、陳林義教授診室外，節(jié)假日的就診時間，這里常常等滿了慕名而來的患者。
過于飽和的病患數(shù)量意味著低質(zhì)量的交流?！拔腋緵]時間跟別人溝通，你為什么會這樣，你以后需要注意什么，你下次什么時候來?！鄙踔吝B病人弄不明白的檢查指標(biāo)，老梁都沒辦法一一說明。整個流程被機(jī)械簡化為：趕緊坐下——查——開藥——走人。這樣局促的就醫(yī)環(huán)境，也讓老梁判斷，醫(yī)患糾紛頻發(fā)的困境“根本改變不了”。
老梁回國第二年，2020年1月20日，她北大醫(yī)學(xué)院的師兄、朝陽醫(yī)院眼科主任醫(yī)生陶勇，被患者持刀重傷。在陶勇被送入手術(shù)室搶救時，老梁坐在診室里哭了一個下午?？吹结t(yī)院病房外，情緒崩潰的陶勇家人和哭得一塌糊涂的導(dǎo)師，她感到后怕，“還好我當(dāng)時拒絕了（師兄的工作邀請），不然又要親見一場血腥?！?h3>離開公立
“我可以預(yù)言，未來十至二十年會出現(xiàn)一個公立醫(yī)院的辭職潮。”近年來，老梁觀察到，自己同批的醫(yī)學(xué)生，三分之一去了海外就業(yè)，三分之一加入了醫(yī)療相關(guān)企業(yè)，只余三分之一留在公立醫(yī)院。而留下來的這一部分，到了三十五歲左右，又有一部分正在跳槽離開。
青年醫(yī)生正在離開公立醫(yī)院，而幾年前就選擇離開公立臨床一線、加入互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療平臺的“90后”醫(yī)生肖立覺得，“這是一種必然的趨勢”。除了持續(xù)緊張的醫(yī)患關(guān)系，銳減的收入，也是他認(rèn)為青年醫(yī)生選擇離開的重要原因。
“掛號費以前只有幾塊錢，醫(yī)生不可能靠這來掙錢。他們很多收入是通過開藥和器械，流到自己口袋里，并不是診療、溝通技巧，或者說是你的醫(yī)術(shù)帶來的?！毙ち⑺f的，是上世紀(jì)50年代以來，中國醫(yī)療體系實行的“以藥養(yǎng)醫(yī)”模式;另一位受訪者、中國科技大學(xué)眼科醫(yī)院前院長、兒童眼科專家陳林義，為我詳細(xì)拆解了這套飽受詬病的運行機(jī)制：“過去藥品它本身有10%～15%的差價在里面，30塊錢的藥，醫(yī)院還可以賣31塊錢，這一來，就不止賺15%了?！?p>
老梁覺得，從她們這一代開始，年輕醫(yī)生有了更多樣化的價值選擇，大量資本正在投資私立醫(yī)療市場，雖然無法與公共醫(yī)療抗衡，但在一些重點開發(fā)的輕醫(yī)療領(lǐng)域，醫(yī)生的收入非常好，完全可以工作到退休。
藥品的高利潤拉動了醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)效益，也彌補(bǔ)了醫(yī)生偏低的診療收入。但2015年以來，國家開始健全藥品供應(yīng)保障制度，逐步取消“以藥養(yǎng)醫(yī)”;2018年國家醫(yī)療保障局成立，主導(dǎo)藥品的集中采購、定價，國家對藥品的控制進(jìn)一步加強(qiáng)，加速推進(jìn)了“醫(yī)藥分開”，從藥品源頭控制費用?！艾F(xiàn)在藥品差價國家已經(jīng)消除了，你藥進(jìn)來30塊錢，就只賣30塊?！标惲至x補(bǔ)充道。
