馬曉明

（北京仁和醫(yī)院 婦產(chǎn)科，北京 100000）

0 引言

瘢痕子宮是剖宮產(chǎn)常見并發(fā)癥，再次妊娠時(shí)易出現(xiàn)前置胎盤、子宮破裂、產(chǎn)后出血等癥狀，且增加剖宮產(chǎn)后切口愈合不良、感染、粘連等風(fēng)險(xiǎn)，威脅孕婦生命安全[1]。由于二胎政策開放及傳統(tǒng)觀念改變，剖宮產(chǎn)率有上升趨勢，造成瘢痕子宮孕婦數(shù)量明顯上升，其所帶來的妊娠風(fēng)險(xiǎn)逐漸受到臨床重視?？s宮素是臨床預(yù)防產(chǎn)后出血的重要藥物，但起效較慢，單獨(dú)使用效果有限。隨著臨床手術(shù)縫合技術(shù)的不斷改良，通過連續(xù)折疊縫合子宮下段并配合宮腔填塞有助于快速止血。本研究選取我院瘢痕子宮孕婦分組對(duì)比，旨在分析子宮下段連續(xù)折疊縫合對(duì)產(chǎn)后出血的防治效果，詳情如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料。選取我院2018年10月至2019年11月瘢痕子宮孕婦83例，均行剖宮產(chǎn)，其中41例實(shí)施常規(guī)縫合為對(duì)照組，另42例實(shí)施子宮下段連續(xù)折疊縫合為試驗(yàn)組。對(duì)照組年齡29～39歲，平均（34.05±2.17）歲；孕周38～41周，平均（39.48±0.51）周；距上次剖宮產(chǎn)時(shí)間14～26個(gè)月，平均（19.89±2.44）個(gè)月。試驗(yàn)組年齡27～40歲，平均（33.63±2.32）歲；孕周38～41周，平均（39.61±0.53）周；距上次剖宮產(chǎn)時(shí)間13～28個(gè)月，平均（20.39±2.52）個(gè)月。2組基線資料均衡可比（P＞0.05）。

1.2 選取標(biāo)準(zhǔn)。①納入標(biāo)準(zhǔn)：臨床確診為子宮瘢痕妊娠；有剖宮產(chǎn)史；自愿行剖宮產(chǎn)；孕婦知情本研究并簽署同意書。②排除標(biāo)準(zhǔn)：合并妊娠并發(fā)癥；凝血功能異常；多胎妊娠；胎兒發(fā)育異常；合并其他妊娠疾病。

1.3 方法。2組均給予縮宮素。①對(duì)照組行常規(guī)縫合：由子宮漿膜層進(jìn)針，穿透內(nèi)膜后出針，跨度2 cm，間距1 cm，與子宮前后壁采用8字縫合法進(jìn)行縫合。②試驗(yàn)組行子宮下段連續(xù)折疊縫合具體如下：明確膀胱與子宮下段交界，采用可吸收線在子宮下段橫切口左頂端外5 mm、上下15 mm開始縫合，間距15 mm處縫第2針，于膀胱與子宮下段交界處上約2 cm漿肌層進(jìn)針，切緣處穿出，于交界處下1 cm出針，注意勿穿透蛻膜，輕拉縫線，促使子宮下段為縱向折疊，后續(xù)縫合方式如前，最后連續(xù)縫合漿膜層，確保子宮下段向下折疊2～3 cm。

1.4 觀察指標(biāo)。①比較2組產(chǎn)后2 h及產(chǎn)后24 h出血量。出血量采用稱重法計(jì)算。②比較2組術(shù)后1 d及術(shù)后3 d血紅蛋白水平。③比較2組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，包括前置胎盤、胎盤植入、子宮下段收縮差、腹腔粘連。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。通過SPSS 22.0處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以（±s）表示、t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以n（%）表示、χ2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 產(chǎn)后出血量。試驗(yàn)組產(chǎn)后2 h出血量為（133.85±26.37）mL，對(duì)照組為（241.08±41.55）mL，試驗(yàn)組產(chǎn)后2 h出血量少于對(duì)照組（t=14.073，P＜0.001）。試驗(yàn)組產(chǎn)后24 h出血量為（266.08±43.15）ml，對(duì)照組為（381.49±52.13）mL，試驗(yàn)組產(chǎn)后24 h出血量少于對(duì)照組（t=10.998，P＜0.001）。

2.2 血紅蛋白水平。術(shù)后3 d試驗(yàn)組血紅蛋白水平高于對(duì)照組（P＜0.05），見表1。

表1 血紅蛋白水平(±s，g/L)

表1 血紅蛋白水平(±s，g/L)

