沈 潔，胡 熙，李 達，羅 浩

昆明市兒童醫(yī)院急診創(chuàng)傷外科，昆明 650032

創(chuàng)傷定義為因機械原因造成人體組織或器官的破壞[1]。不同于戰(zhàn)爭時期創(chuàng)傷，和平時期創(chuàng)傷主要包括道路交通傷、跌倒傷、高處墜落傷、銳器傷等。有研究資料表明意外傷害位居總死亡原因排名第4位，占總死亡的10．85%，在15歲以下死亡原因中排名第1位，可見創(chuàng)傷已然成為威脅兒童身體健康的重要原因[2-3]。由于兒童認知不足，多由監(jiān)護人承擔其安全保障，創(chuàng)傷一旦發(fā)生不僅導致兒童身心受到損害，輕者致殘、重者致死，還給家長和親人帶來巨大的精神和經(jīng)濟負擔。兒童急診創(chuàng)傷發(fā)生因受多種因素影響，對兒童創(chuàng)傷的研究較少，導致的嚴重后果分析不多。本文回顧性分析昆明市兒童醫(yī)院急診創(chuàng)傷外科2019年9月—2020年8月因創(chuàng)傷住院的兒童患者，分析其流行病學特征，以預防兒童創(chuàng)傷發(fā)生，降低傷殘及病死率，提升創(chuàng)傷的處置能力。

資料與方法

1 研究對象

納入標準：(1)年齡<15歲；(2)均為機械、交通、意外傷害原因導致的創(chuàng)傷。排除標準：(1)非創(chuàng)傷及二次復診；(2)同時合并其他系統(tǒng)嚴重疾病。共收集1 538例創(chuàng)傷兒童，男性1 047例，女性491例；年齡(6.2±1.5)歲。

2 研究方法

按照《國際疾病分類》第10版(ICD-10)，根據(jù)高發(fā)因素將致傷原因分為跌倒傷、道路交通傷、高處墜落傷、機械銳器傷、呼吸道異物致傷、燒燙傷、其他傷等。從致傷原因、損傷部位、損傷嚴重程度進行分析。記錄其中3個最嚴重部位的損傷嚴重度評分(ISS)，取各分值的平方和作為總分。將ISS>16分者歸納為嚴重創(chuàng)傷。

匯總歸納1 538例兒童患者的住院資料，采用回顧性調查分析方法，按致傷原因統(tǒng)計兒童的男女比例、年齡分布及受傷部位，再根據(jù)致傷原因、各受傷部位進行損傷嚴重度分析，制成直觀統(tǒng)計表，按輕微創(chuàng)傷(輕傷)、嚴重創(chuàng)傷(重傷)分組進行組間比較和數(shù)據(jù)分析。

3 統(tǒng)計學分析

應用SPSS 21．0統(tǒng)計軟件和Excel處理數(shù)據(jù)進行分析。計數(shù)資料用相對數(shù)描述，所占比重以百分數(shù)進行表示， 組間比較采用χ2檢驗。對嚴重致傷原因、部位進行Fisher檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結 果

1 一般情況

本組男性1 047例(68.08%)，女性491例(31.92%)，男女比例為2.13∶1。性別分布顯示，男童比例明顯高于女童，表明急診創(chuàng)傷兒童在性別上存在差異。年齡分布顯示，6歲以下學前期組1 049例，6歲以上學齡組489例，學齡前兒童更易受到傷害，創(chuàng)傷的發(fā)生率隨年齡增長而降低。嚴重創(chuàng)傷兒童161例，其中6歲以下112例，6歲以上49例(表3)，其中死亡5例(3例死于交通事故，1例死于高處墜落，1例死于跌倒)。

2 致傷原因

致傷原因依次為跌倒傷、道路交通傷、高處墜落傷、燒燙傷、呼吸道異物致傷、機械銳器傷，占全部創(chuàng)傷的97．66%；其中跌倒傷(34.16%)、道路交通傷(32.30%)、高處墜落傷(27.33%)ISS>16分占比為93.79%。見表1、2。

表1 致傷原因、性別及年齡分布 (n)

表2 不同致傷原因嚴重創(chuàng)傷發(fā)生率比較(n)

