肖 禎，許曉光，扎西多吉，其美卓嘎，隆 芳

(1.西藏自治區(qū)那曲市人民醫(yī)院 高原醫(yī)學(xué)研究院，西藏 那曲 852000；2.大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 婦產(chǎn)科，遼寧 大連 116011； 3.大連醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院 神經(jīng)外科，遼寧 大連 116027)

氧氣是人類賴以生存的重要物質(zhì)，體內(nèi)血紅蛋白(hemoglobin, Hb)是紅細胞的一種蛋白質(zhì)成分，負責將氧氣由肺部運輸至全身各部位維持生命需要。體內(nèi)的血紅蛋白濃度變化受到多種環(huán)境和生理因素的影響，其中環(huán)境氧氣含量的變化是重要的影響因素[1-2]。隨著海拔增加，高原地區(qū)的空氣中絕對氧氣含量逐漸減少。研究顯示，為了更好地適應(yīng)長期低氧狀態(tài)，高原地區(qū)人群較平原地區(qū)人群體內(nèi)的血紅蛋白水平會略有增高[3-5]。但高原地區(qū)婦女妊娠期血紅蛋白的水平如何，其在產(chǎn)前產(chǎn)后血紅蛋白水平的變化情況如何，以及常見妊娠并發(fā)癥時血紅蛋白的情況如何，目前尚鮮見報道。本文對2017年1月至2019年12月在那曲市人民醫(yī)院就診的7 205名育齡婦女的血紅蛋白水平進行了統(tǒng)計分析，旨在揭示高原婦女孕期血紅蛋白的大致水平、分娩前后血紅蛋白水平的變化以及血紅蛋白與常見不良妊娠結(jié)局之間的關(guān)系。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年1月至2019年12月期間在西藏那曲市人民醫(yī)院婦產(chǎn)科就診妊娠產(chǎn)檢及分娩的女性6 865名及同期體檢中心就診的無明顯疾病的非妊娠期育齡女性340名(作為本地正常對照)，進行血紅蛋白水平統(tǒng)計分析。個體血紅蛋白檢測資料若在統(tǒng)計時間區(qū)間內(nèi)只有1份，則以該次為準；若在統(tǒng)計時間區(qū)間內(nèi)有數(shù)份，則以最低的1次為準；妊娠期與分娩后的血紅蛋白資料分開統(tǒng)計。

1.2 分 組

針對正常組女性及孕產(chǎn)婦的臨床資料進行匯總分析。分組依據(jù)國際診斷標準(慢性高原病青海診斷標準)：妊娠期Hb檢測結(jié)果<110 g/L，診斷為貧血；且正常女性血紅蛋白≤190 g/L[5]。以此分為低血紅蛋白組：Hb<110 g/L、正常血紅蛋白組：110 g/L≤Hb≤190 g/L、高血紅蛋白組：Hb>190 g/L[6]。將低血紅蛋白組又按照貧血標準，進一步分為輕度貧血(90 g/L

1.3 檢測指標和研究方法

檢測各組血常規(guī)檢查中血紅蛋白相關(guān)參數(shù)紅細胞壓積(RBC)、血紅蛋白、平均血細胞容積(MCV)、平均紅細胞血紅蛋白含量(MCH)、平均紅細胞血紅蛋白濃度(MCHC)等。血細胞分析采用全子宮血型分析系統(tǒng)(Galineo，NEO，威高，中國)。比較高原妊娠期女性不同孕期與非妊娠期育齡女性血紅蛋白及相關(guān)參數(shù)間的差異，比較妊娠期女性不同孕期貧血發(fā)生率，并觀察高原孕婦血紅蛋白水平對妊娠結(jié)局的影響。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 19.0軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料采用t檢驗、方差分析或非參數(shù)檢驗，計數(shù)資料采用卡方檢驗，差異均以P<0.05為有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 高原育齡女性血紅蛋白水平

在那曲市人民醫(yī)院就診的育齡女性(非妊娠期與妊娠期)血紅蛋白水平分布情況如表1所示。與非妊娠期相比，妊娠期女性貧血患者比例明顯增加，而血紅蛋白升高女性明顯下降，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

2.2 高原妊娠期女性不同孕期與非妊娠期育齡女性血紅蛋白及相關(guān)參數(shù)的比較

在上述分析人群中，選取非妊娠期女性血常規(guī)數(shù)據(jù)340份，以及同時具有早期妊娠、中期妊娠和晚期妊娠血紅蛋白數(shù)據(jù)的孕婦1 022份，比較其血常規(guī)檢查中血紅蛋白及相關(guān)參數(shù)。與非妊娠期比較，這些指標在妊娠期均呈現(xiàn)下降趨勢，且差異均具有顯著性意義(P<0.05)。見表2。

2.3 高原妊娠期女性不同孕期貧血發(fā)生率的比較

對妊娠期的681名貧血女性按孕期和貧血程度進行統(tǒng)計分析發(fā)現(xiàn)，妊娠晚期貧血診斷率最高，共404人，約占總數(shù)的59.3%。在妊娠的3個不同時期，貧血程度的分布基本一致。輕度貧血患者占大多數(shù)，占比為56.5%～67.5%。見表3。

