張 昊，譚 赟，萬 里

武漢市三醫(yī)院光谷院區(qū)急診科,武漢 430000

世界衛(wèi)生組織(WHO)調(diào)查顯示，全世界每年有500多萬人因重癥創(chuàng)傷死亡[1]。重癥創(chuàng)傷是15～44歲人群死亡的主要原因，是現(xiàn)代社會面臨的主要衛(wèi)生保健問題之一[2]。出血在創(chuàng)傷中較為常見，出血引起的死亡占與創(chuàng)傷相關(guān)死亡的30%～40%[3-4]。創(chuàng)傷初期發(fā)生的凝血功能障礙會導(dǎo)致全身性出血，且無法通過外科手術(shù)加以控制。創(chuàng)傷后出現(xiàn)凝血障礙的患者病死率約高出未出現(xiàn)凝血功能障礙患者的4倍[5-6]。無法控制的創(chuàng)傷后出血是重癥創(chuàng)傷的潛在致死因素，采取適當(dāng)措施在重癥初期進行處理與預(yù)防，關(guān)注創(chuàng)傷患者凝血功能變化對于為重癥創(chuàng)傷患者提供適當(dāng)?shù)闹委煼桨敢饬x重大[7]。本研究回顧性分析筆者醫(yī)院急診科2018年7月—2020年8月收治的101例重癥創(chuàng)傷患者資料，通過分析急診重癥創(chuàng)傷患者凝血功能與疾病程度及預(yù)后的相關(guān)性，以期為降低重癥創(chuàng)傷患者的病死率提供參考依據(jù)。

資料與方法

1 研究對象

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)損傷嚴(yán)重度評分(injury severity score，ISS)[8]≥17分；(2)急性生理學(xué)與慢性健康狀況評分(acute physiology and chronic health evaluation,APACHEⅡ)[9]>6分；(3)傷后至入院時間≤24h；(4)年齡≥18歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)先天性凝血功能障礙；(2)血液系統(tǒng)疾病如血小板疾病或遺傳性的毛細血管擴張癥；(3)同時患有高血壓、糖尿病等基礎(chǔ)疾病；(4)原發(fā)性肝損傷；(5)酗酒。

2 分組依據(jù)

根據(jù)患者進入ICU后14d內(nèi)的預(yù)后情況將患者分為死亡組(19例)和存活組(82例)。采用ISS對患者創(chuàng)傷程度進行評估，其中17分≤ISS≤25分為危重組(61例)，ISS>25分為極危重組(40例)。本研究獲得醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)(武三醫(yī)倫KY2021-012)，研究符合2013年修訂的《赫爾辛基宣言》中相關(guān)要求。

3 研究方法

3.1處理方法 患者入院后，采用最簡單的手術(shù)方法緊急止血并控制污染，如腹部填塞壓迫止血，結(jié)腸造瘺控制污染。ICU內(nèi)進行復(fù)蘇，低溫患者積極復(fù)溫，酸中毒及凝血功能障礙者糾正酸中毒和凝血功能障礙。條件允許時，再實施確定性手術(shù)，充分探查后予以重建。術(shù)后，監(jiān)護患者生命體征，給予營養(yǎng)、抗感染等綜合治療。

3.2收集臨床資料 主要包括性別、年齡、致傷原因、原發(fā)病類型、入院24h內(nèi)ISS、APACHE Ⅱ 評分等。

3.3凝血功能值指標(biāo)檢測 患者入院后，于輸血及糾正凝血功能障礙前，采集患者空腹?fàn)顟B(tài)下的靜脈血3mL于乙二胺四乙酸二鉀鹽(EDTA-K2)抗凝采血管中，用枸櫞酸鈉抗凝采血管采集2份空腹靜脈血，每份3mL。4℃條件下，3 000r/min，離心15min，收集上層血漿。采用貝克曼AU680生化分析儀(美國，貝克曼公司)分析血小板計數(shù)(platelet count，PLT)、D-二聚體(D-dimer，DD)。全自動凝血分析儀(西班牙，Werfen公司產(chǎn)品)分析凝血酶原時間(prothrombin time，PT)、活化部分凝血活酶時間(activated partial thromboplastin time，APTT)、纖維蛋白原濃度(fibrinogen concentration，F(xiàn)IB)。

4 觀察指標(biāo)

(1)比較不同創(chuàng)傷嚴(yán)重度患者一般資料、凝血功能值指標(biāo)變化；(2)比較不同預(yù)后患者一般資料、凝血功能值指標(biāo)變化；(3)分析患者凝血功能指標(biāo)與創(chuàng)傷嚴(yán)重度、預(yù)后的關(guān)系。

5 統(tǒng)計學(xué)分析

結(jié) 果

入院24h內(nèi)極危重組血漿PLT、FIB水平低于危重組(P<0.05)，失血量>2 000mL患者比例、ISS、APACHEⅡ評分、血漿DD水平、PT、APTT高于危重組(P<0.05)，兩組性別、年齡、致傷原因等差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 不同創(chuàng)傷嚴(yán)重度患者一般資料、凝血功能指標(biāo)變化比較

