余強 黃彩芝 張聰 莫麗亞

作者單位：410007 湖南長沙，湖南省兒童醫(yī)院檢驗中心

目前乙型肝炎病毒（hepatitis B virus，HBV）感染仍是嚴(yán)重的全球公共衛(wèi)生問題，據(jù)統(tǒng)計每年有近百萬人死于HBV感染［1］。兒童HBV感染更易轉(zhuǎn)變?yōu)槁愿腥?，有研究表明?歲以下兒童HBV感染慢性化率為25%～30%，新生兒及1歲以下兒童的HBV感染慢性化率甚至可達90%，但成人HBV感染慢性化率低于5%［2］。兒童HBV感染慢性化易導(dǎo)致肝臟炎癥性壞死、肝纖維化及肝硬化，同時HBV感染也可引起肝外表現(xiàn)（如腎小球腎炎、血管炎、周圍神經(jīng)病變等），嚴(yán)重影響兒童生長發(fā)育。維生素D是一種類固醇衍生物，與維生素D結(jié)合蛋白（vitamin D binding protein，VDBP）結(jié)合才具有生物學(xué)活性，其結(jié)合產(chǎn)物在肝臟和腎臟中依次轉(zhuǎn)化為中間產(chǎn)物25-羥基維生素D〔25-hydroxyvitamin D，25（OH）D〕和具有活性的1，25（OH）2D。25（OH）D在血清中的水平約為1，25（OH）2D的1 000倍，且25（OH）D的半衰期可長達3周，使其成為監(jiān)測個體維生素D水平合適與可靠的指標(biāo)。維生素D除與鈣的吸收和骨骼功能的調(diào)節(jié)相關(guān)外，還與免疫系統(tǒng)調(diào)控［3-4］、腸道炎癥［5］、腎炎［6］、糖尿?。?］及腫瘤［8］等多種疾病有關(guān)。近年來有研究表明，25（OH）D與成人慢性乙型肝炎（chronic hepatitis B，CHB）相關(guān)，血清25（OH）D水平可能影響CHB的抗病毒治療效果和疾病進程［9-10］，但關(guān)于維生素D與兒童CHB關(guān)系的相關(guān)報道較少。本研究通過觀察和比較CHB患兒與健康兒童血清中25（OH）D水平與各項肝功能指標(biāo)的關(guān)系，初步探討25（OH）D在CHB患兒中的變化及臨床意義，為臨床疾病預(yù)防和治療提供依據(jù)，現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1研究對象及分組 選擇湖南省兒童醫(yī)院肝病中心2020年6 —11月收治的69例診斷為CHB的患兒作為CHB組；根據(jù)HBV血清學(xué)結(jié)果分為大三陽組〔34例，乙肝表面抗原（hepatitis B surface antigen，HBsAg）、乙肝e抗原（hepatitis B e antigen，HBeAg）、乙肝核心抗體（hepatitis B core antibody，HBcAb）陽性〕和小三陽組〔35例，HBsAg、乙肝e抗體（hepatitis B e antibody，HBeAb）、HBcAb陽性〕；根據(jù)55例CHB患者的HBV-DNA載量檢測結(jié)果分為HBV-DNA檢出組（32例，HBV-DNA≥100 kU/L）和HBV-DNA未檢出組（23例，HBV-DNA＜100 kU/L）；根據(jù)是否有至少1項轉(zhuǎn)氨酶〔丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶（alanine aminotransferase，ALT）或天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶（aspartate aminotransferase，AST）〕升高（＞40 U/L）分為轉(zhuǎn)氨酶升高組（31例）和轉(zhuǎn)氨酶正常組（38例）。另外選擇同期在本院體檢合格的74名健康兒童作為健康對照組。

1.1.1納入標(biāo)準(zhǔn) CHB診斷符合中華醫(yī)學(xué)會感染病分會和肝病學(xué)分會制定的《慢性乙型肝炎防治指南（2019年版）》［11］診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.1.2排除標(biāo)準(zhǔn) ① 患有佝僂病、過敏性疾病、營養(yǎng)不良、自身免疫性疾病、其他肝臟疾病等；② 4周內(nèi)補充過維生素D。

1.1.3倫理學(xué) 本研究符合醫(yī)學(xué)倫理學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)本院倫理審查委員會審批（審批號：HCHLL-2021-36），所有檢測均獲得過兒童監(jiān)護人知情同意。

1.2研究方法

1.2.1標(biāo)本采集和處理 CHB組與健康對照組兒童均采集清晨空腹靜脈血2 mL，以3 500 r/min（離心半徑10 cm）離心10 min分離血清，采用化學(xué)發(fā)光法檢測血清25（OH）D水平，儀器使用Simens ADVIA Centaur xp全自動化學(xué)發(fā)光免疫分析儀（美國西門子公司）及原裝配套試劑。

1.2.2HBV血清學(xué)檢測 采用cobas601電化學(xué)發(fā)光免疫分析儀（德國羅氏診斷公司）及原裝配套試劑進行HBV血清學(xué)檢測。

1.2.3肝功能指標(biāo)檢測 采用Beckman AU 5800全自動生化分析儀（美國貝克曼庫爾特有限公司）及原裝配套試劑檢測總膽紅素（total bilirubin，TBil）、ALT、AST、直接膽紅素（direct bilirubin，DBil）、總膽汁酸（total bile acid，TBA）、總蛋白（total protein，TP）、白蛋白（albumin，ALB）。

