高慶霞， 劉春山， 劉菏婧， 周寶宸， 張曉帆

(山東省醫(yī)學(xué)科學(xué)院頸肩腰腿痛醫(yī)院，濟(jì)南 250062)

膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎(knee osteoarthritis, KOA)是一種以退行性病理改變?yōu)榛A(chǔ)的骨傷科常見(jiàn)病、多發(fā)病和難治病，多發(fā)于中老年人，以膝部疼痛、彈響、積液、功能受限等臨床表現(xiàn)為主，患病率不斷升高[1]，治療如不及時(shí)則會(huì)導(dǎo)致關(guān)節(jié)畸形甚至殘廢。據(jù)統(tǒng)計(jì)，每年接受關(guān)節(jié)置換的患者數(shù)量在20萬(wàn)人次左右[2]。膝關(guān)節(jié)炎屬于中醫(yī)學(xué)“骨痹”“筋痹”“膝痹”等范疇，其所致疼痛是患者最迫切希望解決的癥狀。西醫(yī)多強(qiáng)調(diào)關(guān)節(jié)軟骨損傷引起疼痛，故針對(duì)軟骨治療效果反復(fù)且不理想。劉春山教授立足經(jīng)筋理論近30年，在臨床實(shí)踐中總結(jié)了以經(jīng)筋理論為指導(dǎo)的中醫(yī)內(nèi)治和外治法，廣泛運(yùn)用于各類(lèi)骨關(guān)節(jié)及軟組織疾病的臨床治療，尤其在治療膝骨性關(guān)節(jié)炎時(shí)，“筋性止痛藥”補(bǔ)骨脂、海風(fēng)藤、狗脊、蘇木、雞血藤、制天南星的外用貼敷療法，對(duì)于針刺不耐受或者止痛不理想的患者療效較為顯著，現(xiàn)對(duì)KOA治療中“筋性止痛藥”的應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 “筋性止痛藥”的概念

表1示，劉春山常使用補(bǔ)骨脂、海風(fēng)藤、狗脊、蘇木、雞血藤、制天南星6味藥進(jìn)行經(jīng)筋外治，對(duì)于針刺效果不理想或針刺不能耐受的患者具有良好的治療效果，且藥理研究已證實(shí)上述藥物的單體成分均具有顯著的鎮(zhèn)痛作用[3-9]。此外在應(yīng)用中，劉春山更加注重通過(guò)五臟調(diào)經(jīng)筋以治療膝骨性關(guān)節(jié)炎引發(fā)的慢性疼痛，總結(jié)經(jīng)筋療法體系中具有特色經(jīng)驗(yàn)的鎮(zhèn)痛中藥，不僅“通經(jīng)”也可“通筋”的作用，并提出“筋性鎮(zhèn)痛藥”的概念。

表1 6味常用筋性鎮(zhèn)痛藥比較

2 膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎病因病機(jī)

劉春山認(rèn)為KOA產(chǎn)生的主因是筋傷，即膝關(guān)節(jié)附屬肌腱、肌肉、韌帶、滑囊等軟組織損傷，中醫(yī)一般將其稱(chēng)為膝痹[10]。其病因不外乎外傷、勞損、風(fēng)寒濕邪等，以及肌肉、韌帶斷裂而產(chǎn)生的無(wú)菌性炎癥及膝部毛細(xì)血管破損而形成的局部瘀血。經(jīng)筋學(xué)理論認(rèn)為，膝關(guān)節(jié)周?chē)能浗M織是人體活動(dòng)時(shí)的受力點(diǎn)，在運(yùn)動(dòng)中最容易受到非生理性活動(dòng)損傷，這些組織在反復(fù)的損傷和修復(fù)過(guò)程中形成黏連、瘢痕等，對(duì)經(jīng)絡(luò)形成機(jī)械性卡壓，阻滯氣血運(yùn)行，使長(zhǎng)期的津液外滲、聚沫浸潤(rùn)、血不循經(jīng)、瘀血阻絡(luò)，從而出現(xiàn)病理性“橫絡(luò)”導(dǎo)致疼痛。這種“橫絡(luò)”一般認(rèn)為是已經(jīng)機(jī)械化的纖維組織，包括條索、結(jié)節(jié)、黏連、骨性贅生物等[11]，直接或間接地嵌壓神經(jīng)、血管等組織，影響經(jīng)絡(luò)氣血運(yùn)行[12]。正如《靈樞·刺節(jié)真邪》所述：“一經(jīng)上實(shí)下虛而不通者，此必有橫絡(luò)盛加于大經(jīng)，令之不通?！?/p>

