徐曉煒,張先翠

皖南醫(yī)學(xué)院弋磯山醫(yī)院，安徽241000

吞咽障礙是腦卒中后比較常見(jiàn)的一種并發(fā)癥,其具體指的是因?yàn)樯唷㈦p唇、軟腭、下頜、食管等器官構(gòu)造或者(及)功能受到損害而無(wú)法將食物安全地送進(jìn)胃里的整個(gè)經(jīng)過(guò),在腦卒中病人中的發(fā)病率為14%～71%[1]。輕度吞咽障礙會(huì)對(duì)病人的飲食攝取和營(yíng)養(yǎng)吸收造成干擾,若程度較重則易于導(dǎo)致誤吸、吸入性肺炎甚至因窒息而死亡等[2],使病人的生活質(zhì)量大為降低。故而,吞咽障礙病人及早恢復(fù)吞咽功能,既可以使并發(fā)癥的發(fā)生率有所降低,又可以使其生活質(zhì)量得到大幅度的提升,抵抗力增強(qiáng),攝食-吞咽功能提高。在臨床中運(yùn)用比較多的一種直接康復(fù)吞咽訓(xùn)練方式即為攝食訓(xùn)練,然而隨意的攝食反而會(huì)使其出現(xiàn)吸入性肺炎、誤吸的概率增加。為了提高病人攝食的安全性,本研究以食物凝固粉來(lái)對(duì)食物形態(tài)進(jìn)行調(diào)整,同時(shí)在吞咽訓(xùn)練方面進(jìn)行強(qiáng)化,之后再以適宜的食物開(kāi)展攝食-吞咽訓(xùn)練,基于病人進(jìn)食的有效性、安全性,使其吞咽功能在短時(shí)間內(nèi)得到恢復(fù)[3]。現(xiàn)將攝食訓(xùn)練應(yīng)用效果報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

以便利抽樣法選取2019年3月—2020年6月入住我院的160例腦卒中后吞咽障礙病人。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合1995年第4屆全國(guó)腦血管疾病會(huì)議修訂的腦卒中吞咽障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4],而且通過(guò)磁共振成像或者CT檢查明確證實(shí)疾病是第一次發(fā)作；洼田飲水實(shí)驗(yàn)[5]2～4級(jí)；入院時(shí)間>14 d；意識(shí)清醒,生命體征穩(wěn)定,可以配合；沒(méi)有肺部感染和發(fā)熱；沒(méi)有咽喉器官或者口腔占位病變；病人知曉且自愿加入此次研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：存在聽(tīng)力和視力障礙；認(rèn)知有問(wèn)題,無(wú)法與人正?；?dòng)；有顯著躁動(dòng)或者抑郁。入選160例病人中，女32例，男128例；年齡25～77歲；缺血性腦卒中38例，出血性腦卒中122例。按隨機(jī)數(shù)字表法將160例病人分為兩組，每組80例，兩組病人性別、年齡、吞咽程度、病因等比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究與《赫爾辛基宣言》要求相符。