1.2.4HBV-DNA載量檢測 使用ABI 7500快速實時熒光定量聚合酶鏈反應(yīng)（polymerase chain reaction，PCR）檢測系統(tǒng)（美國ABI公司）及原裝配套試劑對CHB組中55例患者進行HBV-DNA載量檢測。

1.2.525（OH）D正常參考值范圍［10］25（OH）D＜37.5 nmol/L為缺乏，37.5～50.0 nmol/L為不足，50.1～250.0 nmol/L為充足。本研究中將25（OH）D不足與缺乏統(tǒng)稱為25（OH）D不充足。

1.3統(tǒng)計學(xué)方法 使用SPSS 23.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進行分析。計量資料均進行Kolmogorov Smirnov正態(tài)性檢驗，符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，兩組間比較采用獨立樣本t檢驗；非正態(tài)分布的計量資料以中位數(shù)（四分位數(shù)）〔M（QL，QU）〕表示，兩組間比較采用Mann-Whitney U非參數(shù)秩和檢驗。計數(shù)資料以例（百分比）表示，兩組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1一般資料 CHB組患兒中男性47例，女性22例；月齡73.0（51.5，123.0）個月；健康對照組中男性50例，女性24例，月齡106.5（60.0，132.0）個月。CHB組與健康對照組兒童年齡（Z＝-1.160，P＝0.246）、性別（χ2＝0.017，P＝0.897）比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，有可比性。

2.2CHB組與健康對照組血清25（OH）D水平比較 CHB組患兒血清25（OH）D水平明顯低于健康對照組，25（OH）D不充足率明顯高于健康對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）。見表1。

表1 CHB組與健康對照組的25（OH）D水平和不充足率比較

2.3大三陽與小三陽組血清25（OH）D水平以及肝功能指標(biāo)比較 大三陽與小三陽組血清25（OH）D水平比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。大三陽組的DBil明顯低于小三陽組，AST明顯高于小三陽組（均P＜0.05）；兩組TBil、ALT、TBA、TP、ALB水平比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）。見表2。

表2 大三陽組與小三陽組生化指標(biāo)和25（OH）D水平比較

2.4HBV-DNA檢出組與未檢出組血清25（OH）D水平以及肝功能指標(biāo)比較 HBV-DNA檢出組血清25（OH）D水平與未檢出組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。HBV-DNA檢出組的AST水平明顯高于未檢出組，但TBil、DBil、TP水平均明顯低于未檢出組（均P＜0.05）；兩組ALT、TBA、ALB水平比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）。見表3。

表3 HBV-DNA檢出組與未檢出組生化指標(biāo)和25（OH）D水平比較

2.5 轉(zhuǎn)氨酶升高組與轉(zhuǎn)氨酶正常組血清25（OH）D水平以及肝功能指標(biāo)比較 轉(zhuǎn)氨酶升高組的血清25（OH）D水平與轉(zhuǎn)氨酶正常組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（nmol/L：60.11±20.19比52.68±15.73，t＝-1.601，P＝0.114）。兩組其他各項肝功能指標(biāo)比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。

3 討論

CHB是臨床常見的病毒性肝炎，病程較長，預(yù)后較差［12］。慢性HBV感染引起的免疫應(yīng)答是導(dǎo)致肝細(xì)胞損傷、肝臟持續(xù)性炎癥壞死、肝硬化以及肝癌的重要因素［11］。近年來有研究表明，維生素D缺乏與成人CHB有關(guān)，維生素D水平可能影響抗病毒治療效果、疾病進展以及預(yù)后［13］。有研究顯示，在體外實驗中，被HBV感染的細(xì)胞會降低維生素D受體（vitamin D receptor，VDR）的表達，從而阻止維生素D在體外抑制HBV-DNA的轉(zhuǎn)錄和翻譯，HBV可能利用這一機制來逃避免疫系統(tǒng)殺傷［14］，因此維生素D可能參與了CHB的免疫進程。

本研究中CHB組的血清25（OH）D水平顯著低于健康對照組，且25（OH）D不充足率更高。這可能是在HBV的作用下，肝臟對維生素D的羥基化能力減弱以及CHB患者體內(nèi)的維生素D參與免疫反應(yīng)導(dǎo)致消耗增加所致。有研究指出，血清25（OH）D水平與HBV載量呈負(fù)相關(guān)［15-16］或無相關(guān)性［10，14］，但在本研究中未發(fā)現(xiàn)血清25（OH）D水平與HBV-DNA載量有關(guān)，且大、小三陽組血清25（OH）D水平比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，提示25（OH）D水平在預(yù)測兒童CHB抗病毒治療效果方面的應(yīng)用有待進一步研究，這與Huang等［17］研究結(jié)果一致。另外本研究中未顯示轉(zhuǎn)氨酶升高組與轉(zhuǎn)氨酶正常組血清25（OH）D水平存在差異，與王玉起等［18］報道的血清25（OH）D水平與AST呈負(fù)相關(guān)的結(jié)果不一致，這可能因人群差異或病程因素有關(guān)。

綜上所述，CHB患兒的血清25（OH）D水平低于正常兒童，對CHB患兒可以適當(dāng)補充維生素D以避免維生素D缺乏引起的相關(guān)疾病，但血清25（OH）D水平與CHB患兒轉(zhuǎn)氨酶水平、HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換以及HBV-DNA載量的相關(guān)性有待進一步研究。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突