呼國慶，張欣，劉世浩，張保付

新輔助化療(neoadjuvant chemotherapy，NAC)是乳腺癌治療的重要手段之一，通過細胞毒性藥物縮小腫瘤病灶體積，降低腫瘤臨床分期，提高病理完全緩解率(pathological complete response，pCR)，從而達到手術切除的目的[1]。目前，對乳腺癌NAC療效的評價主要以乳腺超聲、鉬靶(mammography，MG)及MRI等影像學檢查和術后病理學檢查為主，其中乳腺鉬靶能清晰顯像乳腺腺體內(nèi)的微小鈣化灶。鈣化是乳腺癌的一種主要征象之一，乳腺浸潤性導管癌是由導管原位癌發(fā)展而來的，多數(shù)情況下浸潤性導管癌和原位導管癌都是伴行的，原位癌及浸潤性導管癌的X線檢查結(jié)果中鈣化較為常見，而伴有鈣化的乳腺癌患者往往表現(xiàn)出較差的預后[2]。多項報道顯示[3-4]乳腺癌NAC后乳腺鈣化從形態(tài)、大小、密度等均有不同程度改變，且鈣化的改變與病理特征及分子分型存在明顯相關性，目前對伴有鈣化的乳腺癌病理特征及分子分型之間的關系鮮有報道，本研究回顧性分析乳腺癌患者NAC后鉬靶下鈣化的改變與臨床病理特征和預后之間的關系，為乳腺癌臨床治療和預后評估提供更多參考。

材料與方法

1.一般資料

本研究回顧性分析本院2012年1月1日-2016年1月1日乳腺外科收治的經(jīng)病理確診為乳腺癌患者74例，均為女性，并在本院接受NAC，年齡32～62歲，平均年齡(38.49±8.62)歲，臨床分期Ⅱ～Ⅲ期，其中乳腺浸潤性導管癌(invasive ductal carcinoma，IDC)62例，浸潤性導管癌伴原位癌(ductal carcinoma in situ，DCIS)12例。納入標準：①無放療或化療史；②鉬靶檢查均為單發(fā)鈣化灶；③乳腺鉬靶評估為乳腺影像報告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)(breast imaging reporting and data system，BI-RADS)分級為4B～5級；④病理確診為IDC或DCIS；⑤單側(cè)乳腺癌。排除標準：①遠處轉(zhuǎn)移；②妊娠或哺乳期；③合并其他重大疾病；④既往存在精神疾病；⑤合并其他惡性腫瘤。本研究經(jīng)本院醫(yī)學倫理委員會批準。

2.檢查方法圖像分析

所有患者于NAC前、后行乳腺鉬靶檢查，應用全數(shù)字化鉬靶X線乳腺攝影機及配套醫(yī)療系統(tǒng)，采用常規(guī)雙側(cè)乳腺軸位、內(nèi)外側(cè)斜位(MLO位)及頭尾位(CC位)進行攝影，對常規(guī)檢測未能顯示清楚者進行局部加壓放大攝影。

由兩位具有豐富經(jīng)驗的副主任醫(yī)師單獨進行閱片，根據(jù)美國放射學會(American College of Radiology，ACR)制定的BI-RASD標準[5]對乳腺癌相關鈣化情況進行診斷，結(jié)果不一致時，經(jīng)討論后達成一致。鈣化分布分為區(qū)域性、彌漫性、乳腺腺葉區(qū)段性及簇樣分布，鈣化形態(tài)分無定型、微小圓形、細線分支狀及多型不均質(zhì)。采用測量方法對鈣化面積和腫塊在NAC前后進行測量，測量鈣化面積與腫塊的最大尺寸，并觀察對比NAC前后鈣化形態(tài)、大小及數(shù)目分布情況。

3.病理組織學判定標準

所有患者NAC前經(jīng)空心針穿刺活檢取病理組織標本，采用免疫組化學染色技術(immunohistochemistry，IHC)檢測雌激素受體(estrogen receptor，ER)、孕激素受體(progesterone receptor，PR)、人表皮生長因子受體-2(human epidermal growth factor receptor 2，HER-2)、Ki-67的表達狀態(tài)。ER、PR：腫瘤細胞核染色率≥1%以上為陽性，腫瘤細胞核染色率<1%為陰性；HER-2：腫瘤細胞核染色顯示“”為陽性，“”原位雜交技術(fluorescence in situ hybridization，F(xiàn)ISH)檢測明確是否有基因擴增，基因擴增為陽性，無擴增為陰性，“-”及“+”為陰性。Ki-67：腫瘤細胞核染色≥14%為高表達，腫瘤細胞核染色<14%為低表達。參照St Gallen共識[5]對乳腺癌進行分子分型，分為Luminal A型、Luminal B型、HER-2型及三陰型。病理完全緩解(pathological complete response，pCR)定義為乳腺原發(fā)病灶及腋窩淋巴結(jié)均無浸潤性腫瘤細胞殘留。

