李國(guó)梁，王旭洋，趙建勇，張亮，于君君，韓廣普

(河北省滄州中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，河北 滄州 061001)

脛腓骨是位于小腿內(nèi)的長(zhǎng)骨，在機(jī)體的下肢負(fù)重活動(dòng)中發(fā)揮著重要作用，因此保持其正常結(jié)構(gòu)狀態(tài)對(duì)于維持機(jī)體正常的功能狀態(tài)至關(guān)重要[1-2]。脛骨位置表淺，當(dāng)受到外界暴力損傷時(shí)極易出現(xiàn)骨折。脛腓骨骨折占全身骨折的10%～20%[3-4]，其骨折線多呈橫斷形或短斜形[5]。對(duì)于此類(lèi)骨折，采用非手術(shù)療法治療后易出現(xiàn)骨折愈合不良、畸形等，因此多采用手術(shù)復(fù)位內(nèi)固定治療[6-7]。目前臨床上治療此類(lèi)骨折的手術(shù)方法較多，主要包括切開(kāi)復(fù)位鋼板內(nèi)固定、交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定、外固定支架外固定等。孟氏架外固定具有操作簡(jiǎn)便、創(chuàng)傷性小、固定可靠等優(yōu)點(diǎn)，但術(shù)后會(huì)出現(xiàn)固定針?biāo)蓜?dòng)現(xiàn)象[8-9]。臨床上我們嘗試采用腓骨穿針內(nèi)固定聯(lián)合孟氏架外固定治療脛腓骨骨折，發(fā)現(xiàn)此方法可以增加固定的穩(wěn)定性。為了進(jìn)一步探討腓骨穿針內(nèi)固定聯(lián)合孟氏架外固定治療脛腓骨骨折的臨床療效和安全性，我們開(kāi)展了此項(xiàng)研究，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料以2015年6月至2019年6月在河北省滄州中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院住院治療的脛腓骨骨折患者為研究對(duì)象。試驗(yàn)方案經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審查通過(guò)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)采用《骨折治療的AO原則》中脛腓骨骨折的診斷標(biāo)準(zhǔn)[10]。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)①符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡18～60歲；③新鮮骨折；④同意參與本研究，并簽署知情同意書(shū)。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)①合并其他部位骨折者；②合并骨質(zhì)疏松、佝僂病、骨關(guān)節(jié)炎等患者；③合并血管神經(jīng)損傷者；④有手術(shù)禁忌證，難以耐受手術(shù)者。

2 方 法

2.1 分組方法采用隨機(jī)數(shù)字表將符合要求的患者隨機(jī)分為聯(lián)合固定組和孟氏架外固定組。

2.2 手術(shù)方法

2.2.1孟氏架外固定組 孟氏架外固定組采用單純孟氏架外固定治療。采用硬膜外阻滯麻醉，患者取仰臥位。在C形臂X線機(jī)透視下于骨折端交叉穿入2枚克氏針，并用經(jīng)皮鉗夾輔助復(fù)位，待骨折端對(duì)位良好后，用經(jīng)皮鉗夾作臨時(shí)固定。透視下于骨折近端穿入1枚與脛骨平臺(tái)平行的克氏針，于骨折遠(yuǎn)端穿入1枚與踝關(guān)節(jié)面平行的克氏針，并使2枚克氏針保持平行。安裝孟氏架，將上述4枚克氏針安裝至孟氏架上，透視確認(rèn)骨折復(fù)位滿(mǎn)意后，根據(jù)患者固定的實(shí)際需要進(jìn)行加壓或延長(zhǎng)，再次透視確認(rèn)骨折對(duì)位、對(duì)線良好后撤除經(jīng)皮鉗夾。術(shù)后進(jìn)行常規(guī)抗感染治療及術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練。

2.2.2聯(lián)合固定組 聯(lián)合固定組采用腓骨穿針內(nèi)固定聯(lián)合孟氏架外固定治療。孟氏架外固定的操作步驟同上。安裝孟氏架外固定后，透視確定腓骨骨折復(fù)位良好后，將1枚直徑2.0～2.5 mm的克氏針經(jīng)皮自腓骨遠(yuǎn)端穿過(guò)骨折線至骨折近端，注意進(jìn)針長(zhǎng)度應(yīng)超過(guò)骨折線3.0～4.0 cm。對(duì)于長(zhǎng)斜形及螺旋形腓骨骨折，用2枚克氏針與腓骨骨干或骨折線垂直穿入固定，兩進(jìn)針點(diǎn)間距以2.0 cm左右為宜；對(duì)于粉碎性腓骨骨折，用克氏針貫穿固定或根據(jù)具體情況固定。在C形臂X線機(jī)透視下確定骨折復(fù)位固定良好后，將克氏針尾剪斷，殘端埋置于皮下或皮外。術(shù)后進(jìn)行常規(guī)抗感染治療及術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練。