藥品實現(xiàn)“零差價”，大大降低了普通民眾的就醫(yī)成本，對各國醫(yī)保政策小有研究的肖立認(rèn)為，這一舉措推動了醫(yī)療改革的健康發(fā)展?！霸谝恍┽t(yī)療體系比較健全的國家，醫(yī)院收入跟藥品沒有任何關(guān)系，醫(yī)院甚至根本不賣藥?！钡渤姓J(rèn)，改革帶來的問題也顯而易見：告別“以藥養(yǎng)醫(yī)”后，公立醫(yī)院還沒能找到其他提升收入的有效方式——哪怕經(jīng)過調(diào)整，一線城市公立醫(yī)院的普通門診掛號費，如今最高也不過幾十塊錢。
“政策一直在更新，希望能把醫(yī)生的收入提高，但也不可能一步到位，提到那么高?！边@兩年，肖立留在公立醫(yī)院的師兄師姐和前同事們，都收入大減，甚至腰斬。與之相反的是，醫(yī)保政策的不斷完善、社會人群對個體健康的高度關(guān)注，又進(jìn)一步加劇了臨床一線的接診壓力。
一家公立三甲醫(yī)院的醫(yī)生，一個門診單元（一個上午或一個下午）看三四十個病人很正常，很多時候還要加號，實際接診量可達(dá)五六十人。等內(nèi)科、外科這樣的?？崎T診下班后，病人們會被一股腦地傾瀉到急診科，而急診就像一面鏡子，集中反射出現(xiàn)在公立醫(yī)院承受的醫(yī)療壓力。
陳林義今年已經(jīng)72歲，坐診時，一天也要看百來號病人，最多的一天，他看完了201個病人。
唐青青工作的公立三甲醫(yī)院，像她這樣升主治不滿五年的?？漆t(yī)生，每年都需要去急診輪轉(zhuǎn)幾個月。一趟晚班下來，從18點到24點，唐青青可以收到100個病人，其中只有個別病人是心梗這類必須轉(zhuǎn)診至三甲的急癥，其余95個很可能只是感冒發(fā)燒這類小毛病，完全可以自己預(yù)先簡單處理，等次日白天再到專科門診就醫(yī)。
最讓唐青青哭笑不得的一次，是個五十多歲的中年男人晚上9點來醫(yī)院掛急診，只是因為感冒覺得有點不舒服。唐青青問對方，為什么要大晚上跑來看感冒？男人理直氣壯地回答：“散著散著步，看到醫(yī)院了，就這么過來了。”
這兩年， 肖立留在公立醫(yī)院的師兄師姐和前同事們， 都收入大減，甚至腰斬。
病人數(shù)量不減反增，但因收入縮減，很多醫(yī)院也不會或無法及時補(bǔ)充新醫(yī)生。肖立好友賀濤所在的省內(nèi)著名公立三甲醫(yī)院血液科，去年一度只余不到十名醫(yī)生?！爸笆嵌畟€，都轉(zhuǎn)崗的轉(zhuǎn)崗，辭職的辭職?！绷硪晃还ぷ靼四甑娜揍t(yī)院急診科醫(yī)生告訴我，2019年至2020年間，她們科室僅靠4名醫(yī)生輪班運轉(zhuǎn)?！坝袝r危重病人一起來好幾個，經(jīng)常要晚、夜班通宵看病人?！爆F(xiàn)在，她正計劃托關(guān)系，轉(zhuǎn)去醫(yī)院的行政部門。
收入與承擔(dān)的工作強(qiáng)度和風(fēng)險不成正比，是當(dāng)下諸多青年醫(yī)生頗為頭疼的問題。在內(nèi)科工作的唐青青，現(xiàn)在收入也大幅縮水，只有剛工作時的二分之一，她一些在外科工作的同學(xué)，因為手術(shù)器械價格“大跳水”，收入減少得要更多。
