聞書雅，史哲新

（天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院 血液科，天津 300381）

0 引言

彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤是非霍奇金淋巴瘤之一，患者以進行性結(jié)巴組織腫大為典型癥狀。部分患者會出現(xiàn)腹部巨塊，伴下肢腫塊者較少，天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院血液科在中西醫(yī)結(jié)合治療惡性淋巴瘤方面具有豐富經(jīng)驗，有特色的中醫(yī)治療方法。因此，我們報告了一例中西醫(yī)結(jié)合治療腹部及下肢多發(fā)實性腫物的彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤的病例，患者經(jīng)中西醫(yī)結(jié)合治療后淋巴結(jié)大小及臨床癥狀均有一定改善。

1 病歷資料

梁某某，女，73歲，2017年患者發(fā)現(xiàn)右下腹腫塊，未予重視，后腫塊逐漸增大，伴右下肢水腫、脹痛，累及雙側(cè)腹股溝，2020年1月2日于天津市腫瘤醫(yī)院，查B超示：右側(cè)腹股溝及右側(cè)髂脈管區(qū)可見多發(fā)實性腫物，最大11×9.7×7.1 cm，CDFI血流信號豐富，可疑惡性。于2020年1月9日行右腹股溝腫物切檢術(shù)，病理示彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤，生發(fā)中心亞型，考慮由3級濾泡性淋巴瘤轉(zhuǎn)化；免疫組化：CD20+，CD3-，CD30少量散在+，Ki-67灶性60%+，其余30-40%+，CD10+，Bcl-6+，Mum-1弱+，Bcl-2 30%+，CD21（殘余FDC+），C-MYC（10%+）。2020年2月26日行PET-CT示：①右側(cè)髂總動脈周圍、雙髂脈區(qū)、腹股溝及右大腿肌間隙多發(fā)結(jié)節(jié)及腫物，PET顯示異常放射性濃聚，考慮為惡性，符合惡性淋巴瘤，伴右側(cè)大腿及會陰區(qū)皮下水腫；②相當(dāng)?shù)?1胸椎水平左側(cè)胸壁皮下結(jié)節(jié)，PET顯像可見放射性濃聚，考慮為惡性淋巴瘤侵犯?；颊呔苄新?lián)合化療，后為中西醫(yī)結(jié)合治療就診于我科，入院時：下腹部、會陰部、雙側(cè)腹股溝、右側(cè)大腿可及數(shù)個腫塊，質(zhì)硬，活動度差，最大約18×12 cm，部分融合成片，伴壓痛，納寐可，二便調(diào)，右下肢腫痛，右側(cè)肢體不自主震顫（患者既往帕金森綜合征病史）。舌淡暗，苔白，脈沉弦。于2020-3-30行利妥昔單抗600 mg、口服伊布替尼3粒Qd序貫治療，同時予口服中藥湯劑及瘰疬消濕敷治療（下腹部及腹股溝處）及對癥支持治療。第一次治療后：患者小腹部墜脹感，上述部位可觸及數(shù)個腫塊，質(zhì)地、活動度、大小及表現(xiàn)如上，納寐可，二便調(diào)，右下肢癥狀同前，右側(cè)肢體不自在震顫。舌淡暗，苔白，脈沉弦。于2020-4-27行利妥昔單抗600 mg、口服伊布替尼3粒Qd序貫治療，在上次住院的治療基礎(chǔ)上加耳穴壓籽治療、藥物熏蒸治療（活血化瘀湯劑足?。?。經(jīng)本次治療后：患者上述部位可及數(shù)個腫塊，質(zhì)硬、活動度如上，最大約15.5×11 cm，部分融合成片，伴壓痛，右下肢情況如前。舌淡暗，苔白，脈沉。2020-6-2患者查腹股溝淋巴結(jié)彩超提示腫塊較前增大（見圖1及圖2），遂調(diào)整治療方案。于6月4日行R-COP（美羅華600 mg d0，環(huán)磷酰胺 1 gd1，長春地辛 4 mg d1，地塞米松 10 mg d1-5）治療、伊布替尼3粒Qd序貫治療，同時予口服中藥湯劑、耳穴壓籽治療、瘰疬消濕敷治療（下腹部及右下肢）及對癥支持治療。第三次治療后：患者小腹部墜脹感較前減輕，上述部位腫物較前明顯減小，最大約11×2.5cm，質(zhì)地、活動度同上，部分融合成片，伴壓痛，右大腿腫痛較前改善，查腹股溝淋巴結(jié)彩超較前減?。ㄒ妶D3），右側(cè)肢體不自主震顫。舌淡暗，苔黃膩，脈結(jié)。