此外，痰濕與瘀血也是KOA的重要病因，而這與“橫絡(luò)”也有著密切關(guān)系[13-14]。多數(shù)膝骨性關(guān)節(jié)炎患者通過(guò)核磁共振檢查多能發(fā)現(xiàn)不同程度的關(guān)節(jié)腔積液。西醫(yī)認(rèn)為，關(guān)節(jié)腔積液是關(guān)節(jié)退行性病變引起的病理性代謝產(chǎn)物，而對(duì)應(yīng)于經(jīng)筋學(xué)，橫絡(luò)阻于經(jīng)筋、經(jīng)脈影響津液輸布，津液外滲聚而為痰，而關(guān)節(jié)腔積液即是“痰”。同時(shí)，“不通則痛，不榮則痛”，即是“橫絡(luò)”阻隔，氣血通行不暢，血溢脈外，形成瘀血等病理產(chǎn)物以致疼痛。

3 基于經(jīng)筋辨治“筋性止痛藥”的使用

經(jīng)筋引申為機(jī)體的關(guān)節(jié)及其附屬聯(lián)絡(luò)及維持穩(wěn)態(tài)運(yùn)動(dòng)平衡的組織，主要作用便是產(chǎn)生姿勢(shì)性張力和運(yùn)動(dòng)。關(guān)節(jié)的滑利運(yùn)動(dòng)與正常的樞機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)取決于經(jīng)筋生理的正常發(fā)揮，反之亦然，通過(guò)調(diào)整經(jīng)筋亦可改善關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)。在診療中，劉春山不局限于解剖位置及經(jīng)筋、經(jīng)脈選穴，四診合參、整體審查，辨別經(jīng)脈與經(jīng)筋，分筋辨治。

3.1 足陽(yáng)明、足太陰經(jīng)筋辨治

在臨床中，多數(shù)膝骨性關(guān)節(jié)炎患者無(wú)明顯血瘀征象，但劉春山認(rèn)為以化瘀之藥行通痹之效，目的不在化瘀而在于疏通經(jīng)筋氣血。足陽(yáng)明為多氣多血之經(jīng)，故治療多從足陽(yáng)明經(jīng)筋入手，應(yīng)采用“活血化瘀”的原則。且脾胃為水谷之海，居中土而傍四方，津液之輸布賴(lài)其氣機(jī)之升降，疏通脾胃系統(tǒng)、水谷之海和膝關(guān)節(jié)周?chē)?jīng)筋的氣血循行，疏筋通脈，活血止痛，祛痰除濕，利水消腫，筋脈并治，消除以膝關(guān)節(jié)積液為代表的頑痰緩解疼痛，達(dá)到“通則不痛”的效果。

劉春山以“健脾化痰”為治療原則，在常使用的6味“筋性鎮(zhèn)痛藥”中，3味藥行脾經(jīng)，且重點(diǎn)使用了制天南星，其燥濕豁痰之力甚劇，專(zhuān)攻怪痰，恰對(duì)應(yīng)于膝骨性關(guān)節(jié)炎的頑痰怪癥。以辨證經(jīng)筋為依據(jù)，以補(bǔ)骨脂、蘇木、制天南星為君，和膏貼敷可得疾瘥。

3.2 足厥陰經(jīng)筋辨治

在臨床中發(fā)現(xiàn)，90%的膝骨性關(guān)節(jié)炎患者出現(xiàn)膝內(nèi)側(cè)疼痛，查體結(jié)筋病灶點(diǎn)均在脛骨內(nèi)髁附近，這正是足厥陰之筋循行之處。而《素問(wèn)·六節(jié)藏象論篇》：“肝者，其充在筋?！庇帧端貑?wèn)·經(jīng)脈別論篇》：“散精于肝，淫氣于筋?！笨梢?jiàn)肝主筋，其木曲直，暢達(dá)以輸精于筋，抑郁則筋失濡潤(rùn)。在治療中，通過(guò)影響膝關(guān)節(jié)周?chē)阖赎幗?jīng)筋的功能，布舉津液濡養(yǎng)經(jīng)筋，使筋得養(yǎng)以緩解疼痛，符合“肝主筋”的論述，所以在治療上亦可從肝和足厥陰經(jīng)筋論治。

在劉春山常使用的6味“筋性鎮(zhèn)痛藥”中，狗脊、海風(fēng)藤、蘇木、雞血藤、制天南星均歸于足厥陰肝經(jīng)之經(jīng)筋，可見(jiàn)足厥陰經(jīng)筋在本經(jīng)筋病證乃至整個(gè)經(jīng)筋系統(tǒng)病證的發(fā)病與辨治中都舉足輕重。膏敷足厥陰之經(jīng)筋，可疏肝行氣、活血養(yǎng)筋，治療膝周經(jīng)筋之病證并賴(lài)此發(fā)揮。