不久前，唐青青一個已經(jīng)升上泌尿外科主治的博士同學(xué)，在工作六年后，辭職轉(zhuǎn)行去了一家知名的互聯(lián)網(wǎng)企業(yè)工作。因為手術(shù)較多，泌尿外科在公立醫(yī)院算是公認(rèn)的高收入科室，唐青青和幾個同學(xué)猜測，如果不是這幾年收入銳減，這個同學(xué)不會輕易離開臨床一線。
雖然名人眼科目前發(fā)展多受限制，但朱美玲也不著急，她心里有底氣：“這邊就只抓臨床，但我們臨床一點不比公立差?！?/p>
讀完八年醫(yī)學(xué)院，再捱過幾年低收入的規(guī)培期，好不容易通過資格考試當(dāng)上主治，這時候放棄當(dāng)醫(yī)生，不就等于前面的苦白吃了？換做幾年前，唐青青根本不敢想象會發(fā)生這樣的事。
晉升之苦
想要留在公立醫(yī)院提高收入，并承擔(dān)相對較少的風(fēng)險和壓力，向上晉升，是為數(shù)不多的出路之一。成為主治醫(yī)生只是第一步，接下來還需要參評副主任醫(yī)師、主任醫(yī)師……一般情況下，像唐青青這樣的普通年輕醫(yī)生，每一職稱需要待滿五年，才能參評下一級。晉升還另有名額限制，而與下級公立醫(yī)院或者民營醫(yī)院相比，重點公立三甲醫(yī)院的限制會更加嚴(yán)格。
“照理來說， 做手術(shù)最好的， 就應(yīng)該是最好的醫(yī)生， 但他不會成為最好的醫(yī)生， 因為他沒有學(xué)術(shù)文章?！?/blockquote>
唐青青早就明白，如果自己不努力往上升，“可能永遠(yuǎn)都要待在最辛苦的臨床一線”，臨床除了病人多，訊息也更新得很快，需要不斷學(xué)習(xí)。她之前負(fù)責(zé)了一個肺癌病人，光是輔助治療的一本腫瘤指南，去年就更新了近十版?！拔覀冃枰鶕?jù)新指南，不斷調(diào)整給病人治療的方案?！?/p>
與臨床的壓力并行的，是對于醫(yī)生的科研要求。讓唐青青感到焦頭爛額的是，科研實力已經(jīng)成為影響醫(yī)院排名和醫(yī)生晉升的關(guān)鍵指標(biāo)，雖然她更傾向于臨床，但也需要兼顧更多研究工作?！耙粋€人的時間有限，我們作為醫(yī)生，下班之后在學(xué)習(xí)和行業(yè)交流上，投入的時間也很多，這些時間如果要花在科研上，臨床就很難顧過來?！毕胍獌烧呒娴?，基本意味著放棄職業(yè)以外的全部私人生活。
沉重的科研壓力，是肖立選擇離開公立醫(yī)院的核心原因。他規(guī)培的三甲醫(yī)院，所有的醫(yī)生和麻醉師都知道，婦科手術(shù)做得最好的醫(yī)生是一名副教授，但他們也知道，他就只能是一名副教授——因為這名醫(yī)生不善科研，沒有文章和學(xué)術(shù)成果，永遠(yuǎn)不可能升上主任?！罢绽韥碚f，做手術(shù)最好的，就應(yīng)該是最好的醫(yī)生，但他不會成為最好的醫(yī)生，因為他沒有學(xué)術(shù)文章。”這一度成了肖立最想不明白的事。
截至2019年，中國衛(wèi)生行業(yè)從業(yè)人員中，只有5.9%達(dá)到了研究生學(xué)歷，32.6%達(dá)到本科學(xué)歷，這意味著，大多數(shù)人并不具備進(jìn)行科研的學(xué)歷基礎(chǔ)。
畢業(yè)之后參加工作，肖立發(fā)現(xiàn)，不喜歡科研的自己，如果留在公立醫(yī)院，很難在日后的晉升中取得優(yōu)勢，幾經(jīng)權(quán)衡之下，他選擇加入了一家私立醫(yī)療企業(yè)。