圖1 2020.4.28彩超結(jié)果

圖2 2020.6.2彩超結(jié)果

圖3 2020.7.2彩超結(jié)果

2 討論

非霍奇金淋巴瘤基本化療方案為R-CHOP方案[1]，患者拒絕使用該方案，遂予美羅華+伊布替尼治療。彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤表達CD20抗原，美羅華為CD20單抗，故二者結(jié)合可啟動介導(dǎo)B細(xì)胞溶解的免疫反應(yīng)，靶向治療淋巴瘤。伊布替尼為小分子BTK（Brutonge酪氨酸激酶）抑制劑。BTK通過B細(xì)胞表面受體信號激活B細(xì)胞遷徙、趨化和黏附所必需的通路。伊布替尼可以與BTK活性位點結(jié)合形成共價鍵，從而不可逆性抑制BTK的酶活性[2]?；颊邞?yīng)用2次美羅華加序貫口服伊布替尼后治療效果不佳，遂加用COP（CTX 1 gd1，VDS 4 mg d1，Dex10 mg d1-5）治療，環(huán)磷酰胺屬細(xì)胞周期非特異性藥物，可抑制DNA的合成，也可干擾RNA的功能[3]，長春地辛為細(xì)胞周期特異性抗腫瘤藥物，抑制細(xì)胞內(nèi)微管蛋白的合成，使細(xì)胞分裂停于有絲分裂中期，從而抑制細(xì)胞增殖，地塞米松有免疫抑制作用，三藥綜合應(yīng)用抑制惡性細(xì)胞增殖。惡性淋巴瘤屬中醫(yī)學(xué)“惡核病”，疾病的發(fā)生與正虛、氣滯、寒凝、血瘀及痰濕等密切相關(guān)，本病總體為虛實夾雜，早期宜以活血理氣、化痰散結(jié)為主，進展期以補氣養(yǎng)血、滋補肝腎為主[4]?；颊呷沃兴帨珓┲委熅苑稣钚盀橹饕畏ǎ阖惸?、貓爪草、山慈菇、蒲公英、敗醬草、連翹、金銀花、龍骨、牡蠣等清熱解毒、軟堅散結(jié)；以陳皮、半夏、茯苓、澤瀉、厚樸、雞內(nèi)金等調(diào)理中焦，利水消腫；柴胡、黃芩等和解表里，杏仁、厚樸寬胸理氣，黃芪、黨參、石斛、百合，當(dāng)歸、白芍等益氣養(yǎng)血滋陰，瘀象明顯時加丹參活血化瘀，煩躁時加首烏藤安神[5]。此外，該患者還應(yīng)用了我科特制軟堅散結(jié)的外用藥瘰疬消（組成：丁香、肉桂、阿魏、豬牙皂、樟腦、天南星等），同時還有耳穴壓籽綜合調(diào)理。經(jīng)三次中西醫(yī)結(jié)合治療后，患者腹股溝淋巴結(jié)由最大時的最大者11.8×5.0 cm到第三次治療后最大者減到9.3×3.7 cm，下腹部墜脹感較前減輕，且患者的血象變化不明顯，化療耐受較好。因此，我科采用中西醫(yī)結(jié)合治療腹部多發(fā)彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤對患者淋巴結(jié)的減小及癥狀的改善均有較為可觀的效果。