王 科，王 飛，張 超，殷文杰,邢紅英

中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊第九六九醫(yī)院胸外科，呼和浩特 010051

和平時期，心臟銳器傷發(fā)生較少，但臨床情況危急，大多死于現(xiàn)場或傷后短時間內(nèi)，存活病例中心包內(nèi)主肺動脈穿透傷鮮有報道。筆者報道1例心臟大血管穿透傷患者，經(jīng)急診搶救恢復良好出院。

臨床資料

1一般資料患者男性，37歲。因飲酒時與人發(fā)生斗毆被改錐刺傷左側(cè)胸部20min入筆者醫(yī)院急診科。傷后即出現(xiàn)意識淡漠、呼吸困難，來院時脈搏150次/min，呼吸32次/min，血壓50/30mmHg，意識淡漠、躁動，呼氣有酒味，雙側(cè)瞳孔6mm,直接、間接對光反射遲鈍，左側(cè)胸壁第1肋間鎖中線處見一傷口，長約8mm，傷口無明顯出血。急診科給予液體復蘇、抗休克治療的同時行頭顱CT、胸部CT、腹部彩超等檢查，3h后，患者休克仍未見明顯改善，意識淡漠，脈搏>140次/min，呼吸30次/min左右，血壓60/40mmHg，無尿。神經(jīng)科會診后除外神經(jīng)系統(tǒng)損傷；胸外科會診見患者面色蒼白，肢體濕冷，低血壓、頸靜脈怒張、心音遙遠“Beck三聯(lián)征” (Beck’s triad)，診斷為心臟大血管穿透傷，急性心臟壓塞，創(chuàng)傷失血性休克，左側(cè)開放性血氣胸(積氣極少)。傷后3h15min行心包穿刺置管引流，傷后4h入麻醉科行剖胸手術(shù)。

2治療與結(jié)果于床邊急行劍突下心包穿刺置管引流術(shù)，抽出血性心包積液30mL后患者意識轉(zhuǎn)清醒，雙側(cè)瞳孔大小3mm，對光反射靈敏，血壓回升90/60mmHg，脈搏120次/min，呼吸26次/min，呼吸困難緩解；保持引流通暢，患者由急診科送入麻醉科行緊急手術(shù)?？焖偕铎o脈置管、橈動脈置管及全麻氣管插管，取左側(cè)第4肋間前外側(cè)切口進胸。從心包置管引流到切開心包探查，心包引流管共引流出血性液80mL，清除胸腔內(nèi)積血及血塊約1 000mL。術(shù)中見傷道沿左側(cè)第1肋間進入，緊貼左無名靜脈下緣，刺入心包大血管根部反折處破口與體表大小相當，有少量血液涌出；沿心包破口在膈神經(jīng)前方切開心包，清除心包內(nèi)積血及纖維素樣物約20mL，見主肺動脈左前壁有一長約8mm破口，未貫通對側(cè)壁，破口滲血，觸之即有血液涌出，用無損傷側(cè)壁血管鉗鉗夾肺動脈破口處，用4-0無損傷線連續(xù)縫合，修補后無漏血；繼續(xù)探查心包腔，見術(shù)前所置心包引流管位于心包腔內(nèi)，心臟及肺動脈表面未觸及異常震顫。敞開心包長度6cm，探查胸腔內(nèi)無其他損傷，保留心包引流管及放置胸腔引流管1根，術(shù)畢。術(shù)后常規(guī)治療，心包引流管術(shù)后第1天引流出淡紅色液80mL，第2天引流出淡黃色液30mL，第3天引流出淡黃色液3mL，行床旁X線檢查提示心臟大小形態(tài)正常后拔除心包引流管；胸腔引流管于術(shù)后第1天引流出400mL血性胸液，第2天開始引流液顏色變淺，至第5天拔除，分別引流出胸液200、150、100、80mL。半個月后，行心臟彩超檢查示心臟各結(jié)構(gòu)及心包內(nèi)未見異常，患者恢復良好出院。