私立醫(yī)療機(jī)構(gòu)，也是老梁認(rèn)為新一代青年醫(yī)生適合的好去處。留學(xué)美國的五年間，因為購買的醫(yī)療保險覆蓋面很廣，老梁閑暇時會“裝病”，看遍了大大小小、不同?？频乃搅⑨t(yī)療機(jī)構(gòu)，“我想知道他們?nèi)绾胃∪丝蛻舸蚪坏?，如何開展工作”。
幾個回合下來，老梁在加州和紐約交往了很多不同科室的華人醫(yī)生，她發(fā)現(xiàn)，國外私立醫(yī)院醫(yī)生的收入，基本能夠養(yǎng)三至五個孩子，還能供他們上大學(xué)?！懊绹洗髮W(xué)多貴啊！”老梁感嘆。
根據(jù)2019年美國醫(yī)學(xué)網(wǎng)站Medscape對將近兩萬名醫(yī)生的調(diào)查，其平均年薪可以達(dá)到31.3萬美元，是美國收入最高的職業(yè)群體之一。承擔(dān)幾個孩子的生活教育花費自然不成問題。
除了高收入，更讓老梁驚喜的是，私立醫(yī)療機(jī)構(gòu)采取預(yù)約制，為醫(yī)患溝通留足了溝通時間。“醫(yī)生和客戶溝通非常充分，讓你問問題，解釋得很清楚，最后走的時候還會問你，‘你再想想，還有問題問我么？”
不少受訪者表示，在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域，良好的溝通本身就是一種治療，和病人穩(wěn)定長期的交流，能更好預(yù)防后期并發(fā)癥的出現(xiàn)，也有助于制定對患者身體損害更小的、個體定制化治療方案。
在加入私立醫(yī)療機(jī)構(gòu)企鵝眼科診所后，老梁開始推行自己在美國看到的家庭醫(yī)生模式，規(guī)定接診醫(yī)生要留足15～30分鐘與患者溝通?！拔覀円粋€醫(yī)生新入職，先什么都不干，就上網(wǎng)絡(luò)培訓(xùn)課，學(xué)習(xí)如何向客戶解讀報告、溝通疾病，如何介紹治療方案?！?/p>
這種模式為老梁和她的病人構(gòu)建了融洽的關(guān)系，她現(xiàn)在多接待的是兒童患者，這些孩子有什么玩具、新學(xué)的鋼琴課程、棒球賽的成績，甚至習(xí)慣從哪個罐子里拿棒棒糖，她都能知道。孩子的家長和她也是微信好友，對方常會發(fā)來暖心的祝福語?！斑€有小孩會拉個曲子給我，然后讓她媽錄個視頻說，‘Helen（老梁），我今天給你唱首歌。這是公立醫(yī)院根本沒有的。”
老梁對自己現(xiàn)在的工作狀態(tài)很滿意，親密熱絡(luò)的醫(yī)患關(guān)系，讓她感到“每天都很開心、很滿足”。
相較人才濟(jì)濟(jì)的公立醫(yī)院，為吸引和留住新鮮血液，民營醫(yī)院、私立診所在科研學(xué)術(shù)上對醫(yī)生的要求也更低。陳林義在2010年退休，為了繼續(xù)發(fā)揮剩余價值，加入了幾個老朋友合辦的民營?？漆t(yī)院“名人眼科”，三年后被華廈眼科醫(yī)院集團(tuán)收購，成為旗下連鎖私立醫(yī)院。
陳林義告訴我，現(xiàn)在一般的民營醫(yī)院招聘醫(yī)生，只要求醫(yī)學(xué)院畢業(yè)、取得醫(yī)師資格證，他所在的“名人眼科”，青年醫(yī)生晉升，對學(xué)術(shù)科研的要求不是特別嚴(yán)格，以國家考試為主：“只要考試過了，省里再評一輪、認(rèn)證一下，證書文件一下來，我們醫(yī)院就立刻給你升了，到了副主任醫(yī)師，就可以掛專家號了?！?h3>夾縫求生
