李維娜 李成茂 吳曉玉

小梁切除術(shù)是治療原發(fā)性閉角型青光眼(PACG)的經(jīng)典手術(shù)方式，手術(shù)成功率高達(dá)79%～87%[1-2]。但有研究顯示，小梁切除術(shù)后白內(nèi)障進(jìn)展速度加快，許多患者在小梁切除術(shù)后不久需要再行白內(nèi)障手術(shù)[3-4]。目前，晶狀體超聲乳化聯(lián)合房角分離術(shù)越來(lái)越廣泛地用于治療原發(fā)性急性閉角型青光眼以及原發(fā)性慢性閉角型青光眼[5-6]。本研究探討晶狀體超聲乳化聯(lián)合房角分離術(shù)治療小梁切除術(shù)后復(fù)發(fā)的PACG合并白內(nèi)障患者的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性臨床研究。選取2017年1月至2020年6月我院收治的小梁切除術(shù)后復(fù)發(fā)的PACG合并白內(nèi)障患者27例(29眼)，男7例(7眼)、女20例(22眼)，年齡為(64.8±11.2)歲；原發(fā)性急性閉角型青光眼 16例(17眼)、原發(fā)性慢性閉角型青光眼 11例(12眼)。小梁切除術(shù)至本次就診的時(shí)間為4個(gè)月～23年?；颊呷朐汉缶芯铙w超聲乳化聯(lián)合后房型人工晶狀體植入及房角分離術(shù)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)具有明確的PACG病史，并已行小梁切除術(shù)≥3個(gè)月；(2)最佳矯正視力(BCVA)≤0.5；(3)至少3次(非同一天)測(cè)量眼壓≥21 mmHg(1 kPa=7.5 mmHg)；(4)動(dòng)態(tài)房角鏡檢測(cè)房角粘連性關(guān)閉(PAS)范圍>180°；(5)裂隙燈顯微鏡檢查明確有晶狀體混濁；(6)本次手術(shù)后隨訪時(shí)間≥3個(gè)月。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)有其他抗青光眼手術(shù)史者，如睫狀體光凝術(shù)、周邊虹膜切除術(shù)或激光周邊虹膜切除術(shù)等；(2)白內(nèi)障手術(shù)中未植入人工晶狀體或植入睫狀溝者。本研究經(jīng)過(guò)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，術(shù)前患者及家屬均簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 圍手術(shù)期用藥術(shù)前根據(jù)患者情況采用5 g·L-1馬來(lái)酸噻嗎洛爾滴眼液每天滴眼2次，1.5 g·L-1酒石酸溴莫尼定滴眼液每天滴眼3次，10 g·L-1布林佐胺滴眼液每天滴眼3次，降低患者眼壓。如果眼壓超過(guò)40 mmHg，加用醋甲唑胺25 mg每天口服2次及200 g·L-1甘露醇250 mL每天靜滴1次。同時(shí)，術(shù)前用5 g·L-1氧氟沙星滴眼液每天滴眼4次，共3 d。術(shù)后用3 g·L-1妥布霉素地塞米松滴眼液每天滴眼4次，共2周；1 g·L-1普拉洛芬滴眼液每天滴眼4次，共4周。

1.2.2 晶狀體超聲乳化聯(lián)合后房型人工晶狀體植入及房角分離術(shù)術(shù)前0.5 h常規(guī)散瞳、消毒、鋪巾，表面麻醉后制作主、側(cè)切口。從主切口注入黏彈劑，連續(xù)環(huán)形撕囊，水分離和水分層。超聲乳化吸出晶狀體核，I/A吸出晶狀體皮質(zhì)。向囊袋內(nèi)注入黏彈劑，植入一片折疊式人工晶狀體于囊袋內(nèi)。然后，進(jìn)行房角分離，分別從主、側(cè)切口向房角處注入黏彈劑，分離360°虹膜根部和小梁網(wǎng)。術(shù)中用房角鏡(美國(guó)VOLK公司，型號(hào)VTSTVG)觀察房角分離的范圍和程度，以可見(jiàn)小梁網(wǎng)結(jié)構(gòu)為分離成功的標(biāo)準(zhǔn)。如果黏彈劑未能分離，則用虹膜恢復(fù)器輕壓虹膜根部進(jìn)行鈍性分離，直至虹膜根部和小梁網(wǎng)徹底分開(kāi)。吸除后房及前房黏彈劑，水密主切口。結(jié)膜囊內(nèi)滴1滴10 g·L-1毛果蕓香堿滴眼液，結(jié)束手術(shù)。手術(shù)均由同一技術(shù)熟練的醫(yī)師完成。

