楊 匡,何楊俊,楊樹(shù)青

重慶市急救醫(yī)療中心，重慶大學(xué)附屬中心醫(yī)院急診科,重慶 400014

毒蛇咬傷是具有地域特色的臨床常見(jiàn)急癥之一，因各地區(qū)毒蛇分布特點(diǎn)不同，蛇毒成分復(fù)雜多樣，患者的臨床表現(xiàn)、診療及預(yù)后也具有不同的特點(diǎn)，規(guī)范的流行病學(xué)研究對(duì)指導(dǎo)臨床實(shí)踐具有指導(dǎo)意義[1]。重慶位于中國(guó)西南部、長(zhǎng)江上游地區(qū)，地跨東經(jīng)105°11’～110°11’、北緯28°10’～32°13’，處于青藏高原與長(zhǎng)江中下游平原的過(guò)渡地帶。地形以丘陵、低山為主，屬亞熱帶季風(fēng)性濕潤(rùn)氣候，降水充沛，生態(tài)優(yōu)良，草木旺盛，自然條件適合蛇類(lèi)生長(zhǎng)與繁殖[2]。因其獨(dú)特的自然生態(tài)特點(diǎn)，毒蛇咬傷高發(fā)，尤其是隨著近年來(lái)自然生態(tài)環(huán)境的改善，毒蛇咬傷的發(fā)生呈上升趨勢(shì)，目前重慶地區(qū)關(guān)于毒蛇咬傷的流行病學(xué)研究仍比較缺乏[3]。重慶市急救醫(yī)療中心系重慶地區(qū)的蛇咬傷救治中心，收治病員較集中，具有代表性。2019年1月—2020年12月共收治各類(lèi)毒蛇咬傷1 248例，其中臨床資料完整1 167例。本研究對(duì)這一系列病例的一般資料、流行病學(xué)特點(diǎn)、臨床診療和預(yù)后進(jìn)行總結(jié)分析，為提高整體防治水平提供參考。

資料與方法

納入標(biāo)準(zhǔn)：臨床診斷明確的毒蛇咬傷患者，有1個(gè)月以上的隨訪記錄。排除標(biāo)準(zhǔn)：無(wú)毒蛇咬傷或“干咬”未中毒；因醫(yī)療以外原因難以獲得詳細(xì)臨床或隨訪資料。

本組共接診毒蛇咬傷患者1 167例。對(duì)毒蛇咬傷種類(lèi)、患者年齡、性別、受傷時(shí)節(jié)、受傷部位、受傷至就診的間隔時(shí)間、嚴(yán)重程度、治療轉(zhuǎn)歸等信息進(jìn)行歸納分析。致傷毒蛇種類(lèi)判斷依據(jù)：提供各類(lèi)毒蛇典型圖片供患者辨識(shí)，或根據(jù)患者展示致傷毒蛇實(shí)體判斷。嚴(yán)重程度評(píng)估：根據(jù)中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)急救醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)委員會(huì)蛇傷急救學(xué)組制定的《毒蛇咬傷的臨床分型及嚴(yán)重程度評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)》[4]進(jìn)行分級(jí)。本研究已經(jīng)重慶急救醫(yī)療中心醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，納入病例均已完成知情同意告知。

結(jié) 果

1 致傷毒蛇種類(lèi)

1 167例病例中787例致傷毒蛇種類(lèi)明確，主要為“烙鐵頭”蛇(748例)，其他種類(lèi)致傷毒蛇包括眼鏡蛇(25例)、“竹葉青”蛇(5例)、虎斑游蛇(4例)、五步蛇(3例)、短尾蝮蛇(2例)?！袄予F頭”毒蛇系重慶地區(qū)野外常見(jiàn)的毒蛇，學(xué)名原矛頭蝮，為蝰蛇科原矛頭蝮屬；其體態(tài)特征：頭呈長(zhǎng)三角形，形似烙鐵，體較細(xì)長(zhǎng)，頸部及尾纖細(xì)，吻較窄[5]。本研究中眼鏡蛇咬傷病例全部為養(yǎng)殖戶，眼鏡蛇非本地區(qū)自然環(huán)境中的蛇種(表1)。

表1 致傷毒蛇種類(lèi)分析

2 患者特征

患者年齡跨度大(18～92歲)，集中在 30～79 歲(1 027例)，平均年齡55.1歲；男性患者較多(698例)。見(jiàn)表2。

表2 患者人群特征分布(n=1 167)

3 發(fā)生時(shí)節(jié)

蛇類(lèi)有冬眠特性，11月～次年3月發(fā)病數(shù)較少，從 4 月開(kāi)始毒蛇咬傷例數(shù)逐漸上升，6～9月達(dá)到高峰(874例，占74.2%)。季節(jié)上尤其以夏季及秋季高發(fā)，這一時(shí)段田間勞動(dòng)及野外作業(yè)相對(duì)較多，蛇的活動(dòng)也較頻繁。好發(fā)于傍晚(17：00～22：00，687/1 167)。見(jiàn)圖1。

圖1 毒蛇咬傷的時(shí)節(jié)分布特點(diǎn)

4 受傷部位及就診間隔時(shí)間

受傷部位絕大部分在四肢(1 165/1 167),下肢的發(fā)生率高于上肢，雙足系毒蛇咬傷最好發(fā)的部位。大部分毒蛇咬傷患者能在受傷后 24h 內(nèi)來(lái)醫(yī)院就診1 124例 (96.31%)，其中 6h 內(nèi)就診456例。見(jiàn)表3。