4.化療方案

NAC方案選取多西他賽聯(lián)合表柔比星(TE)，表柔比星聯(lián)合環(huán)磷酰胺序貫多西他賽方案(EC-T)，多西他賽聯(lián)合表柔比星及環(huán)磷酰胺(TEC)方案，部分HER-2陽性者行多西紫杉聯(lián)合卡鉑及赫賽汀方案(TCH)，患者行4～8個療程后手術。

5.隨訪

本研究隨訪截止至2019年4月1日，隨訪方式以門診復查、電話等方式進行，無病生存(disease free survival，DFS)事件定義為從手術時間到出現(xiàn)初次發(fā)生復發(fā)或遠處轉(zhuǎn)移及對側(cè)乳腺出現(xiàn)惡性腫瘤的時間，總生存(overall survival，OS)事件定義為從手術至發(fā)生任何原因所導致死亡的時間間隔。

6.統(tǒng)計學分析

采用SPSS 20.0軟件對本研究入組患者的臨床病理數(shù)據(jù)進行分析和處理。采用卡方檢驗對臨床資料的組間進行比較。采用Kaplan-Meier法繪制患者生存曲線，采用Log-rank檢驗比較生存率。以P<0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

結(jié) 果

1.乳腺癌臨床病理因素與乳腺鈣化的關系入選本次研究的74例患者行NAC后根據(jù)鈣化改變狀態(tài)分為三組，鈣化無變化組46例、鈣化減少組23例、鈣化增加組5例，74例患者中獲得pCR的患者共30例，pCR率為40.5%。三組患者在腫瘤大小、淋巴結(jié)狀態(tài)、組織學分級、pCR率的比較中差異具有統(tǒng)計學意義(P均<0.05)，但在年齡、ER、PR、Ki-67表達及病理類型等方面差異無統(tǒng)計學意義，見表1。

表1 乳腺癌臨床病理因素與乳腺鈣化的關系 (%)

表2 乳腺癌分子分型與乳腺鈣化的關系

2.乳腺癌分子分型與乳腺鈣化的關系

74例患者行NAC后Luminal A型獲得pCR為4例，Luminal B為4例，HER2-擴增型為15例，三陰型為7例。鈣化狀態(tài)的變化與HER-2擴增型(P=0.014)及三陰型乳腺癌(P=0.027)患者的pCR率相關(P均>0.05)；鈣化狀態(tài)的變化與Luminal A型及Luminal B型乳腺癌患者的pCR率無關，見表2。NAC前后達到pCR及未達到pCR患者的典型圖像見圖1、2。

3.乳腺癌NAC后鈣化變化預后生存分析

本研究隨訪時間為13～71個月，中位隨訪時間為58個月。在隨訪期間74例患者中發(fā)生復發(fā)或轉(zhuǎn)移的共10例，其中鈣化無變化組6例，減少組0例，增加組4例，3 組DFS之間比較差異有統(tǒng)計學意義(P=0.001)，見圖3。三組患者發(fā)生死亡6例，其中鈣化無變化組5例，減少組0例，增加組1例，3 組間OS差異無統(tǒng)計學意義(P=0.074)，見圖4。

圖1 未達到pCR的患者。a) NAC前鉬靶圖像MLO位(箭)； b) NAC前鉬靶圖像CC位(箭)； c) NAC后鉬靶圖像MLO位(箭)； d) NAC后鉬靶圖像CC位(箭)。 圖2 達到pCR的患者。a) NAC前鉬靶圖像MLO位(箭)； b) NAC前鉬靶圖像CC位(箭)； c) NAC后鉬靶圖像MLO位； d) NAC后鉬靶圖像CC位。

圖3 三組患者NAC后無病生存比較。 圖4 三組患者NAC后總生存比較。

討 論

乳腺鈣化是乳腺鉬靶檢查中最常見的影像學征象，乳腺鉬靶能清晰分辨并顯示乳腺鈣化、結(jié)節(jié)、局部腺體致密度、腋窩淋巴結(jié)腫大及乳腺組織扭曲變形等征象，尤其對乳腺微小鈣化灶具有較高的敏感性，相比超聲和MRI，鈣化檢出率可高達96%[6]。NAC是治療乳腺癌的重要手段之一，NAC后腫瘤病灶常發(fā)生液性壞死且體積無明顯縮小或增大，臨床常用的測量方法常顯示病灶無變化，而乳腺鉬靶可以清楚顯示腫瘤病灶縮小程度及鈣化、密度的改變變化，乳腺鉬靶較傳統(tǒng)臨床觸診測量更為精準[7]。目前對于鈣化的發(fā)生機制，現(xiàn)仍不完全明確，病理學認為乳腺癌鈣化是由部分腫瘤細胞的活性增加、分泌及癌組織壞死導致組織中鈣鹽沉積相關，乳腺鈣化多發(fā)生在終末導管癌腔中癌細胞變性壞死區(qū)或腺泡內(nèi)小葉中，最易出現(xiàn)在導管原位癌及導管原位癌伴微浸潤中[8]。多項報道顯示[9-10]乳腺癌NAC后乳腺鈣化在鉬靶X線表現(xiàn)從形態(tài)、大小、密度等均有明顯改變，Vinnicombe等[11]研究顯示NAC后95例患者有44例鈣化發(fā)生改變，其中鈣化減少的患者占9%，不變占48%，增加占9%，其中鈣化改變尤為明顯的占34%，且鈣化多存在于浸潤性導管癌。Noguera等[12]對99例NAC乳腺癌的研究結(jié)果顯示，10例患者在NAC后鈣化發(fā)生改變，其中鈣化增加的有2例，鈣化減少的4例，鈣化穩(wěn)定的3例，1例失訪，由此可見NAC后鈣化會隨之發(fā)生改變。