1.2.3 觀察指標(biāo)采用國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)視力表檢測(cè)患者BCVA，將BCVA分為四個(gè)等級(jí)，分別為<0.1、0.1～<0.3、0.3～<0.6和≥0.6，統(tǒng)計(jì)不同時(shí)間點(diǎn)患者的視力分布情況；用非接觸眼壓計(jì)測(cè)量患者眼壓，超聲生物顯微鏡測(cè)量患者中央前房深度，動(dòng)態(tài)房角鏡(美國(guó)VOLK公司，型號(hào)VG1)下檢測(cè)PAS范圍，并且根據(jù)PAS的范圍進(jìn)行等級(jí)分類，PAS范圍≤90°、90°270°。比較患者術(shù)前及術(shù)后1 d、1周、1個(gè)月、3個(gè)月、末次隨訪時(shí)的BCVA和眼壓；比較患者術(shù)前、術(shù)后1個(gè)月、末次隨訪時(shí)的中央前房深度、PAS范圍、角膜內(nèi)皮細(xì)胞數(shù)，并記錄術(shù)中并發(fā)癥和后續(xù)治療方案。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示。手術(shù)前后不同時(shí)間患者眼壓、中央前房深度、角膜內(nèi)皮細(xì)胞數(shù)采用單因素方差分析，兩兩比較采用LSD-t檢驗(yàn)；患者BCVA和PAS范圍比較采用卡方檢驗(yàn)?？傮w比較的檢驗(yàn)水準(zhǔn)：α=0.05，分割檢驗(yàn)的檢驗(yàn)水準(zhǔn)：α=0.008。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)前后患者BCVA的變化術(shù)前，術(shù)后1 d、1周、1個(gè)月、3個(gè)月及末次隨訪時(shí)患者BCVA總體分布，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=55.718，P<0.001)；術(shù)后5個(gè)時(shí)間點(diǎn)患者的BCVA分布等級(jí)與術(shù)前兩兩相比，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P<0.001)，術(shù)后患者BCVA均較術(shù)前提高；術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)間患者的BCVA分布等級(jí)兩兩比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P>0.05)(見(jiàn)表1)。

2.2 手術(shù)前后患者眼壓的變化術(shù)前,術(shù)后1 d、1周、1個(gè)月、3個(gè)月和末次隨訪時(shí)患者眼壓比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=33.742，P<0.001)。進(jìn)一步兩兩比較，術(shù)后5個(gè)時(shí)間點(diǎn)患者眼壓均較術(shù)前降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P<0.001)；術(shù)后1 d 患者眼壓也較術(shù)后其他時(shí)間點(diǎn)降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P<0.008)。術(shù)前眼壓最高，術(shù)后1 d眼壓下降最明顯，之后緩慢升高。術(shù)后1周、1個(gè)月、3個(gè)月及末次隨訪時(shí)患者眼壓比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P>0.05)(見(jiàn)表1)。

表1 手術(shù)前后患者BCVA和眼壓的變化

2.3 手術(shù)前后患者中央前房深度、PAS范圍和角膜內(nèi)皮細(xì)胞數(shù)的變化術(shù)前、術(shù)后1個(gè)月和末次隨訪時(shí)患者中央前房深度比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=300.009，P<0.001)，術(shù)后1個(gè)月和末次隨訪時(shí)患者中央前房深度均較術(shù)前明顯增加(均為P<0.001)。術(shù)后1個(gè)月和末次隨訪時(shí)患者中央前房深度比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(見(jiàn)表2)。