5 毒蛇咬傷嚴(yán)重程度分布

本研究納入病例均在接診后完成相關(guān)檢查，以進(jìn)行嚴(yán)重程度評(píng)估。結(jié)果顯示輕型987例，重型167例，危重型13例?；颊呔芯植堪Y狀，包括患肢疼痛、腫脹；系統(tǒng)性繼發(fā)損害最常見(jiàn)的表現(xiàn)為血小板減少(132例)，臟器功能損害的病例較少；無(wú)神經(jīng)毒性癥狀。危重病例最常見(jiàn)的是繼發(fā)嚴(yán)重的血小板減少(<50×109/L)，共12例，甚至出現(xiàn)凝血功能異常(5例)，少數(shù)病例出現(xiàn)休克癥狀(5例)。見(jiàn)表3。

表3 患者毒蛇咬傷傷情(n=1 167)

6 治療及轉(zhuǎn)歸

治療措施包括：盡早行局部清創(chuàng)，預(yù)防破傷風(fēng)，使用抗蛇毒血清；并予抗炎、鎮(zhèn)痛、消腫等對(duì)癥治療；必要時(shí)使用抗生素[6]。患者住院時(shí)間3～32d，平均5.42d,其中大部分患者住院時(shí)間<7d(1 011/1 167)。造成住院時(shí)間延長(zhǎng)最主要的原因是繼發(fā)局部組織壞死，創(chuàng)面難以愈合，這也是最常見(jiàn)的局部繼發(fā)損害表現(xiàn)[7]。全身性繼發(fā)損害主要表現(xiàn)為繼發(fā)性血小板減少，而其他全身中毒表現(xiàn)(包括凝血功能障礙、下肢靜脈血栓形成、休克)較少。本組無(wú)死亡或截肢病例，總體預(yù)后較好。隨訪數(shù)據(jù)顯示，患肢疼痛腫脹的恢復(fù)時(shí)間一般2周～2個(gè)月。不良預(yù)后最突出的表現(xiàn)為創(chuàng)面愈合困難(136例,占11.65%)、關(guān)節(jié)僵硬(48例,占0.41%)。對(duì)于危重病例的救治，在一般治療的基礎(chǔ)上，適當(dāng)加大抗蛇毒血清的使用劑量，必要時(shí)輸注血小板、血漿、纖維蛋白原以糾正凝血障礙；對(duì)于休克患者采取重癥監(jiān)護(hù)，必要時(shí)使用血管活性藥物。

討 論

據(jù)統(tǒng)計(jì),全球每年有42～184萬(wàn)例毒蛇咬傷患者,其中死亡人數(shù)高達(dá)2萬(wàn)～9萬(wàn)。毒蛇在我國(guó)各省市分布不同,主要集中在長(zhǎng)江以南地區(qū),有80多個(gè)種類(lèi),其中常見(jiàn)且危害大的劇毒蛇有10種。國(guó)內(nèi)每年被毒蛇咬傷達(dá)10萬(wàn)人次,蛇咬傷病死率5%～10%，其中因蛇咬傷致殘并喪失勞動(dòng)能力者25%～30.9%[8-9]。因各地的地理、氣候條件各異，常見(jiàn)的毒蛇種類(lèi)不同,中國(guó)各地區(qū)毒蛇咬傷的流行病學(xué)特點(diǎn)存在差異[2,10-11]。

重慶地區(qū)毒蛇咬傷患者主要群體是農(nóng)民，高發(fā)年齡30～79歲，高發(fā)季節(jié)集中在夏秋農(nóng)忙季節(jié)，高發(fā)時(shí)段主要在傍晚，咬傷部位四肢占多，這與大部分毒蛇咬傷的流行病學(xué)特點(diǎn)一致[12- 13]。本研究發(fā)現(xiàn)最常見(jiàn)的不良預(yù)后表現(xiàn)是局部組織壞死，創(chuàng)面愈合困難，甚至殘留功能障礙，這可能成為未來(lái)診療技術(shù)突破的關(guān)鍵點(diǎn)[14]。與本地區(qū)既往的類(lèi)似研究比較[15]，本研究發(fā)現(xiàn)重慶地區(qū)毒蛇咬傷整體嚴(yán)重程度較輕，預(yù)后較好。造成這種差異的原因，一方面是診療技術(shù)整體改善和規(guī)范化程度提高，尤其是抗蛇毒血清的推廣[1]；一方面是由于社會(huì)發(fā)展，交通、經(jīng)濟(jì)等條件的改善，患者就診更及時(shí)，預(yù)后也得到了改善。同時(shí)也應(yīng)注意到本研究的不足之處，數(shù)據(jù)系基于某一單位的患者，不同的醫(yī)療機(jī)構(gòu)本身存在一定的患者選擇傾向性，可能難以全面客觀地反映出某個(gè)地區(qū)的流行病學(xué)特點(diǎn)。

本研究總結(jié)了重慶地區(qū)毒蛇咬傷流行病學(xué)的一些特點(diǎn)：最常見(jiàn)的致傷毒蛇系“烙鐵頭”蛇，好發(fā)于夏秋季節(jié)，一般以輕癥為主。對(duì)于毒蛇咬傷的預(yù)防及處理水平仍須不斷加強(qiáng)，特別是加強(qiáng)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院等基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，使之具備一定的診療能力，對(duì)降低毒蛇咬傷的致殘、致死率，保障人們的健康具有重要意義。