黃燕，但伶

（重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院 麻醉科，重慶 400010）

0 引言

傳統(tǒng)的臂叢神經(jīng)阻滯方法通常是指鎖骨上接近法和腋路接近法兩種，但是由于兩種麻醉方式在給予患者進(jìn)行臨床應(yīng)用時(shí)需要較大的麻醉量，患者麻醉后會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重的疼痛或者安全問題，且經(jīng)過相關(guān)研究結(jié)果表示，即使帶教老師在實(shí)施操作前講解理論知識及相關(guān)解剖，但依然不能在對臨床住院醫(yī)師教學(xué)中獲取較好的教學(xué)效果，所以一直未被進(jìn)行廣泛的推廣和應(yīng)用；而肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯麻醉則屬于一種具有解剖標(biāo)志清楚,操作簡單,成功率高,并發(fā)癥少的麻醉方式，因此，本次實(shí)驗(yàn)中將針對我院培訓(xùn)住院醫(yī)師在臂叢神經(jīng)阻滯麻醉教學(xué)中應(yīng)用超聲引導(dǎo)技術(shù)進(jìn)行教學(xué)，并探討其整體教學(xué)的效果，為臨床相關(guān)教學(xué)提供一定的參考依據(jù)[1]。

1 資料與方法

1.1 一般資料.研究資料為選取本院于2018年7月至2020年6月納入研究的40名培訓(xùn)住院醫(yī)師，將所有研究對象均按照電腦隨機(jī)分配的方式分為兩組，各組分別為20名；常規(guī)組給予解剖定位技術(shù)，年齡25～40歲，平均（30.2±1.0）歲；其中男10名，女10名；實(shí)踐患者為50例，年齡20～65歲，平均（36.8±2.6）歲；男26例，女24例；ASA分級均在Ⅰ～Ⅱ級之間；實(shí)驗(yàn)組給予超聲引導(dǎo)技術(shù)，年齡25～40歲，平均（30.0±1.4）歲；其中男12名，女8名；實(shí)踐患者為50例，年齡20-65歲，平均（36.4±2.5）歲；男27例，女23例；ASA分級均在Ⅰ～Ⅱ級之間；納入標(biāo)準(zhǔn)[2]：①培訓(xùn)住院醫(yī)師均為在此之前接受過肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯術(shù)的培訓(xùn)；②操作患者的體重指數(shù)在18～30之間，且依從性較高，病史資料齊全；③參與此次研究的所有人員均自愿簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患者患有精神障礙，凝血機(jī)制障礙以及頸部活動(dòng)受限；②處于哺乳期及妊娠期的女性患者；③研究對象依從性較差，或者自愿退出研究的。本次研究內(nèi)容均經(jīng)本院相關(guān)倫理委員會(huì)進(jìn)行監(jiān)督核準(zhǔn)，兩組研究對象的相關(guān)資料之間并未存在明顯的統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），表示常規(guī)組和實(shí)驗(yàn)組之間具有可比性。

1.2 方法。兩組操作患者均在入室后開放靜脈通路，并由醫(yī)護(hù)人員對其心電圖、血壓以及脈搏氧飽和度等相關(guān)指標(biāo)進(jìn)行密切的監(jiān)測，指導(dǎo)其選取仰臥去枕姿勢，將頭部偏向健側(cè)一方后將雙側(cè)手臂貼于身體兩側(cè)腋中線，并將頸部進(jìn)行充分暴露；麻醉藥物均為利多卡因和羅哌卡因的1:1混合液。

1.2.1 解剖定位技術(shù)教學(xué)方法：由帶教老師在一旁指導(dǎo)常規(guī)組培訓(xùn)住院醫(yī)師首先找到患者身上的前、中斜角肌間的肌間溝（上窄下寬），并沿溝向下觸摸于鎖骨上約1 cm可以清晰的觸及到患者的肩胛舌骨?。?xì)條橫向走行肌肉），選取肩胛舌骨肌與前、中斜角肌構(gòu)成的三角位置作為穿刺點(diǎn)，并對穿刺點(diǎn)進(jìn)行常規(guī)消毒后選取一根 3 cm 22G穿刺針進(jìn)行處置刺入，逐漸向足側(cè)推進(jìn)，一直到感覺異感或觸及橫突為止，之后回抽無血液和腦脊液后給予15-20 mL的局部麻醉藥物進(jìn)行注入。

