劉 風(fēng)，許 珊，簡(jiǎn)化剛

(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院急診科 400010)

糖尿病足(DF)是由于下肢血管、神經(jīng)等病變?cè)斐傻臐兒?或)組織破壞[1]。糖尿病神經(jīng)病變、血管病變和感染是DF創(chuàng)面延遲愈合甚至不愈合的影響因素，DF已經(jīng)成為我國(guó)體表慢性創(chuàng)面的首要原因[2]。治療過(guò)程中及時(shí)使用有效抗菌藥物，及早對(duì)DF創(chuàng)面進(jìn)行病原學(xué)檢測(cè)，根據(jù)藥敏結(jié)果選擇敏感抗生素十分重要?，F(xiàn)回顧性分析本院2017年1月至2019年12月收治的158例DF患者的臨床資料，分析創(chuàng)面特點(diǎn)及愈合、感染病原菌分布及其與創(chuàng)面特點(diǎn)之間的關(guān)系、病原菌藥敏狀況及其耐藥情況，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2017年1月至2019年12月本院急診外科收治的住院DF患者158例，均符合2019年WHO制定的糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)。本研究患者均知情同意，并經(jīng)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。其中男112例，女46例；年齡31～89歲，平均(60.57±15.34)歲；糖尿病病程在0.5～30.0年；平均(9.67±6.68)年；DF病程15 d至1年。患者均伴有足部潰瘍，嚴(yán)重者合并皮下膿腫、肌腱韌帶壞死、骨組織感染壞死、足部局限性壞疽甚至全足壞疽。選取創(chuàng)面第一次清創(chuàng)時(shí)取樣的微生物學(xué)結(jié)果。文獻(xiàn)表明，與拭子相比，組織標(biāo)本的培養(yǎng)結(jié)果具有更高的敏感性和特異性[3]，統(tǒng)計(jì)收集所有細(xì)菌培養(yǎng)樣本均為創(chuàng)面深部組織。將患者按Wagner病變分級(jí)分為1級(jí)0例，2級(jí)42例，3級(jí)50例，4級(jí)64例，5級(jí)2例。

1.2 創(chuàng)面轉(zhuǎn)歸的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

治療前后足創(chuàng)面面積通過(guò)公式法(長(zhǎng)度×寬度)來(lái)計(jì)算。治療效果的分級(jí)：治愈，全身癥狀消失，創(chuàng)面100%愈合；有效，全身癥狀消失，創(chuàng)面新鮮紅潤(rùn)，無(wú)分泌物，創(chuàng)面周圍皮緣收縮明顯，愈合面積占原創(chuàng)面面積大于80%；無(wú)效，全身癥狀及創(chuàng)面局部情況無(wú)改善甚至加重，愈合面積占原創(chuàng)面面積小于40%。有效率=(治愈+有效)/創(chuàng)面總例數(shù)×100%。

1.3 菌株鑒定及藥敏試驗(yàn)方法

本次實(shí)驗(yàn)采取標(biāo)本前，使用生理鹽水沖洗創(chuàng)面表面分泌物，采用無(wú)菌棉拭子，采取創(chuàng)面深部組織,將所取標(biāo)本放入無(wú)菌試管中,即刻送檢。對(duì)所有標(biāo)本進(jìn)行菌株鑒定及藥敏試驗(yàn)。檢測(cè)過(guò)程及結(jié)果判斷均嚴(yán)格參照美國(guó)臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)委員會(huì)(NCCLSI)制定的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行。