表1 高原非妊娠期與妊娠期女性血紅蛋白水平比較

表3 高原妊娠期女性不同孕期貧血發(fā)生率的比較[n(%)]

2.4 高原孕婦血紅蛋白水平對妊娠結(jié)局的影響

對6 436名(貧血者622名，非貧血者5 814名)在本院分娩的高原孕婦妊娠結(jié)局進行統(tǒng)計，其中死產(chǎn)/死胎158名，早產(chǎn)526名，小于胎齡兒977名。貧血組患者死產(chǎn)/死胎，早產(chǎn)和小于胎齡兒發(fā)生率均明顯升高，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義，見表4。

表4 高原孕婦血紅蛋白水平對妊娠結(jié)局的影響

3 討 論

盡管既往有研究揭示我國高原部分地區(qū)婦女血紅蛋白相關(guān)水平，但對于海拔4 500 m以上超高原地區(qū)妊娠及非妊娠婦女如此大規(guī)模的臨床分析尚較少見。

我們的研究首先揭示了高原妊娠期與非妊娠期婦女血紅蛋白水平的基本特征。本研究發(fā)現(xiàn)那曲市非妊娠期婦女平均血紅蛋白濃度為159.26 g/L，妊娠期婦女平均血紅蛋白濃度為134.79 g/L。這與既往研究是相符的。2017年研究人員對海拔4 500 m的西藏阿里地區(qū)革吉縣110名健康非妊娠婦女進行調(diào)查發(fā)現(xiàn)，其平均血紅蛋白濃度為156.6 g/L[6]。對拉薩(海拔3 600 m)孕婦的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，其平均血紅蛋白濃度為126.6 g/L[7]。那曲孕婦平均血紅蛋白濃度略高于拉薩孕婦，其原因是海拔升高導(dǎo)致的。此外，孕期婦女高紅癥的發(fā)病率明顯下降，可能與孕期血液生理性稀釋有關(guān)。貧血發(fā)生率高，可能與藏族人群的遺傳特異性有關(guān)。近年來，多項研究表明，藏族人群具有早期人類如丹尼索瓦人的一些遺傳特點，他們多數(shù)人存在EPAS1等基因的突變[6]。這一遺傳特點增加了高海拔的耐受性而沒有血紅蛋白明顯的升高。這種特性可能在孕期造成了孕婦的生理性貧血的加重。

那曲孕婦的貧血特點符合妊娠期貧血的一般特征。首先，血紅蛋白含量從妊娠早期到妊娠晚期呈現(xiàn)濃度逐漸下降、罹患貧血比例逐漸增加的趨勢，這是由于妊娠期血容量逐漸增加，血液逐漸稀釋導(dǎo)致的。其次，那曲市孕婦貧血發(fā)生率為9.9%，低于拉薩地區(qū)孕婦貧血的發(fā)病率(16.6%)[7-8]。其原因可能有二：第一，拉薩地區(qū)為10余年前的數(shù)據(jù)，而近年人民群眾生活水平提高明顯，妊娠期貧血發(fā)病率可能減少；第二，那曲市為牧區(qū)，而拉薩市為農(nóng)區(qū)，相對來說那曲肉制品更豐富，孕婦飲食結(jié)構(gòu)上的差異可能影響貧血發(fā)病率。

因既往多項研究報道貧血孕婦可能出現(xiàn)的新生兒不良預(yù)后[6,9-11]，我們對不良孕產(chǎn)事件進行了分析。我們的結(jié)果與既往研究結(jié)論是相符的，即貧血孕婦發(fā)生死胎/死產(chǎn)、早產(chǎn)以及小于胎齡兒的幾率較非貧血孕婦明顯升高。究其發(fā)生機制，目前比較公認的是缺氧導(dǎo)致的腦保護學(xué)說(brain-sparing theory)：持續(xù)的慢性缺氧導(dǎo)致了胎兒血流的再分布。血液首先保證最重要的器官如胎兒腦部、心臟的供應(yīng)，而對胎兒其他部位的供應(yīng)則顯著減少，從而形成胎兒體重下降、羊水過少等并發(fā)癥[12]。

考慮到高原特殊地理環(huán)境的混雜可能，我們進一步分析了平原地區(qū)貧血與不良妊娠結(jié)局之間的關(guān)系。數(shù)個在平原地區(qū)進行的研究表明，貧血與非貧血孕婦相比，其不良妊娠結(jié)局發(fā)病率更高[13-16]。如死產(chǎn)風險，OR值高達2.8～4.7；早產(chǎn)風險，OR值為2.6～4.1；而低體重兒風險，OR值也為1.9～3.8。這些不良結(jié)局的發(fā)生風險，與本研究相比均明顯升高。可能的原因是，高原孕婦總體不良妊娠結(jié)局發(fā)生率較高，而更多的混雜因素影響了貧血與非貧血二分類孕婦的分析結(jié)果。

總之，我們對那曲市近7 000名婦女的血紅蛋白及相關(guān)參數(shù)進行分析后結(jié)果顯示，那曲市孕期女性血紅蛋白水平情況與平原地區(qū)大致相似，但高紅癥比例較高。貧血與不良妊娠結(jié)局具有明顯關(guān)聯(lián)。