1.2 研究方法

入院首日兩組病人運(yùn)用洼田飲水試驗(yàn)和吞咽嚴(yán)重程度篩查是否有吞咽障礙存在,若有則要借助改良吞咽功能評(píng)估 (Mann Assessment of Swallowing Ability,MASA)評(píng)價(jià)其吞咽能力,以容積-黏度測(cè)試(volume-viscosity swallow test,V-VST)來(lái)對(duì)經(jīng)口進(jìn)食的形態(tài)進(jìn)行挑選,按照受損的部位、程度、該項(xiàng)功能的評(píng)價(jià)結(jié)構(gòu)來(lái)完成對(duì)個(gè)性化康復(fù)規(guī)劃的設(shè)立。對(duì)照組病人接受常規(guī)的吞咽康復(fù)訓(xùn)練,口、唇、舌和顏面等肌肉運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練,以及腭、舌根、咽后壁冰刺激,每次20 min,每日2次；Volca電刺激,每次20 min,每日1次；針灸刺激,每次15 min,每日2次。每個(gè)療程14 d,在完成1個(gè)療程的醫(yī)治之后,再一次評(píng)價(jià)病人的吞咽功能,仍借助改良MASA來(lái)完成。每例病人上午、下午的康復(fù)訓(xùn)練時(shí)間分別為1 h、40 min。試驗(yàn)組病人運(yùn)用強(qiáng)化攝食-吞咽訓(xùn)練，病人基于常規(guī)吞咽訓(xùn)練同時(shí)開(kāi)展攝食訓(xùn)練,在此之前,要先以食物凝固粉做V-VST,幫助病人選出攝取液體量最適宜的稠度、容積。在測(cè)試時(shí)所選的稠度分別為高、中、低,也就是布丁狀、稠狀、水樣；所選的容積分別為20 mL、10 mL、5 mL。根據(jù)各種組合,將9口測(cè)試完成,對(duì)病人的吞咽狀況進(jìn)行細(xì)致的觀察,按照有效性、安全性的相應(yīng)指標(biāo)來(lái)對(duì)進(jìn)食是不是存在風(fēng)險(xiǎn)做出判定。其中有效性的臨床指證涵蓋了唇部閉合、分次吞咽、口腔以及咽部殘留,而安全性則涵蓋了咳嗽、音質(zhì)改變、血氧飽和度水平減低,若吞咽期間并無(wú)有關(guān)指證出現(xiàn),則表明V-VST測(cè)試結(jié)果是陰性。若吞咽期間有與安全性受損有關(guān)的指證出現(xiàn),同時(shí)不存在或者存在與有效性方面的問(wèn)題,則安全度最高的攝取液體稠度、體積就與病人可以安全吞咽的時(shí)候的液體的稠度相等同。在具有一致的安全性的情況之下,要先考慮容積最大化,以確保病人優(yōu)選的稠度、吞咽的有效性。若吞咽過(guò)程中有與有效性受損有關(guān)的指證出現(xiàn),但是卻并無(wú)安全性受損的有關(guān)問(wèn)題,那么在對(duì)病人吞咽無(wú)有效性問(wèn)題出現(xiàn)的情況之下,對(duì)液體的挑選應(yīng)以容積最高、稠度最低為準(zhǔn)。按照V-VST測(cè)試所獲的結(jié)果,對(duì)病人經(jīng)口進(jìn)食的形態(tài)加以清晰明確,最初的攝食訓(xùn)練是基于以水調(diào)制測(cè)試安全的稠度來(lái)完成的,在3次訓(xùn)練之后病人沒(méi)有出現(xiàn)誤吸和嗆咳緩緩轉(zhuǎn)變?yōu)轭愃瞥矶鹊氖澄锝又_(kāi)展攝食訓(xùn)練。每次10～15 min,每天3次,在三餐時(shí)進(jìn)行,通常1個(gè)療程共14 d。入院首日完成評(píng)估之后再進(jìn)行攝食訓(xùn)練,1個(gè)療程14 d,干預(yù)時(shí)間具有一致性。加強(qiáng)經(jīng)口攝食訓(xùn)練內(nèi)容具體如下：①食物一口量。最初的時(shí)候應(yīng)少量進(jìn)行,以3～5 mL為宜,緩緩加大,至多為20 mL。②變換體位。對(duì)病人身體或者頭部姿勢(shì)進(jìn)行調(diào)節(jié),以改善吞咽障礙的癥狀。其中,在身體姿勢(shì)方面,盡可能在進(jìn)食的時(shí)候保持坐位,若疾病情況不允許,可將床頭抬高30～60°,頸部朝前傾,墊高偏癱側(cè)肩部,站在病人健側(cè)對(duì)其喂食；在頭部姿勢(shì)方面,主要涵蓋了低頭及側(cè)方吞咽、頭部后仰、頭頸部旋轉(zhuǎn)、從仰頭至點(diǎn)頭吞咽、空吞咽及交互吞咽[6]。③進(jìn)食時(shí)間。對(duì)進(jìn)食的速度進(jìn)行良好的控制,盡量慢一些,以免誤吸,整個(gè)過(guò)程最好保持在30～40 min,將足夠的休息時(shí)間預(yù)留出來(lái),一旦有誤吸出現(xiàn),馬上停止進(jìn)食。④進(jìn)食量。最初量要小一些,以50～80 mL為宜,隨后再緩緩加量,每1次加量60 mL,每2 d加量1次,一直到個(gè)體的正常量為止,通常是200～300 mL。若病人的年紀(jì)比較大,則每餐要少吃一些,不能太飽,可適當(dāng)增加餐數(shù)。若經(jīng)口進(jìn)食量不足,則要遵照醫(yī)囑對(duì)病人進(jìn)行鼻飼營(yíng)養(yǎng)。⑤進(jìn)食方法。幫助病人把食物置于其口腔健側(cè)舌中后位置,用匙背對(duì)舌部進(jìn)行輕輕按壓,從而對(duì)其產(chǎn)生刺激,以使其進(jìn)行吞咽。每次吞咽食物之后,多做幾次空咽,或這是飲入少量的水,以1～2 mL為宜,確定完全咽下之后再進(jìn)行第2口喂食,完成每次的進(jìn)食之后都要清潔口腔,以免引發(fā)肺部感染。⑥心理護(hù)理。對(duì)于病人每次的進(jìn)步都要進(jìn)行表?yè)P(yáng),鼓勵(lì)其需努力,以更強(qiáng)的信心配合治療。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)方法