2 結(jié) 果

2.1 病原菌分布

158例DF患者創(chuàng)面分泌物中有140例培養(yǎng)出病原菌，陽(yáng)性率88.61%，共培養(yǎng)出病原菌180株，其中革蘭陽(yáng)性菌88株(48.89%)，革蘭陰性菌80株(44.44%)，真菌12株(6.67%)。革蘭陽(yáng)性菌主要為金黃色葡萄球菌29株(16.11%)、腸球菌24株(13.3%)、無(wú)乳鏈球菌7株(3.9%)、表皮葡萄球菌4株(2.2%)、星座鏈球菌4株(2.2%)、耐甲氧西林類抗菌藥物金黃色葡萄球菌(MRSA)4株(2.2%)。革蘭陰性菌主要為腸桿菌屬18株(10.0%)、銅綠假單胞菌15株(8.3%)、奇異變形桿菌7株(3.9%)、肺炎克雷伯肺炎亞種6株(3.3%)、耐碳青酶烯類抗菌藥物鮑曼不動(dòng)桿菌(CRAB)2株。真菌近平滑假絲酵母菌5株(2.8%)、熱帶念珠菌3株(1.7%)、白色假絲酵母菌3株(1.7%)、克柔假絲酵母菌1株(0.6%)。140例患者中單一細(xì)菌感染62例(44.3%)，混合細(xì)菌感染78例(55.7%)。

按照Wagner分級(jí)后DF創(chuàng)面分泌物病原菌結(jié)果，2級(jí)共34株，其中革蘭陽(yáng)性菌22株(64.7%)，革蘭陰性菌12株(35.3%)，無(wú)真菌生長(zhǎng)。3級(jí)共54株，其中革蘭陽(yáng)性菌30株(55.6%)，革蘭陰性菌22株(40.7%)，真菌2株(3.7%)。4級(jí)共90株，其中革蘭陽(yáng)性菌36株(40.0%)，革蘭陰性菌44株(48.9%)，真菌10株(11.1%)。5級(jí)共培養(yǎng)細(xì)菌2株均為革蘭陰性菌。

2.2 感染創(chuàng)面預(yù)后轉(zhuǎn)歸

按照美國(guó)傳染病學(xué)會(huì)發(fā)表的感染創(chuàng)面2004年的指南，將DF感染分為四個(gè)級(jí)別，其中1級(jí)創(chuàng)面無(wú)明顯感染癥狀占比1.3%(2/158)，有效率100%(2/2)；2級(jí)創(chuàng)面感染局限于皮膚及皮下，無(wú)全身感染癥狀占比40.5%(64/158)，有效率87.5%(56/64)；3級(jí)創(chuàng)面感染累及肌腱、肌肉、骨或關(guān)節(jié)，濕性壞疽等占比46.2%(73/158)，有效率79.5%(58/73)；4級(jí)創(chuàng)面感染除3級(jí)癥狀外還出現(xiàn)全身癥狀如發(fā)熱、寒戰(zhàn)、心動(dòng)過(guò)速、血壓下降、白細(xì)胞明顯升高等占比12.0%(19/158)，有效率52.6%(10/19)。

2.3 病原菌藥敏試驗(yàn)結(jié)果

革蘭陽(yáng)性菌對(duì)萬(wàn)古霉素、替考拉林、利奈唑胺、替甲環(huán)素、左氧氟沙星、莫西沙星高度敏感，對(duì)苯唑西林、環(huán)丙沙星、慶大霉素、米諾環(huán)素有一定耐藥性。其中葡萄球菌均對(duì)青霉素耐藥，腸球菌屬及無(wú)乳鏈球菌對(duì)慶大霉素耐藥，但星座鏈球菌對(duì)慶大霉素敏感。在革蘭陽(yáng)性菌中，未發(fā)現(xiàn)對(duì)萬(wàn)古霉素、替考拉林、利奈唑胺、替甲環(huán)素存在耐藥現(xiàn)象。革蘭陰性菌對(duì)亞胺培南、美羅培南、慶大霉素、氨基糖苷類和β-內(nèi)酰胺酶抑制劑的抗菌藥物較敏感，對(duì)頭孢吡肟、頭孢曲松敏感性好，對(duì)頭孢呋辛耐藥性高，見(jiàn)表1、2。

表1 糖尿病足患者創(chuàng)面革蘭陽(yáng)性菌對(duì)抗菌藥物敏感率(%)

表2 糖尿病足患者創(chuàng)面革蘭陰性菌對(duì)抗菌藥物敏感率(%)