乳腺惡性鈣化灶患者通常表現(xiàn)為腫瘤直徑較大、組織學分級高、預后差等特點，腫瘤大小是決定乳腺癌TNM臨床分期的一個重要指標，并且與無復發(fā)生存率及總生存率相關，腫瘤越大患者預后相對越差，NAC后腫瘤體積縮小鈣化、形態(tài)、大小及密度也會隨著腫瘤縮小而改變[13]。本研究結(jié)果顯示腫瘤大小、組織學分級、淋巴結(jié)狀態(tài)、pCR率與NAC后鈣化的狀態(tài)密切相關。近年來多項報道顯示NAC后乳腺鈣化的改變與病理特征及分子分型存在明顯相關性，NAC后HER-2陽性及三陰型乳腺癌原發(fā)病灶更容易出現(xiàn)向心性退縮，向心性退縮使體內(nèi)激素循環(huán)回流引起癌細胞催化加快腫瘤細胞增殖能力，增殖性越大對化療藥物反應約敏感，進而使腫瘤退縮模輕度變大，而Luminal A型、Luminal B型退縮模式則不明顯，這可能是由于該類型表現(xiàn)為細胞凋亡率低[14-15]。Golan等[16]對進一步對鈣化患者與分子分型之間的關系進行分析后發(fā)現(xiàn)，NAC后HER-2擴增型及三陰型較Luminal A、Luminal B型乳腺癌鈣化減少比例及pCR率比例高，且鈣化減少患者相比鈣化無變化及鈣化增加者更容易獲得pCR，與本研究結(jié)果一致。本研究結(jié)果顯示，鈣化減少組pCR率明顯高于鈣化增加組及鈣化無變化組(P<0.05)，與鈣化增加組及鈣化無變化組相比，鈣化減少組HER2-擴增及三陰型乳腺癌更容易獲得pCR(P<0.05)，而Luminal A、Luminal B型乳腺癌NAC后鈣化改變不明顯。由此表明NAC后鈣化狀態(tài)會發(fā)生改變，鈣化減少者更容易獲得pCR，且HER-2擴增型及三陰型pCR率高。

以往的研究分析中表明鈣化可作為評估乳腺癌預后的一個指標[17-18]。Ling等[19]的研究顯示伴有鈣化乳腺癌患者比不伴有鈣化乳腺癌患者更容易發(fā)生復發(fā)，復發(fā)率約是不伴有鈣化乳腺癌的2倍，進一步分析發(fā)現(xiàn)鈣化灶≥2cm是影響預后的不良因素。羅蕈[20]等研究顯示乳腺癌鈣化患者較非鈣化患者有著較高的復發(fā)轉(zhuǎn)移風險，3年DFS明顯低于非鈣化患者，OS則沒有明顯差異。先前的研究表明NAC后鈣化范圍、形態(tài)及密度均會發(fā)生改變，本研究通過對NAC后不同鈣化表現(xiàn)的患者進行生存分析結(jié)果顯示，NAC后鈣化減少組患者DFS明顯優(yōu)于鈣化增加組及鈣化不變組(P<0.05)，但三組患者的OS差異沒有統(tǒng)計學意義，由此提示鈣化可能是影響乳腺癌預后的因素。

綜上所述，乳腺癌患者NAC后鈣化狀態(tài)會發(fā)生改變，鈣化減少的患者更容易獲得pCR，鈣化灶改變與腫瘤大小、組織學分級、淋巴結(jié)狀態(tài)、pCR率具有相關性，NAC后鈣化改變在一定程度上可反映乳腺癌的生物學行為及預后。本研究存在一定局限性，首先本研究為單中心回顧性臨床病理對照研究，樣本量較小，另外，乳腺癌鈣化的形成機制尚不完全明確，NAC后鈣化變化是否能成為化療療效評價指標后續(xù)還需要進行大量病例研究。