討 論

心包內(nèi)主肺動脈穿透傷雖然未傷及心臟房室，但其致傷原因、臨床表現(xiàn)與心臟穿透傷高度相似，術(shù)前很難作出診斷；而且有相當一部分患者于現(xiàn)場或院前死亡，能生存到達醫(yī)院的患者大都病情危重，需要臨床緊急處置[1]。國內(nèi)有學者將心臟大血管穿透傷分為三型，急性心臟壓塞型、失血性休克型及亞臨床型，以“Beck三聯(lián)征”為主要表現(xiàn)的為心臟壓塞型，以大量血胸為主要表現(xiàn)的為失血性休克型，無循環(huán)障礙表現(xiàn)的為亞臨床型[2]。本例患者主肺動脈穿透出血，心包有破口使心包內(nèi)壓力部分釋放，雖在一定程度上減輕了心臟壓塞,但肺動脈血液不斷涌出，心包破口小而限制血液外溢，仍有相當部分出血聚集于心包腔內(nèi)，從而導致急性心臟壓塞。本例主肺動脈穿透出血，因為主肺動脈和心包破口較小、血液凝固堵塞破口、心臟壓塞等使得失血速度不至于過快，加之急診積極液體復蘇，增加的容量負荷使得腔靜脈有一定回心血量，所以歷經(jīng)3h而沒有發(fā)生心跳呼吸驟停。盡管術(shù)前、術(shù)中清除失血超過1 000mL，存在創(chuàng)傷失血性休克，但結(jié)合急診胸部CT檢查提示心包內(nèi)積血、左側(cè)胸腔中量積血(圖1a)和臨床表現(xiàn)，本例可歸為急性心臟壓塞型，因此盡早解除心臟壓塞應該是搶救成功的關(guān)鍵。關(guān)于是否進行心包穿刺引流減壓，目前存在爭議，有學者認為存在假陽性、假陰性結(jié)果，以及可能引起的醫(yī)源性損傷，主張不行心包穿刺[3]。本例患者已明確心包積血，筆者采取了急診室床旁心包穿刺置管引流術(shù)，以最迅捷的措施解除急性心臟壓塞，改善血液循環(huán)障礙，縮短腦、心臟、腎臟等重要臟器的缺血低氧時間，避免了隨時可能發(fā)生的心跳呼吸驟停，為開胸手術(shù)以及麻醉贏得了時間和創(chuàng)造了條件；開胸切口選擇左前外側(cè)切口，既可兼顧快速要求，又避免過多搬動患者加重休克[4]。對于本例患者的救治，筆者體會：(1)對于胸部銳器傷，特別是傷口位于上至鎖骨，下至肋弓，兩側(cè)至鎖骨中線內(nèi)“心臟損傷危險區(qū)”內(nèi)的患者，臨床醫(yī)師尤其要警惕，一定要盡快、仔細檢查分析傷口、傷道，判斷傷情；急性心臟壓塞、創(chuàng)傷失血性休克都可引起腦灌注壓和血流量下降導致腦低氧，可有神智淡漠、瞳孔散大等神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)，要甄別于本例陷于患者醉酒、顱腦損傷等表象干擾。(2)對于急性心臟壓塞，一定要重視心包穿刺抽液減壓。因為心包相對比較僵硬，急性出血可迅速導致心臟壓塞；即使是很少的穿刺引流量，也可引起血流動力學的明顯變化。本例患者抽出30mL心包積血后心包內(nèi)壓力明顯減小，血液循環(huán)障礙立即緩解，與文獻報道一致[5]。(3)使用一次性雙腔中心靜脈導管穿刺引流心包積液[6]，不但有操作簡單、不易副損傷的優(yōu)點，而且效果可靠，可用其中一腔行重力引流，另外一腔接注射器抽液，具有可兩腔互換、不易被血塊阻塞的優(yōu)點，方便隨時抽除積液(圖1b)。(4)心包內(nèi)的主肺動脈穿透傷，在胸部CT圖像上可有破口周圍局部積氣或因血管搏動產(chǎn)生空隙等表現(xiàn)(圖1c)，可為臨床診斷提供依據(jù),因此應重視CT在心臟損傷中的診斷作用[7]。

圖1 a.急診胸部CT，可見心包積液和左側(cè)中等量胸腔積液；b.用一次性雙腔中心靜脈導管行床邊劍突下心包穿刺置管引流；c.胸部CT紅色箭頭指示處顯示主肺動脈前壁局部積氣、空隙