3 損傷部位及嚴重程度

兒童急診損傷部位主要為頭部和四肢，占全部創(chuàng)傷的72.30%。從損傷部位看，頭部損傷ISS>16分占比為72.69%，顱腦損傷是造成嚴重創(chuàng)傷的主要原因。從創(chuàng)傷嚴重度分析，患者在性別、年齡、致傷原因方面比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表3、4。在創(chuàng)傷部位方面差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表5。

表4 不同嚴重度創(chuàng)傷發(fā)生率比較(n)

表5 不同創(chuàng)傷部位嚴重創(chuàng)傷發(fā)生率比較(n)

討 論

兒童意外傷害的病死率已經(jīng)超過其他疾病，是兒童和青少年死亡和致殘的主要原因[4-5]。而許多地區(qū)緊急創(chuàng)傷救治能力仍較為薄弱，缺乏急診創(chuàng)傷救治醫(yī)療體系。筆者醫(yī)院作為云南省最大的兒童三甲醫(yī)院，已經(jīng)通過了創(chuàng)傷中心評審，成為該地區(qū)的兒童醫(yī)療中心，因此通過調查筆者醫(yī)院創(chuàng)傷住院兒童能反映昆明市兒童創(chuàng)傷特征以及創(chuàng)傷嚴重程度。本文以創(chuàng)傷的視角為兒童意外傷害預防及醫(yī)療資源調配提供依據(jù)。

本研究顯示2019年9月—2020年8月住院診治的創(chuàng)傷兒童共1 538例，男女比例為2.13∶1，由此可看出男童較女童更易遭受意外傷害；其次，男、女童高空墜落比例為1.6∶1，男童發(fā)生率更高，這與趙國強等[6]研究相似，分析主要原因為男童精力較為旺盛，同時更喜歡進行風險較高的活動。從創(chuàng)傷兒童的年齡構成來分析，學齡前兒童創(chuàng)傷發(fā)生率較高，這與劉紅林等[7]相關研究一致，并且較為嚴重，這是因為兒童傷害與他們的年齡和發(fā)育階段有很大關系[8]。學齡前兒童存在運動和認知能力不足，依賴于監(jiān)護人的照顧，隨年齡的增長兒童自我保護能力提升，創(chuàng)傷發(fā)生率及嚴重程度則相應降低[9]。

研究顯示，無論學齡前還是學齡后兒童，主要致傷原因為跌倒傷(54.42%)，學齡前兒童損傷部位主要為頭部、四肢，這與學齡前兒童自我保護能力差，頭部占身體比重大，跌倒后頭部先著地有關；學齡后兒童損傷部位則主要以四肢為主。本研究顯示，道路交通傷(15.54%)和高處墜落傷(9.82%)兒童遭受損傷更嚴重，這是因為意外傷害發(fā)生時遭受的暴力程度更大，損傷部位多為重要器官，且大部分合并多發(fā)傷。隨著人民經(jīng)濟水平提高，汽車保有量已經(jīng)達到一個頂峰，本身無形中增加了交通事故的風險，加上監(jiān)護人疏忽大意使兒童脫離監(jiān)護也是導致交通事故發(fā)生的重要原因。機械銳器傷(2.47%)則以手損傷為主，手損傷不至于造成嚴重創(chuàng)傷，但會致殘，造成終身遺憾。本研究中，呼吸道異物致傷(6.96%)在學齡前兒童中占93%，這與兒童喜歡將物品放入嘴中、喂食帶殼類食物、進食中受到刺激干擾等原因有關，支氣管異物嚴重者會導致窒息，因此監(jiān)護人應加強監(jiān)護，讓幼兒遠離此類危險物品。燒燙傷(8.45%)特征與呼吸道異物致傷相似，學齡前兒童受傷比例高達88%，多是由于小兒好奇心、活潑好動，而監(jiān)護人監(jiān)管不力造成。