1.3.1 改良MASA

Antonios等修訂的MASA量表內(nèi)容共有12項(xiàng),如表達(dá)性失語(yǔ)癥、構(gòu)音障礙、唾液及嘔吐反射、呼吸、合作、咳嗽反射等,滿分100分,其中的前3項(xiàng)為1～5分,其他項(xiàng)均為1～10分[7]。按照病人的現(xiàn)實(shí)狀況,為了將吞咽功能的具體程度充分地展現(xiàn)出來(lái),2010年,汪潔等對(duì)該量表進(jìn)行了改良,將7個(gè)新的檢查項(xiàng)目加入其中,即唇閉合、閉口運(yùn)動(dòng)、張口運(yùn)動(dòng)、飲水時(shí)間、進(jìn)食時(shí)間、梨狀窩滯留、甲狀軟骨上抬,各項(xiàng)均為1～10分,改良版量表的最高分170分,所得分值愈高則表明吞咽功能愈佳,臨床對(duì)此量表的運(yùn)用比較多見(jiàn)。入院第1天、第14天采用改良MASA量表評(píng)估病人吞咽障礙狀況。

1.3.2 并發(fā)癥

1.3.2.1 誤吸指證[8]

在干預(yù)過(guò)程中若出現(xiàn)下述任意一種,則表明或許有誤吸存在：進(jìn)食期間反復(fù)咳嗽；吞咽之后音質(zhì)有所改變,聲音變沙啞或者濕潤(rùn)；氣道里吸引出胃內(nèi)容物；基礎(chǔ)血氧飽和度降低5%；肺部聽(tīng)診彌散性哮鳴音及濕啰音；呼吸困難及發(fā)紺。

1.3.2.2 肺部感染指證[9]

在干預(yù)過(guò)程中若出現(xiàn)下述情況中任意3種及以上,能夠馬上予以明確診斷：①呼吸系統(tǒng)癥狀，如咳痰、咳嗽、胸痛、胸悶等；②X線胸片表現(xiàn)為炎性改變；③體溫≥37.5 ℃,且白細(xì)胞計(jì)數(shù)≥10×109/L；④雙肺可聞及濕性啰音、干性啰音,呼吸音減弱、肺實(shí)質(zhì)性病變體征；⑤痰培養(yǎng)有致病菌生長(zhǎng)。

1.3.2.3 營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[10]

包括了血清白蛋白、體質(zhì)指數(shù)(BMI)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組病人干預(yù)前后改良MASA評(píng)分比較(見(jiàn)表1)

表1 兩組病人干預(yù)前后改良MASA評(píng)分比較 單位：分

2.2 兩組病人肺部感染和誤吸發(fā)生情況比較(見(jiàn)表2)

表2 兩組病人肺部感染和誤吸發(fā)生情況比較 單位：例(%)

2.3 兩組病人營(yíng)養(yǎng)狀況比較(見(jiàn)表3)