2.3 療效和安全性評(píng)價(jià)方法記錄并比較2組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后下床時(shí)間、住院時(shí)間、骨折愈合時(shí)間、Fugl-meyer下肢運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分[11-12]、美國(guó)足與踝關(guān)節(jié)協(xié)會(huì)(American Orthopaedic Foot and Ankle Society，AOFAS)踝與后足功能評(píng)分[13-14]、綜合療效和并發(fā)癥發(fā)生情況。Fugl-meyer下肢運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分量表包括17項(xiàng)內(nèi)容，每項(xiàng)0～2分，總分為34分，分值越高患者的下肢運(yùn)動(dòng)功能越好。AOFAS踝與后足功能評(píng)分量表包括疼痛(40分)、功能(50分)和對(duì)線(10分)3項(xiàng)內(nèi)容，滿(mǎn)分100分，得分越高表明患者的足踝關(guān)節(jié)功能越好。采用Johner-Wruh脛骨干骨折療效評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)[15]評(píng)價(jià)綜合療效：①優(yōu)，無(wú)感染、骨折不愈合、血管神經(jīng)損傷，踝、膝關(guān)節(jié)活動(dòng)均不受限，無(wú)疼痛感，步態(tài)正常，日?；顒?dòng)不受限；②良，無(wú)感染、骨折不愈合，輕度血管神經(jīng)損傷，踝、膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度≥50°，偶爾有疼痛感，步態(tài)正常，日?；顒?dòng)一定程度受限；③可，無(wú)感染、骨折不愈合，中度血管神經(jīng)損傷，踝、膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度<50°，伴有中度疼痛，輕度跛行，日?；顒?dòng)嚴(yán)重受限；④差，感染、骨折不愈合，重度血管神經(jīng)損傷，踝、膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度嚴(yán)重受限，伴有重度疼痛，跛行步態(tài)明顯，日?；顒?dòng)不能自理。

2.4 數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)方法采用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，2組患者性別、骨折部位、致傷原因、并發(fā)癥發(fā)生率的組間比較采用χ2檢驗(yàn)，年齡、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后下床時(shí)間、住院時(shí)間、骨折愈合時(shí)間的組間比較及Fugl-meyer下肢運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分、AOFAS踝與后足功能評(píng)分的組間、組內(nèi)比較采用t檢驗(yàn)，綜合療效的比較采用秩和檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

3 結(jié) 果

3.1 分組結(jié)果聯(lián)合固定組和孟氏架外固定組各51例。2組患者的基線資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，有可比性(表1)。

表1 2組脛腓骨骨折患者基線資料

3.2 一般指標(biāo)聯(lián)合固定組患者的手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于孟氏架外固定組、術(shù)中出血量多于孟氏架外固定組，術(shù)后下床時(shí)間、住院時(shí)間、骨折愈合時(shí)間均短于孟氏架外固定組(表2)。

表2 2組脛腓骨骨折患者一般指標(biāo)

3.3 Fugl-meyer下肢運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分術(shù)前2組患者Fugl-meyer下肢運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；術(shù)后6個(gè)月，2組患者Fugl-meyer下肢運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分均高于術(shù)前，聯(lián)合固定組患者的Fugl-meyer下肢運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分高于孟氏架外固定組(表3)。

表3 2組脛腓骨骨折患者手術(shù)前后Fugl-meyer下肢功能評(píng)分

3.4 AOFAS踝與后足功能評(píng)分術(shù)前2組患者AOFAS踝與后足功能評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；術(shù)后6個(gè)月，2組患者AOFAS踝與后足功能評(píng)分均高于術(shù)前，聯(lián)合固定組患者的AOFAS踝與后足功能評(píng)分高于孟氏架外固定組(表4)。

表4 2組脛腓骨骨折患者手術(shù)前后AOFAS踝與后足功能評(píng)分

3.5 綜合療效術(shù)后6個(gè)月，2組患者的綜合療效比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=-1.820，P=0.069)，見(jiàn)表5。