從嚴重程度分析，跌倒、交通事故和高處墜落傷造成后果嚴重，ISS>16分所占比重為93.79%。ISS作為臨床上主要嚴重創(chuàng)傷評分標準，ISS越高，表明創(chuàng)傷越嚴重，通常將16分作為嚴重創(chuàng)傷標準。研究[6]發(fā)現(xiàn)，損傷部位對嚴重創(chuàng)傷有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，頭部損傷ISS>16分者占比為72.69%,急性顱腦損傷以嚴重性、復雜性、并發(fā)癥高發(fā)性為主要特征，同時造成了較高的病死率；從致傷原因分析(表4)，交通事故和高處墜落占比分別為32.30%和27.33%，兩者總占比為59.63%。嚴重創(chuàng)傷總死亡人數(shù)為5例，其中4例為交通事故和高處墜落所致,另1例為跌倒，可看出交通事故和高處墜落容易導致致命傷，這與所受遭受暴力程度更大有關， 并且損傷更為復雜，病情更為嚴重，但在導致嚴重創(chuàng)傷分析中，各致傷原因組間差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，因此在診治類似傷情中應引起足夠的重視，不可麻痹大意，應反復評估病情，切莫因誤診、漏診導致嚴重后果。

鑒于本研究跌倒傷占54.42%，防跌倒成為預防兒童意外傷害的重點，作為監(jiān)護人應增強安全防護意識，切實認真做好兒童看護，在尚未發(fā)育完全的嬰幼兒時期重點加強兒童安全保護，以減少跌倒的發(fā)生；運動時做好防護工作，進行必要的安全護具佩戴。針對交通事故，對駕駛員定期進行相關法律法規(guī)培訓，還要以相關事例長鳴警鐘；交通部門和學校應開展安全意識培養(yǎng)相關活動，增強兒童交通安全意識；安全座椅及安全帶的使用能極大地降低事故造成損失，交管部門定期抽查安全帶的使用情況，對于安全座椅的使用政府部門應出臺相關規(guī)定政策進行規(guī)范；筆者調查中發(fā)現(xiàn)，交通事故不僅在交通參與過程中發(fā)生，多例嚴重創(chuàng)傷是在駕駛員啟動路邊停放車輛時，未發(fā)現(xiàn)附近有兒童導致的事故，因此駕駛員在啟動汽車前應該做到“一看二查三啟動”，監(jiān)護人應讓兒童遠離停放汽車區(qū)域玩耍。檢查門窗是否存在安全隱患，安裝防護欄可以有效避免高處墜傷的發(fā)生。兒童年齡越小越容易發(fā)生鈍、銳器傷，這是由于幼兒對傷害的危險辨認及自我防護意識缺乏[10]，因此刀具、銳器及機械管理尤為重要，固定存放位置，物品做到隨手拿放、物歸原位尤為重要。針對氣管異物，還應定期排查家中安全隱患，如有毒有害物品、易入口物件應遠離兒童固定存放。

不同于成人創(chuàng)傷，兒童創(chuàng)傷并非不可預防、不可避免，多數(shù)還是由于監(jiān)護人的疏忽大意所導致。有研究表明，許多發(fā)達國家通過多部門合作，通過安全教育的方式，促進人民意外傷害防護知識、技能的提高，經(jīng)過不懈努力，這些國家意外傷害的發(fā)生率和病死率出現(xiàn)明顯下降[11]。除了醫(yī)療衛(wèi)生部門的努力，更需要政府相關部門的支持配合和人民群眾的重視，接受教育的人群為家長和兒童，因此社區(qū)居委會和學校扮演的角色至關重要，他們言傳身教可以起到良好的效果。入社區(qū)、進學校，開展安全主題宣傳；定期進行安全防護、緊急救治的相關知識培訓；利用官方網(wǎng)站、微信、抖音等新媒體，開展線上宣傳及相關急救知識普及。同時急診創(chuàng)傷中心的建設已經(jīng)提上議程，提高院前院內創(chuàng)傷救治能力，將是未來工作重點發(fā)展方向，建立快速反應急預案以及為兒童開通綠色通道，珍惜“黃金一小時”，避免手術“黑洞”時間，使創(chuàng)傷損害降到最低程度。

成人創(chuàng)傷主要以交通事故為主，致頭部、骨盆、脊柱損傷[12]。與成人創(chuàng)傷不同，兒童創(chuàng)傷主要以跌倒為主，損傷部位以頭部、四肢多見，顱腦損傷嚴重程度高，交通事故和高處墜落為嚴重創(chuàng)傷和死亡的主要原因，應作為兒童創(chuàng)傷防治的工作重點。由此看出，兒童創(chuàng)傷有著自己的特點，因此仍需不斷總結完善，探索屬于兒童的創(chuàng)傷特征及標準。