3.3 足三陽(yáng)、足三陰經(jīng)筋膝部筋結(jié)點(diǎn)的選用

表2示，在結(jié)筋病灶點(diǎn)進(jìn)行施治，或與穴位重疊，或是某個(gè)線(xiàn)性區(qū)域，或在骨性標(biāo)志的表面，列出足三陽(yáng)、足三陰經(jīng)筋膝部結(jié)筋病灶點(diǎn)名稱(chēng)及定位[15]。圖1A示，其中，膝內(nèi)側(cè)疼痛多選用髎膝間、髎髎次、膝關(guān)次、陰陵上；圖1B示，膝外側(cè)疼痛多選合陽(yáng)次、成腓間、腓骨小頭、髕上。

表2 選用經(jīng)筋膝部結(jié)筋病灶點(diǎn)名稱(chēng)及定位

圖1 A. 膝間、髎髎次、膝關(guān)次、陰陵上；B. 成腓間、腓骨小頭

3.4 “筋性止痛藥”的具體使用方法

十二經(jīng)筋的分布范圍與十二經(jīng)脈大體一致且相伴而行，全身筋肉參照經(jīng)絡(luò)分布部位也分為手足三陰三陽(yáng)[9]，二者在結(jié)構(gòu)、生理、病理以及診療方面存在異同[16]，但二者相伴循行，在生理上相互依存，病理上相互影響，經(jīng)脈主內(nèi)而經(jīng)筋主外，補(bǔ)充了十二經(jīng)脈的不足，同時(shí)經(jīng)筋又受經(jīng)脈氣血的濡養(yǎng)。故藥物的歸“經(jīng)”不僅指的是經(jīng)脈亦指經(jīng)筋，亦可針對(duì)經(jīng)筋病證治療[17]。

在治療時(shí)，并不是將膏藥貼敷于膝骨周邊的穴位或是經(jīng)絡(luò)，而是首先依據(jù)相應(yīng)經(jīng)筋的病理部位進(jìn)行辨證，然后將藥物貼敷于相應(yīng)經(jīng)筋的結(jié)筋病灶點(diǎn)，12 h更換1次，以不痛為度。所選取的中藥也是具有“歸經(jīng)筋”的特點(diǎn)，其中部分中藥有明確的鎮(zhèn)痛作用，并在診治膝骨性關(guān)節(jié)炎等經(jīng)筋疾病中效果明顯。

4 典型病案

患者，女，51歲，左膝疼痛2年，加重2個(gè)月，內(nèi)側(cè)痛甚不能行走，需他人幫扶。左膝MRI示膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)半月板損傷，膝關(guān)節(jié)腔少量積液，左膝關(guān)節(jié)退行性變。經(jīng)封閉、針刺、按摩等方法治療均不見(jiàn)效，劉春山給予中藥外敷治療，選穴髎膝間、髎髎次、委陽(yáng)次、合陽(yáng)次、陰陵上、髕下、脛骨內(nèi)髁棘、髕內(nèi)。將6味藥物等量磨粉后，用少許白酒攪拌成膏狀，貼敷于以上穴位，12 h更換1次，3 d為1個(gè)療程。治療1周后患者自行前來(lái)表示膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)疼痛基本消失，囑避免勞累，繼續(xù)貼敷2個(gè)療程，后期電話(huà)回訪(fǎng)，患者已能正常勞作，膝關(guān)節(jié)疼痛癥狀基本消失。

5 總結(jié)

膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎是臨床常見(jiàn)的疾病，由于其部位的靈活性常導(dǎo)致病灶的相互摩擦、軟組織產(chǎn)生無(wú)菌性炎癥，致使關(guān)節(jié)局部的疼痛甚至關(guān)節(jié)腔積液。西醫(yī)常以封閉、注射玻璃酸鈉、抽取關(guān)節(jié)積液等治療為主，這些療法只是暫時(shí)性減小關(guān)節(jié)摩擦產(chǎn)生的傷害，并未從根本上改善疼痛等問(wèn)題。

劉春山在治療上不局限于經(jīng)脈，多從經(jīng)筋的氣血痰瘀入手，以經(jīng)筋理論為核心，選取相應(yīng)歸筋中藥，采用循行經(jīng)過(guò)患處的結(jié)筋病灶點(diǎn)，對(duì)癥治療膝痹引起的疼痛，臨床收效顯著。同時(shí)劉春山在多年的臨床中總結(jié)歸納“筋性止痛藥”，不僅從一個(gè)新的角度認(rèn)識(shí)藥物外治的機(jī)理與途徑，也為不耐受針刺或者止痛效果不理想的膝痹患者提供了有效方法和途徑，以減輕疼痛和腫脹，提高生活質(zhì)量。