表3 兩組病人營(yíng)養(yǎng)狀況比較

3 討論

腦卒中后病人最易出現(xiàn)的并發(fā)癥是吞咽障礙,若進(jìn)食不合理會(huì)引發(fā)誤吸,從而造成吸入性肺炎,重者還會(huì)出現(xiàn)窒息、脫水等。若程度較重,則會(huì)使其出現(xiàn)消極情緒,如抑郁、悲傷等,不愿意攝取食物,甚至自殺；若程度較輕,則會(huì)使其發(fā)音、飲食受干擾,影響其生活質(zhì)量。故而,有必要對(duì)此類病人展開(kāi)吞咽訓(xùn)練,使其此項(xiàng)功能得到有效的改善和提升。吞咽訓(xùn)練涵蓋了運(yùn)用食物的直接、間接兩種方式。本研究借助對(duì)食物形態(tài)的調(diào)節(jié)來(lái)開(kāi)展直接攝食訓(xùn)練,以提高病人進(jìn)食的安全性。朱樂(lè)英等[11]在完成有關(guān)研究后指出,長(zhǎng)期不經(jīng)口進(jìn)食會(huì)使病人的吞咽功能減弱,相關(guān)的支配肌肉出現(xiàn)萎縮,而且吞咽反射及神經(jīng)的敏感度也大不如前。早期的吞咽-攝食訓(xùn)練可以使舌與咀嚼肌的運(yùn)動(dòng)及按摩得到強(qiáng)化,使得舌口運(yùn)動(dòng)功能有所提升,以免咽下肌群萎縮 (失用性),并且還可以對(duì)病人的本體感覺(jué)以及觸覺(jué)形成刺激,口腔感覺(jué)敏感性提高。從本研究結(jié)果可以看出,以V-VST測(cè)試的結(jié)果為基礎(chǔ),對(duì)食物的形態(tài)進(jìn)行挑選及調(diào)節(jié),這對(duì)于誤吸率的降低頗有幫助。陳茜等[12]的研究對(duì)病人喂食糊狀食物,使得誤吸率大為減小。王娟等[13]指出,為了避免腦卒中病人在攝入流質(zhì)飲食時(shí)出現(xiàn)窒息,可將適量的增稠劑加入稀薄流質(zhì)飲食當(dāng)中,以使其性質(zhì)有所變化,進(jìn)食更具安全性,可防止誤吸。對(duì)于吞咽障礙病人，相較于進(jìn)食固體食物而言,進(jìn)食流質(zhì)食物的困難度更高,進(jìn)食液體的時(shí)候約有93%的誤吸率,極易引發(fā)吸入性肺炎[14]。研究結(jié)果顯示,試驗(yàn)組肺部感染發(fā)生率低于對(duì)照組,故得知對(duì)食物形態(tài)進(jìn)行調(diào)節(jié)有助于減少肺部感染。

腦卒中病人的一大后遺癥即為吞咽障礙,而造成其預(yù)后較差的獨(dú)立危險(xiǎn)因素是卒中后營(yíng)養(yǎng)不良,有6.1%～62.0%的發(fā)生率。唐起嵐等[15]指出,吞咽障礙既會(huì)造成營(yíng)養(yǎng)不良,又會(huì)使病人失去存在感,無(wú)法加入社會(huì)文化活動(dòng)當(dāng)中,并且也會(huì)使其身心遭受重創(chuàng)。本研究發(fā)現(xiàn),無(wú)論管飼進(jìn)行吞咽訓(xùn)練,還是經(jīng)口開(kāi)展攝食訓(xùn)練,如果營(yíng)養(yǎng)的供給是充足的,就能夠使?fàn)I養(yǎng)不良的發(fā)生率有所降低。從本研究結(jié)果可以看出,干預(yù)后試驗(yàn)組血清白蛋白水平優(yōu)于對(duì)照組 (P<0.05),病人的營(yíng)養(yǎng)情況得到了有效的改善。食物凝固粉既可以作為V-VST評(píng)價(jià)的工具,又能夠借助對(duì)病人經(jīng)口進(jìn)食的形態(tài)的調(diào)節(jié)提高進(jìn)食的安全性,其屬于糖類,不含蛋白質(zhì)、脂肪,也不需要進(jìn)行加熱,食物的有效性、味道、營(yíng)養(yǎng)等都不會(huì)有所變化,而且鈉、糖含量均很少,形狀易于改變,難以留存于黏膜上?，F(xiàn)如今,臨床中對(duì)于吞咽障礙病人開(kāi)始進(jìn)食的評(píng)估,一般會(huì)將食物凝固粉作為基本的工具,但是卻極少有學(xué)者就其在恢復(fù)期的運(yùn)用展開(kāi)研究。所以,本研究主要是以凝固粉對(duì)食物的形態(tài)進(jìn)行更改調(diào)節(jié)及開(kāi)展吞咽訓(xùn)練在改善腦卒中病人吞咽障礙中的效果展開(kāi)分析和探討,從而為臨床工作提供參考和支持。

總之,對(duì)腦卒中后吞咽障礙病人應(yīng)用以食物形態(tài)為基礎(chǔ)的攝食訓(xùn)練,不但對(duì)其吞咽功能的及早恢復(fù)十分有利,而且可降低并發(fā)癥發(fā)生率,對(duì)其預(yù)后頗為有益。