3 討 論

DF患者常合并下肢神經(jīng)病變、血管病變，致創(chuàng)面局部長(zhǎng)期為缺失營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，創(chuàng)面愈合生長(zhǎng)緩慢甚至停止愈合過(guò)程，開(kāi)放性傷口易反復(fù)感染，創(chuàng)面細(xì)菌繁殖不斷加深組織損傷程度，上述過(guò)程惡性循環(huán)[4]。DF患者創(chuàng)面預(yù)后與局部感染程度相關(guān)，創(chuàng)面感染越表淺，越局限，創(chuàng)面治愈率越高，截肢概率越小。因而積極控制感染可加快創(chuàng)面愈合進(jìn)程，縮短糖尿病足患者住院時(shí)間、節(jié)約住院費(fèi)用。及時(shí)抗感染治療、創(chuàng)面外科清創(chuàng)、控制血糖、改善微循環(huán)、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)等在治療DF創(chuàng)面感染中必不可少[4]。DF早期治療，即分泌物微生物培養(yǎng)結(jié)果知曉前，常經(jīng)驗(yàn)性使用廣譜抗生素。為了防止抗菌藥物濫用及創(chuàng)面感染耐藥菌株，盡早控制創(chuàng)面感染，對(duì)DF創(chuàng)面分泌物進(jìn)行微生物培養(yǎng)及藥物敏感試驗(yàn)，準(zhǔn)確了解糖尿病足創(chuàng)面病原菌菌譜并確定有效的抗菌藥物，對(duì)糖尿病足的診療具有重要意義。

本研究結(jié)果顯示，DF創(chuàng)面細(xì)菌感染革蘭陽(yáng)性菌比例略高于革蘭陰性菌，與相關(guān)研究結(jié)果一致[5-9]。但近年來(lái)，革蘭陰性菌感染比例逐漸增加，可能與經(jīng)驗(yàn)性使用廣譜抗革蘭陽(yáng)性菌抗生素相關(guān)[9-10]。DF創(chuàng)面時(shí)間越長(zhǎng)、Wagner分級(jí)越高，創(chuàng)面重度感染、混合感染比例增多，可能與DF潰瘍感染時(shí)機(jī)體免疫功能下降，導(dǎo)致條件致病菌感染增加有關(guān)[10]。革蘭陰性菌、真菌感染率逐漸升高，可能與長(zhǎng)期不規(guī)范使用抗生素致菌群失調(diào)有關(guān)。在以前未經(jīng)治療的急性感染中，金黃色葡萄球菌通常會(huì)引起單菌感染，而在慢性或以前治療過(guò)的感染患者中，革蘭陰性菌(主要是銅綠假單胞菌)通常被單獨(dú)分離或與革蘭陽(yáng)性球菌混合感染[11]。

本研究共培養(yǎng)出MRSA 4株，CRAB 2株，占比3.33%。研究表明MRSA在社區(qū)，特別是在DF感染創(chuàng)面中日益流行，并有可能為治療帶來(lái)困難[12]。無(wú)論是MRSA、CRAB或產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶的腸桿菌科等耐藥菌株的出現(xiàn)，可能與既往使用抗菌藥物、同一傷口反復(fù)住院治療、合并骨髓炎、神經(jīng)缺血性傷口等因素相關(guān)[13]。因此，臨床醫(yī)生在治療DF創(chuàng)面過(guò)程中，在積極控制患者血糖水平的同時(shí)，應(yīng)控制相關(guān)并發(fā)癥，減少住院次數(shù)，積極處理復(fù)雜創(chuàng)面，還應(yīng)根據(jù)創(chuàng)面藥敏試驗(yàn)選擇有效抗生素進(jìn)行治療。

綜上所述，DF感染患者創(chuàng)面病原菌隨Wagner分級(jí)增加，革蘭陽(yáng)性菌比例逐漸下降，革蘭陰性菌比例逐漸升高，真菌感染逐漸增多。創(chuàng)面感染越重，治療有效率越差，預(yù)后越差，截肢率越高。革蘭陽(yáng)性菌對(duì)萬(wàn)古霉素、替考拉林、利奈唑胺、替甲環(huán)素、左氧氟沙星、莫西沙星高度敏感。革蘭陰性菌對(duì)亞胺培南、美羅培南、慶大霉素、氨基糖苷類和β-內(nèi)酰胺酶抑制劑的抗菌藥物較敏感，對(duì)頭孢吡肟、頭孢曲松敏感性好。