表5 2組脛腓骨骨折患者手術(shù)前后綜合療效

3.6 并發(fā)癥孟氏架外固定組術(shù)后出現(xiàn)切口感染3例、下肢深靜脈血栓2例、固定針?biāo)蓜?dòng)2例、神經(jīng)損傷1例，聯(lián)合固定組術(shù)后出現(xiàn)切口感染2例、下肢深靜脈血栓1例、固定針?biāo)蓜?dòng)1例、神經(jīng)損傷1例。切口感染者，經(jīng)換藥和抗感染治療后切口愈合；下肢深靜脈血栓者，經(jīng)抗凝和溶栓治療后血栓消失；固定針?biāo)蓜?dòng)者，在局部麻醉下調(diào)整并加固固定針；神經(jīng)損傷者，給予營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)藥物治療后神經(jīng)功能恢復(fù)。2組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.793，P=0.373)。

3.7 典型病例典型病例手術(shù)前后圖片見(jiàn)圖1、圖2。

圖1 脛腓骨骨折孟氏架外固定手術(shù)前后圖片

圖2 脛腓骨骨折腓骨穿針內(nèi)固定聯(lián)合孟氏架外固定手術(shù)前后圖片

4 討 論

脛腓骨因解剖位置特殊，是長(zhǎng)管狀骨中最常發(fā)生骨折的部位。對(duì)于嚴(yán)重脛腓骨骨折患者，采用常規(guī)手法復(fù)位、小夾板或石膏外固定治療并不能取得良好的復(fù)位固定效果，易出現(xiàn)骨折錯(cuò)位、畸形等問(wèn)題，不利于患肢功能恢復(fù)[16]。因此，切開(kāi)復(fù)位鋼板內(nèi)固定術(shù)仍是最為有效的治療方式。臨床上常采用解剖鋼板或加壓鋼板內(nèi)固定，雖然固定牢靠，但創(chuàng)傷較大，多數(shù)患者難以接受[17]。隨著外固定技術(shù)的發(fā)展，骨外固定術(shù)治療脛腓骨骨折越來(lái)越受到臨床醫(yī)師的青睞[18]。孟氏架外固定是利用生物力學(xué)原理發(fā)明的骨折復(fù)位固定器，包括軸向牽引加壓和橫向復(fù)位固定兩部分，具有操作簡(jiǎn)便、創(chuàng)傷性小、固定可靠等優(yōu)點(diǎn)；但臨床上采用孟氏架外固定后仍會(huì)出現(xiàn)骨折錯(cuò)位、固定針?biāo)蓜?dòng)等問(wèn)題[19-20]。因此，我們嘗試采用腓骨穿針內(nèi)固定聯(lián)合孟氏架外固定治療脛腓骨骨折，并取得了滿(mǎn)意的臨床療效。

采用孟氏架外固定時(shí)，我們?cè)黾恿藢?duì)腓骨的穿針固定，這樣不僅可以有效維持骨折端的良好對(duì)位，還可防止出現(xiàn)骨折側(cè)方、旋轉(zhuǎn)、短縮移位等[21-22]。腓骨穿針內(nèi)固定聯(lián)合孟氏架外固定可進(jìn)一步提高固定效果。本研究結(jié)果顯示，聯(lián)合固定組患者的住院時(shí)間、術(shù)后下地時(shí)間、骨折愈合時(shí)間均短于孟氏架外固定組，說(shuō)明腓骨穿針內(nèi)固定能增強(qiáng)固定效果，可以使患者盡早下地活動(dòng)，促進(jìn)骨折愈合。但聯(lián)合固定組因增加腓骨穿針內(nèi)固定術(shù)，其手術(shù)時(shí)間和術(shù)中出血量均高于孟氏架外固定組[23]。聯(lián)合固定組雖增加了腓骨穿針內(nèi)固定術(shù)，但其并發(fā)癥發(fā)生率與孟氏架外固定組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[24]。術(shù)后6個(gè)月，聯(lián)合固定組Fugl-meyer下肢運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分、AOFAS踝與后足功能評(píng)分均高于孟氏架外固定組，說(shuō)明腓骨穿針內(nèi)固定能增強(qiáng)固定的穩(wěn)定性，有利于骨折愈合，使患者盡早進(jìn)行康復(fù)鍛煉，從而有利于下肢運(yùn)動(dòng)功能和踝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)[25]。

本研究結(jié)果顯示，腓骨穿針內(nèi)固定聯(lián)合孟氏架外固定治療脛腓骨骨折，較單純孟氏架外固定能更好地促進(jìn)下肢運(yùn)動(dòng)功能和踝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)，且住院時(shí)間短、骨折愈合快、術(shù)后下床時(shí)間早，但手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、術(shù)中出血量多，且二者的綜合療效和安全性相當(dāng)。