組別 例數(shù) 術(shù)后1 d 術(shù)后3 d試驗(yàn)組 42 118.85±8.53 109.56±7.43a對(duì)照組 41 119.39±9.46 102.29±8.15a t-0.273 4.249 P-0.785 ＜0.001

2.3 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。試驗(yàn)組術(shù)后子宮下段收縮差、腹腔粘連發(fā)生率低于對(duì)照組（P＜0.05），見表2。

表2 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率[n（%）]

3 討論

瘢痕子宮是由于剖宮產(chǎn)、子宮肌瘤剔除術(shù)等侵入性操作所致，導(dǎo)致再次分娩時(shí)子宮收縮乏力而延長產(chǎn)程，增加產(chǎn)時(shí)及產(chǎn)后出血量。產(chǎn)婦產(chǎn)后出血過多可并發(fā)乏力、嗜睡、頭暈等癥狀，嚴(yán)重可造成器官衰竭、休克，是孕產(chǎn)婦致死的主要原因[2]。普通孕產(chǎn)婦產(chǎn)后出血量較少，而瘢痕子宮孕產(chǎn)婦由于子宮肌層收縮力減弱，易出現(xiàn)子宮疲乏而降低子宮收縮功能，延長產(chǎn)程的同時(shí)增加出血量。因此，通過預(yù)防性干預(yù)以減少產(chǎn)后出血量，對(duì)改善孕婦預(yù)后有重要臨床意義。

由于瘢痕子宮患者下段肌纖維子宮收縮力不足，致使分娩期間及產(chǎn)后難以止血，因此通過處理子宮下段可預(yù)防產(chǎn)后大出血。通過縫合子宮下段以控制出血量是臨床預(yù)防產(chǎn)后出血重要思路，其中子宮動(dòng)脈結(jié)扎、B-Lynch縫合術(shù)、8字縫合法等均有一定止血效果，但對(duì)瘢痕子宮產(chǎn)后出血作用有限。隨著臨床手術(shù)縫合技術(shù)的不斷改良，子宮下段連續(xù)折疊縫合臨床應(yīng)用逐漸增多，可有效縮短子宮下段肌纖維2～3 cm，促使子宮及纖維恢復(fù)正常收縮功能，從而達(dá)到止血效果[3-4]。子宮下段連續(xù)折疊縫合操作簡單，難度低，手術(shù)用時(shí)較短，具有較高安全性。相關(guān)研究指出，子宮下段連續(xù)折疊縫合可有效預(yù)防產(chǎn)后出血，提高止血成功率，臨床應(yīng)用價(jià)值高[5]。本研究結(jié)果顯示，試驗(yàn)組產(chǎn)后2 h出血量、產(chǎn)后24 h出血量少于對(duì)照組（P＜0.05），表明子宮下段連續(xù)折疊縫合防治瘢痕子宮孕婦剖宮產(chǎn)分娩產(chǎn)后出血，可明顯減少產(chǎn)后出血量。子宮下段連續(xù)折疊縫合時(shí)需注意，若膀胱與子宮下段粘連或覆蓋位置加高，縫合前需適當(dāng)下推膀胱，暴露肌層后再行縫合；每針縫合完畢需輕柔牽拉縫線，確保子宮下段折疊效果，注意縫線勿過緊，影響血液供應(yīng)。臨床計(jì)算產(chǎn)后出血量時(shí)多采用容積法、稱重法，具有簡單、方便、快捷的優(yōu)勢，但存在判斷延時(shí)情況，且存在一定誤差，通過血紅蛋白評(píng)估出血量可提高準(zhǔn)確性。產(chǎn)后出血發(fā)生時(shí)，血紅蛋白水平下降可反映產(chǎn)后出血嚴(yán)重程度，是評(píng)估輸血的重要指征[6-8]。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后3 d試驗(yàn)組血紅蛋白水平高于對(duì)照組（P＜0.05），進(jìn)一步證實(shí)子宮下段連續(xù)折疊縫合可減少產(chǎn)后出血量。另外，統(tǒng)計(jì)2組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，發(fā)現(xiàn)試驗(yàn)組術(shù)后子宮下段收縮、腹腔粘連發(fā)生率低于對(duì)照組（P＜0.05），提示子宮下段連續(xù)折疊縫合可減少術(shù)后并發(fā)癥，其原因可能與減少產(chǎn)后出血量減少有關(guān)。

綜上所述，子宮下段連續(xù)折疊縫合防治瘢痕子宮孕婦剖宮產(chǎn)分娩產(chǎn)后出血，可有效減少產(chǎn)后出血量，減少術(shù)后并發(fā)癥，具有較高臨床應(yīng)用價(jià)值。