1.2.2 超聲引導(dǎo)技術(shù)教學(xué)方法：由帶教老師在一旁指導(dǎo)實(shí)驗(yàn)組培訓(xùn)住院醫(yī)師將患者的體位擺正后，將彩超Logiq E9 型儀器（美國GE公司）打開對患者的皮膚進(jìn)行常規(guī)消毒，在超聲探頭上涂抹耦合劑并套住無菌手套放置在患者的鎖骨上窩位置，保證探頭長軸方向與鎖骨平行，實(shí)施矢狀斜位掃描，對患者的頸總動(dòng)脈位置進(jìn)行充分確認(rèn)，之后橫向移動(dòng)探頭沿著頸部向外，可以通過環(huán)形回聲影像看到患者前、中斜角肌肌間溝內(nèi)呈葡萄串珠狀排列其間的臂叢神經(jīng)束（3～4個(gè)）。在超聲儀器的直視下采用平面內(nèi)進(jìn)針法進(jìn)針，密切關(guān)注穿刺針聲影，根據(jù)穿刺針的活動(dòng)和頸部組織的相對位置來判斷穿刺針的位置，一旦位置確定后則可以給予患者注射局部麻醉藥物并不斷調(diào)整穿刺針最佳位置，待回抽無血液和腦脊液后給予15～20 mL的局部麻醉藥物進(jìn)行注入，一直到患者的神經(jīng)被麻醉藥物完全包裹[3]。以上兩組培訓(xùn)住院醫(yī)師均在帶教老師的指導(dǎo)和目視下完成，如果持續(xù)進(jìn)行3次仍為操作成功，則需要帶教老師進(jìn)行穿刺實(shí)驗(yàn)，并在麻醉結(jié)束后對兩組操作患者進(jìn)行患側(cè)皮膚臂叢神經(jīng)阻滯效果的測定，如果效果不是較好，則需要采用相關(guān)的鎮(zhèn)痛藥物進(jìn)行輔助，或者直接改用全身麻醉的方式。

1.3 療效評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。實(shí)踐操作中由帶教老師對解剖定位技術(shù)和聲引導(dǎo)技術(shù)分別進(jìn)行詳細(xì)的講解，并對培訓(xùn)醫(yī)師說明相關(guān)的注意事項(xiàng)，在一旁指導(dǎo)和記錄兩組培訓(xùn)住院醫(yī)師進(jìn)行神經(jīng)阻滯的一次操作成功率和總成功率，操作成功率=操作成功例數(shù)/總例數(shù)×100%。針對兩組培訓(xùn)醫(yī)師進(jìn)行對教學(xué)效果（教學(xué)滿意度、理論知識掌握、操作自信心）的評價(jià)，采用調(diào)查問卷的方式，分值為0～100分值，評分較高的一組表示對教學(xué)方法的認(rèn)可度較高。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。對兩組數(shù)據(jù)采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)處理分析。計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)、百分率（%）描述，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2 組培訓(xùn)醫(yī)師的一次操作成功率和總成功率對比。常規(guī)組一次操作成功患者為10例，占比20.00%；總成功患者為30例，占比60.00%；實(shí)驗(yàn)組一次操作成功患者為28例，占比56.00%；總成功患者為42例，占比84.00%；兩組醫(yī)師的神經(jīng)阻滯操作成功率對比，實(shí)驗(yàn)組＞常規(guī)組，組間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 2組培訓(xùn)醫(yī)師的一次操作成功率和總成功率對比[n（%）]