對失血量、ISS、APACHEⅡ評分、PLT、FIB、DD、PT、APTT進行賦值并納入多因素Logistic分析，結(jié)果顯示：ISS、APACHEⅡ評分、DD、PT、APTT是急診重癥創(chuàng)傷患者病情加重的獨立危險因素(OR=3.255，1.598，1.655，4.927，2.224)，見表2、3。

表2 Logistic回歸模型各變量及賦值情況

表3 急診重癥創(chuàng)傷患者創(chuàng)傷嚴(yán)重度影響的多因素Logistic分析結(jié)果

死亡組PLT、FIB水平低于存活組(P<0.05)，年齡、失血量>2 000mL患者比例、ISS、APACHEⅡ評分、血漿DD水平、PT、APTT高于存活組(P<0.05)。見表4。

表4 不同預(yù)后患者一般資料、凝血功能指標(biāo)變化比較

失血量、ISS、APACHEⅡ評分、DD、PT、APTT是急診重癥創(chuàng)傷患者預(yù)后不良的獨立危險因素(OR=3.348，4.695，2.140，5.821，2.062，6.623)，見表5。

表5 急診重癥創(chuàng)傷患者預(yù)后不良影響因素的多因素Logistic分析結(jié)果

討 論

約1/3的創(chuàng)傷出血患者在入院時出現(xiàn)凝血功能障礙，與無凝血功能障礙的創(chuàng)傷患者相比，凝血功能障礙患者發(fā)生多器官衰竭和死亡的風(fēng)險顯著增加[10]。創(chuàng)傷相關(guān)急性凝血功能障礙是凝血酶血栓調(diào)節(jié)蛋白復(fù)合物產(chǎn)生、纖溶酶原激活等多條途徑共同作用的結(jié)果[11]。環(huán)境因素、藥物使用情況、患者遺傳因素、炎癥水平等均影響凝血障礙的嚴(yán)重程度[12]。臨床上，應(yīng)確保出血和創(chuàng)傷性凝血障礙的早期識別，在出血和凝血障礙發(fā)生時立即采取治療，防止繼發(fā)性出血和凝血障礙。

重癥創(chuàng)傷引起細胞炎性介質(zhì)釋放進入血液，誘導(dǎo)血液中的內(nèi)皮細胞產(chǎn)生組織因子，消耗凝血因子，從而延長PT。血小板聚集，凝血與纖溶系統(tǒng)失調(diào)，加速血小板磷脂釋放，促使凝血酶和微血栓生成，F(xiàn)IB降解，血漿PLT減少，DD升高，機體繼發(fā)纖溶過程，處于較低凝血狀態(tài)[13]。本研究結(jié)果顯示極危重組PLT、FIB水平低于危重組，血漿DD、PT高于危重組，表明創(chuàng)傷加重，患者低凝狀態(tài)越顯著。重癥創(chuàng)傷患者凝血指標(biāo)失衡，出現(xiàn)凝血功能障礙，患者入院例行凝血功能指標(biāo)的檢測能夠一定程度反映出血風(fēng)險及凝血功能障礙。汪波[14]研究發(fā)現(xiàn)患者疾病程度與PLT、FIB負相關(guān)，與DD、PT、APTT正相關(guān)。本研究證實DD、PT、APTT是急診重癥創(chuàng)傷患者病情加重的獨立危險因素。極危重創(chuàng)傷患者凝血功能低下，出血量增多，加重休克的嚴(yán)重程度，且大量輸血抑制機體免疫功能，纖維蛋白在器官中小血管沉積，誘發(fā)器官功能障礙，加速疾病進展[15]。此外，本研究發(fā)現(xiàn)死亡組患者血漿DD水平、PT、APTT高于存活組。DD、PT、APTT是急診重癥創(chuàng)傷患者預(yù)后不良的獨立危險因素。王莉等[16]研究顯示凝血功能障礙與重癥創(chuàng)傷患者預(yù)后不良密切相關(guān)。血漿DD水平升高，PT、APTT延長預(yù)示機體凝血功能障礙，反映患者病情加重，誘發(fā)低體溫、酸中毒和器官衰竭，死亡風(fēng)險增高，患者出現(xiàn)預(yù)后不良現(xiàn)象。

重癥創(chuàng)傷患者凝血功能普遍存在異?，F(xiàn)象，且與患者的疾病程度、預(yù)后存在較強的相關(guān)性，在患者病情判斷和預(yù)后的評估方面具有一定的價值。因此，臨床上應(yīng)關(guān)注患者凝血指標(biāo)的變化，做到預(yù)防與藥物治療相結(jié)合，達到降低患者病死率、控制疾病進程的目的。