雖然招募門檻較低，但并不是所有年輕醫(yī)生，都能適應(yīng)從公立到私立的跳轉(zhuǎn)。除了看診，老梁在企鵝診所還要負(fù)責(zé)面試和培訓(xùn)新醫(yī)生的工作。時間久了，她明顯發(fā)現(xiàn)：“公立醫(yī)院醫(yī)生剛出來時，跟家長的溝通是端著的，他們很難降低姿態(tài)，跟家長平等交流?！?/p>
在公立醫(yī)院工作過的老梁能理解他們的心態(tài)。“醫(yī)生這個群體生活很狹窄，一直跟高學(xué)歷的人打交道。在公立醫(yī)院，你掄胳膊能打到的人，都是博士?！边@導(dǎo)致醫(yī)生們認(rèn)為：“所有人的認(rèn)知水平應(yīng)該是相近的，他們很難把一個疾病用‘大白話解釋清楚，并且給患者進(jìn)行心理按摩?！?/p>
但在價格高企的私立機(jī)構(gòu)，病人是以“客戶”的身份存在——老梁強(qiáng)調(diào)這一點，而醫(yī)生是優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)的提供者，有義務(wù)為其提供“足夠的安全感”。
在民營醫(yī)院工作兩年后，肖立也發(fā)覺，一些公立醫(yī)院模式培育出來的醫(yī)生，“其實很官僚，不太能理解商業(yè)世界”，在私立機(jī)構(gòu)，醫(yī)生講話要學(xué)會用“您請”?！八麄兌疾灰欢芙邮堋！?/p>
雖然身邊離開公立醫(yī)院的青年醫(yī)生正在增加，肖立還是認(rèn)為，相當(dāng)一部分年輕人現(xiàn)階段還是會留在公立。原因之一是，在依舊為公立醫(yī)院所主導(dǎo)的中國醫(yī)療市場，私立機(jī)構(gòu)的發(fā)展空間有限，營收壓力很大。肖立服務(wù)的民營醫(yī)院，雖然老板投入甚巨，但也一直處于虧損狀態(tài)。
經(jīng)營合肥名人眼科醫(yī)院十余年，陳林義更能看到民營醫(yī)院一路走來的艱辛。名人眼科剛開業(yè)那一兩年，基本沒什么病人上門，陳林義記得，“那時，二樓門診從東頭到西頭看不到一個人，大家都急得嗷嗷叫”。緊巴巴運轉(zhuǎn)幾年，直到被大的醫(yī)療集團(tuán)收購，引進(jìn)了更為先進(jìn)的管理方法和營銷手段，名人眼科的經(jīng)營才有了較大起色。
但哪怕穩(wěn)定運作到今天，成了合肥市知名民營醫(yī)院，相比公立醫(yī)院人滿為患的情形，周末的名人眼科大廳還是有些空蕩。我去拜訪時看到，陳林義這樣的老專家，診室外人頭攢動，而其他年輕醫(yī)生的診室，一上午卻鮮有人問津。
“民營醫(yī)院的病人量不能（和公立）比，年輕醫(yī)生肯定覺得難度比較大。”作為安徽省內(nèi)知名兒童眼科專家，陳林義的病人多是靠從醫(yī)幾十年積累的老病人推薦，“沖著口碑來的”，這是在私立體系成長的年輕醫(yī)生難以具備的優(yōu)勢。
還有其他因素正在加劇這一差異?！艾F(xiàn)在公立醫(yī)院都在搞醫(yī)聯(lián)體，民營醫(yī)院沒有參與”。名人眼科最初創(chuàng)辦者之一、原安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院眼科主任朱美玲告訴我，現(xiàn)在病人就診時，想要更好地享受醫(yī)保基金，還是要通過公立醫(yī)院體系。