術(shù)前、術(shù)后1個(gè)月和末次隨訪時(shí)患者的PAS范圍比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=70.005，P<0.001)；術(shù)后1個(gè)月和末次隨訪時(shí)患者的PAS范圍均小于術(shù)前(均為P<0.001)。術(shù)后1個(gè)月和末次隨訪時(shí)的PAS范圍差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(見(jiàn)表2)。

術(shù)前、術(shù)后1個(gè)月和末次隨訪時(shí)患者的角膜內(nèi)皮細(xì)胞數(shù)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=0.034，P=0.967)(見(jiàn)表2)。

表2 手術(shù)前后患者中央前房深度、PAS范圍和角膜內(nèi)皮細(xì)胞數(shù)的變化

2.4 并發(fā)癥情況及后續(xù)治療本研究中29眼均順利完成手術(shù)，植入后房型人工晶狀體，人工晶狀體度數(shù)19.0～30.0 D，其中有2眼植入散光型人工晶狀體。術(shù)中7眼前房積血，應(yīng)用黏彈劑壓迫后止血。無(wú)后囊破裂、虹膜嵌頓、惡性青光眼等并發(fā)癥。術(shù)后4眼前房積血，給予止血、半臥位、制動(dòng)等處理3 d內(nèi)積血消退。術(shù)后3眼前房滲出，給予激素滴眼液治療后1周內(nèi)滲出消退。術(shù)后6眼眼壓再次升高，其中4眼房角鏡下PAS范圍>180°。末次隨訪時(shí)，4眼使用降眼壓滴眼液將眼壓控制在正常范圍內(nèi)，1例33歲的原發(fā)性慢性閉角型青光眼患者左眼術(shù)后15個(gè)月再行Express引流釘植入術(shù)，1例76歲的原發(fā)性急性閉角型青光眼患者右眼術(shù)后23個(gè)月再行小梁切除術(shù)。

3 討論

治療眼壓不能控制的閉角型青光眼傳統(tǒng)手術(shù)方式是小梁切除術(shù)。小梁切除術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)包括濾過(guò)泡瘢痕、感染、滲漏以及術(shù)后淺前房與惡性青光眼等。為了避免濾過(guò)性手術(shù)相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生，近年來(lái)微創(chuàng)無(wú)濾過(guò)泡抗青光眼手術(shù)的研究成為熱點(diǎn)，但主要針對(duì)開(kāi)角型青光眼，閉角型青光眼更趨向應(yīng)用白內(nèi)障手術(shù)來(lái)解決[7]。PACG患者房角關(guān)閉存在許多機(jī)制，如單純性瞳孔阻滯、晶狀體源性、虹膜高褶、睫狀體前位、脈絡(luò)膜膨隆增厚等[8]，對(duì)于前兩種情況的患者白內(nèi)障手術(shù)降眼壓效果較好，后三種的效果差。小梁切除術(shù)盡管并發(fā)癥較多，但仍是治療閉角型青光眼患者的主流手術(shù)方式[9]。

青光眼是終身性疾病，小梁切除術(shù)后青光眼的復(fù)發(fā)率為13%～21%[1-2]?？骨喙庋凼中g(shù)不能提高患者的視力，而晶狀體超聲乳化術(shù)可以提高合并白內(nèi)障的青光眼患者術(shù)后視力，增強(qiáng)患者的信任感，提高隨訪和用藥的依從性。本研究中末次隨訪時(shí)患者術(shù)后視力≥0.6者占41.4%(12/29)，術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)患者BCVA均較術(shù)前提高。