2.2 2 組培訓(xùn)醫(yī)師對教學(xué)方法的效果評價(jià)對比。常規(guī)組的教學(xué)滿意度評分為（75.6±6.8）分，理論知識掌握評分為（72.8±8.1）分，操作自信心評分為（70.8±7.6）分；實(shí)驗(yàn)組的教學(xué)滿意度評分為（84.9±7.0）分，理論知識掌握評分為（83.7±8.8）分，操作自信心評分為（82.3±7.5）分；相比常規(guī)組，實(shí)驗(yàn)組對教學(xué)滿意度、理論知識掌握、操作自信心等教學(xué)效果評價(jià)分值較高，組間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 2組培訓(xùn)醫(yī)師對教學(xué)方法的效果評價(jià)對比（±s，分）

表2 2組培訓(xùn)醫(yī)師對教學(xué)方法的效果評價(jià)對比（±s，分）

組別 例數(shù) 教學(xué)滿意度 理論知識掌握 操作自信心常規(guī)組 20 75.6±6.8 72.8±8.1 70.8±7.6實(shí)驗(yàn)組 20 84.9±7.0 83.7±8.8 82.3±7.5 t - 2.580 2.864 4.330 P - 0.000 0.005 0.000

3 討論

近幾年來，隨著我國上肢手術(shù)患者的日漸增多，肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯麻醉方法的應(yīng)用也逐漸增多；而住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)則屬于醫(yī)學(xué)生步入實(shí)習(xí)階段后的重要學(xué)習(xí)內(nèi)容，以臨床輪轉(zhuǎn)培訓(xùn)為主，由帶教老師選取合適的方法進(jìn)行臨床教學(xué)和指導(dǎo)，幫助醫(yī)學(xué)生能夠更快掌握麻醉技術(shù)和方法，為其將來更好地適應(yīng)臨床工作打下堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)[4]。

肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯麻醉屬于一種較為常見的麻醉方式，其對于患者的生命體征影響較小，且具有術(shù)后恢復(fù)快、麻醉效果顯著的特點(diǎn)；但是傳統(tǒng)的解剖定位技術(shù)教學(xué)方法在臨床教學(xué)中會(huì)因?yàn)榛颊邆€(gè)體的差異性產(chǎn)生麻醉效果不理想的效果，出現(xiàn)神經(jīng)阻滯起效遲，甚至阻滯不全，且容易出現(xiàn)毒副作用的現(xiàn)象，而且對于剛剛接觸麻醉的醫(yī)學(xué)生來說，帶教老師的講述具有一定的抽象性，不能進(jìn)行更好的理解和掌握[5]。超聲引導(dǎo)技術(shù)屬于一種可視化技術(shù)，可以清晰直觀地向所學(xué)者演示其完整的解剖結(jié)構(gòu)和操作過程，從而整體降低臨床實(shí)習(xí)中的安全隱患，提高阻滯成功率，而帶教老師在臨床教學(xué)操作過程中也可以將復(fù)雜解剖結(jié)構(gòu)及位置關(guān)系間接通過超聲影像顯示器清晰完整地呈現(xiàn)在醫(yī)學(xué)生面前，并且此過程中可以進(jìn)行多人同時(shí)觀摩，不僅可以幫助醫(yī)學(xué)生提高自己的麻醉技能，從而也可以取長補(bǔ)短，互相學(xué)習(xí)和進(jìn)步，整體提高同批醫(yī)學(xué)生的麻醉技術(shù)掌握能力[6]。

綜上所述，在臂叢神經(jīng)阻滯麻醉教學(xué)中應(yīng)用超聲引導(dǎo)技術(shù)后的效果顯著，不僅可以有效提高培訓(xùn)醫(yī)師的一次操作成功率和總成功率，同時(shí)也可以提高培訓(xùn)醫(yī)師對教學(xué)滿意度、理論知識掌握、操作自信心等教學(xué)效果的滿意和認(rèn)可度，具有一定的臨床推廣和應(yīng)用價(jià)值。