名人眼科擁有3個主任醫(yī)師，5個副主任醫(yī)師，專攻白內(nèi)障、眼底病等五大?？?，臨床水平很強(qiáng)，還拿過全國白內(nèi)障手術(shù)一等獎;醫(yī)院同時配備了全飛秒、德國蔡司超聲乳化儀等先進(jìn)設(shè)備。即便如此，朱美玲的侄兒因糖尿病視網(wǎng)膜病變，從地級市轉(zhuǎn)來省會合肥治療時，她也只能托在安醫(yī)的老關(guān)系，排隊一星期，送對方去公立醫(yī)院做手術(shù)。
“我也給他看了，但醫(yī)保報不了銷，我不能讓我親戚在我這花錢啊。”朱美玲無奈道。
除了現(xiàn)實層面的“醫(yī)保歧視”，在私立與公立醫(yī)院的資源競爭中，讓青年醫(yī)生頭疼的學(xué)術(shù)文章和科研任務(wù)，反而成了公立醫(yī)院的“人才護(hù)城河”。年初，肖立好友、在公立三甲醫(yī)院工作的賀濤，接到了一家深圳私立醫(yī)院拋來的橄欖枝，“年薪三十多萬，還不包括獎金”，但他不假思索就拒絕了對方。
“像我們這樣的教學(xué)型、研究型醫(yī)院，除了解決治病的問題，還肩負(fù)著探索和研究的任務(wù)。”賀濤用自己和好友給我打了個比方，“比如我和肖立現(xiàn)在都是醫(yī)生，他在私立，我在公立，我們面對同一個疾病，想要知道更好的治療方法，我可能知道怎么去探索，他只能請示上級醫(yī)院的醫(yī)生，或者（讓病人）去別的大醫(yī)院看?！?/p>
相較私立，公立醫(yī)院的年輕醫(yī)生需要付出更多，“無論是時間，還是金錢成本”，但卻能換來一些不可替代的優(yōu)勢。肖立也認(rèn)同好友的這一觀點，“主流醫(yī)生肯定在公立醫(yī)院！”去年，他跳槽到一家業(yè)內(nèi)著名的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務(wù)平臺，對接了不同的私立醫(yī)院、醫(yī)生集團(tuán)和家庭診所，更能體會當(dāng)前民營醫(yī)療發(fā)展的尷尬處境。
肖立和我提到了一個“學(xué)術(shù)共榮圈”的概念，在國內(nèi)醫(yī)學(xué)領(lǐng)域“唯科研論”的風(fēng)氣影響下，掌握科研資源的公立醫(yī)院，把持著整個主流醫(yī)療圈的話語權(quán)。“在美國，梅奧診所是私立醫(yī)院，但它是全世界頂尖的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，它做出的研究，美國人都認(rèn)，一視同仁，不會戴有色眼鏡。但在中國，我們發(fā)一篇文章，說它的數(shù)據(jù)來源于私立醫(yī)院，在某私立醫(yī)院進(jìn)行了很多病例研究，它可能連核心期刊都沒法上。”
私立醫(yī)療，目前在國內(nèi)只是公立體系的一個補(bǔ)充，那些更想要獲得主流認(rèn)同、享受“醫(yī)院體系里的科研地位”的青年醫(yī)生，肖立直言：“他們是出不來公立醫(yī)院的?！?/p>
但肖立并不后悔自己離開公立醫(yī)院的決定，他覺得體制內(nèi)“靠論文、靠導(dǎo)師、靠科室主任”，而不是“靠患者評價來決定你有多長的路能走”的晉升機(jī)制，從一開始，就背離了他從醫(yī)的初心。