濾過(guò)性手術(shù)后眼壓失控的PACG屬于難治性青光眼，目前對(duì)其治療仍面臨嚴(yán)峻挑戰(zhàn)[10]。房角分離術(shù)通過(guò)徹底分開(kāi)粘連的房角，可使小梁網(wǎng)引流通道重新開(kāi)放，從而促進(jìn)房水引流，降低眼壓。但是，單純的房角分離術(shù)并未從根本上解決閉角型青光眼淺前房、房角擁擠等解剖因素，因此理論上晶狀體超聲乳化聯(lián)合房角分離手術(shù)更有效[11]。我國(guó)PACG診治方案專家共識(shí)(2019年)提出，對(duì)于降眼壓藥物治療效果不佳且合并白內(nèi)障的PACG患者，建議首選白內(nèi)障摘出聯(lián)合人工晶狀體植入術(shù)，同時(shí)在房角鏡下行房角分離術(shù)[8]。本研究術(shù)后患者前房加深，證實(shí)該方法可使PACG患者眼前節(jié)解剖結(jié)構(gòu)發(fā)生顯著改變，改善前節(jié)擁堵?tīng)顟B(tài)，有利于前后房的溝通。

一項(xiàng)Meta分析結(jié)果顯示，晶狀體超聲乳化聯(lián)合房角分離術(shù)降眼壓的效果與晶狀體超聲乳化聯(lián)合小梁切除術(shù)或單純小梁切除術(shù)相當(dāng)[12]。但也有報(bào)道指出，晶狀體超聲乳化聯(lián)合房角分離術(shù)的降眼壓效果并不優(yōu)于單純超聲乳化術(shù)[13-14]。不同報(bào)道的手術(shù)效果存在差異可能與術(shù)前患者PAS范圍大小有關(guān)，PAS范圍越小，術(shù)后眼壓控制越好。Nie等[15]報(bào)道，超聲乳化聯(lián)合內(nèi)窺鏡下房角分離術(shù)可以降低小梁切除術(shù)后復(fù)發(fā)患者的眼壓，療效確切，但該方法需要額外的眼內(nèi)窺鏡設(shè)備，該研究術(shù)前患者平均PAS范圍超過(guò)270°。本研究中小梁切除術(shù)后復(fù)發(fā)且PAS范圍大于兩個(gè)象限的患者術(shù)后眼壓較術(shù)前明顯降低，療效確切。

本研究中患者手術(shù)前后角膜內(nèi)皮細(xì)胞數(shù)變化不大，說(shuō)明房角分離術(shù)不會(huì)影響術(shù)后角膜內(nèi)皮細(xì)胞，是安全可行的操作。對(duì)于前房淺的患者，白內(nèi)障手術(shù)操作空間狹窄，術(shù)中可能觸及虹膜或角膜內(nèi)皮；小梁切除術(shù)后，由于上方角鞏膜緣瘢痕、虹膜萎縮和周邊切口的存在，增加了手術(shù)的難度。因此操作應(yīng)盡量輕柔緩慢，充分應(yīng)用黏彈劑，建立操作空間。盡量采用黏彈劑分離，避免損傷虹膜。用虹膜恢復(fù)器分離時(shí)，器械頭端盡量靠近虹膜根部，輕輕下壓。之后再用房角鏡觀察小梁網(wǎng)是否暴露可見(jiàn)。

前房積血是房角分離術(shù)最常見(jiàn)并發(fā)癥，一般量少，用藥后可較快吸收。少部分患者術(shù)后出現(xiàn)前房滲出，可加強(qiáng)抗炎治療，但要注意不能使用散瞳劑，以避免虹膜堆積在房角，誘發(fā)再粘連。本研究中，術(shù)后6眼眼壓再次升高，其中4眼房角鏡下PAS范圍大于兩個(gè)象限，這可能是青光眼復(fù)發(fā)的原因之一，而2眼盡管房角重新開(kāi)放但小梁網(wǎng)的濾過(guò)功能可能已受損，無(wú)法正常引流房水，導(dǎo)致眼壓升高。

總之，晶狀體超聲乳化聯(lián)合房角分離術(shù)治療小梁切除術(shù)后復(fù)發(fā)的PACG合并白內(nèi)障患者，可以提高患者視力，降低眼壓，是安全有效的治療方法。