何去何從
不久前，我第二次見到賀濤，他正在為自己的職業(yè)苦惱。去年，他所在的科室突然更換了科主任，新來的領(lǐng)導(dǎo)頗有能力，還帶來了幾個自己的得力干將。賀濤初時挺高興，覺得能跟著新老板“有一番見識”，但他慢慢發(fā)覺，“她對我，或者說對我前老板的學(xué)生，都不感冒，無論你有能力還是沒能力”。
現(xiàn)在，賀濤已經(jīng)成了科室里的“透明人”，很可能要被排擠到其他邊緣科室去。“怎么說呢，我只是前朝的臣子了，明朝已經(jīng)亡了，我連頭發(fā)都沒剃?！焙臀艺f起這件事時，賀濤臉上難掩沮喪，他也嘗試過別的出路——身為科研型博士，他去面試了另一家著名三甲公立醫(yī)院的專職科研崗位，并順利地拿到offer，但對方要求他入職后，必須花近五年時間全職做科研。賀濤一番合計，最終還是放棄了?！拔乙粼谀?，可能40歲都不一定當(dāng)?shù)昧酥髦?，而和我一起畢業(yè)的同學(xué)，40歲可能已經(jīng)當(dāng)上主任了。”
不過，哪怕遭遇職業(yè)重挫，賀濤還是不愿離開公立醫(yī)院。他告訴我，自己將要去的科室比較偏僻，還處于早期發(fā)展階段，但工作壓力小，不太用休息日值班。對于多出來的閑暇時間，他正打算效仿另一位醫(yī)生朋友，簽約一家當(dāng)?shù)氐男?，做一名兼職脫口秀演員——他覺得自己講段子的水平不錯，這或許能為他掙來醫(yī)生身份之外的“職業(yè)成就感”。
唐青青也是愿意留守公立醫(yī)院的那撥年輕醫(yī)生。這幾年，看到身邊離開的同事越來越多，她偶爾也會冒出些職業(yè)倦怠的念頭。她曾跟朋友打趣，說等交滿十五年社保后，就要麻利退休，去過別的生活。可當(dāng)對方反問她，是否真要在醫(yī)生的黃金年齡選擇放棄？她又沉默了。
醫(yī)療是一個跟時間做朋友的行業(yè)，在公立系統(tǒng)里成長了十幾年，唐青青發(fā)覺，自己在救治病人時收獲的，是一種最為直接的成就感?？吹綆У牟∪艘惶焯旌棉D(zhuǎn)，油然而生的職業(yè)自豪感也許是從事其他行業(yè)很難得到的。“我覺得這是把很多醫(yī)生留在崗位上的重要的因素。也是能剩下的、幾個為數(shù)不多的因素之一?！?/p>
去年發(fā)生新冠疫情后，經(jīng)濟(jì)疲軟，很多年輕醫(yī)生開始回流到發(fā)展更穩(wěn)定的公立醫(yī)院，但唐青青在帶學(xué)生時，還是會更加注意，“一旦出現(xiàn)很麻煩的情況，我都不會讓他們?nèi)ヌ幚怼Ｒ粋€是怕處理不好，但最重要的是，我怕萬一在糾紛中出什么事，這個學(xué)生他以后就不會想當(dāng)醫(yī)生了”。
“如果有后輩來向你請教該不該學(xué)醫(yī)，你會怎么告訴他們？”交談的最后，我好奇地向唐青青提問。
“看他出于什么目的吧?！碧魄嗲嗨妓髦_口：“如果真是想為祖國醫(yī)療事業(yè)奉獻(xiàn)自己的話，我會先勸他想清楚，然后告訴他一些體制內(nèi)比較無奈的事?！蓖ｎD幾秒，她對我狡黠一笑，再次補(bǔ)充道：“如果他說自己想賺錢，那我就會告訴他，你呀，真是想多了?！?/p>
（應(yīng)需求，文中唐青青、肖立、賀濤均為化名。）
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